Anak itp
- 1. LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PURPURA TROMBOSITOPENIK IDIOPATI ( ITP ) Disusun Oleh : Disusun oleh : 1. Dian Permata Sari P17420211061 2. Tyas Aminurokhmah P17420211098 3. Uppik Adhia Wirawanti P17420211099 Kelas II B KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO 2012/2013
- 2. KONSEP DASAR IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA ( ITP ) A. PENGERTIAN 1. Idiopathic Trombocytopenia Purpura ( ITP ) ialah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekemosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui ( ITP pada anak sering terjadi pada umur 2 – 8 tahun ), lebih sering terjadi pada wanita. (Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, 2000) 2. ITP adalah sindrom yang didalamnya ter ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan (Suraatmaja, 2000). 3. ITP adalah salah satu gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi, (Perawatan Pediatri Edisi 2, 2002). B. ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui, tatapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah : 1. Hipersplenisme 2. Infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, rubella, dsb ). 3. Intoksikasi makanan atau obat ( asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina, sedormid ) 4. Bahan kimia. 5. Pengaruh fisis ( radiasi, panas ). 6. Kekurangan faktor pematangan ( misalnya malnutrisi ). 7. DIC ( misalnya pada DSS, leukimia, respiratory distress syndrome pada neonatus ). 8. Mekanisme imun yang menghancurkan trombosit. 9. Kelemahan pada endotel pembuluh darah.
- 3. C. PATOFISIOLOGI Sebagai kelaimam yang bersifat autoimun, ITP sangat sering terjadi sebagai gangguan terisolasi, tetapi kadang – kadang sebagai manifestasi pertama SLE. Meskipun bentuk akut diketahui pada anak – anak, sebagian besar penderita adalah wanita dewasa berumur antara 20 dan 40 tahun. IgG antitrombosit reaktif dengan glikoprotein permukaan sel telah diidentifikasi dalam serum kebanyakan kasus ITP. Dengan teknik – teknik khusus, immunoglobulin juga dapat ditunjukan terikat pada permukaan trombosit. Limpa memainkan peran penting dalam patogenesis kelainan ini. Limpa merupakan tempat utama produksi antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit yang dilapisi IgG. Pada lebih dari dua pertiga penderita, splenektomi akan dikuti kembalinya hitung trombosit menjadi normal dan remisi lengkap penyakitnya. Limpa biasanya nampak normal sekali, atau mungkin disertai sedikit pembesaran saja. Splenomegali demikian yang mungkin terjadi sebagai akibat bendungan sinusoid dan pembesaran folikel –folikel limfoid, yang memeliki sentra germina mencolok. Secara histologi sumsum tampak normal, tetapi biasanya dapat menunjukan peningkatan jumlah megakariosit, kebanyakan megakariosit hanya berinti satu dan diduga masih muda. Gambaran sumsum serupa dicatat dalam berbagai bentuk trombositopeni sebagai akibat perusakan trombosit yang dipercepat. Kepentingan pemeriksaan susmsum ialah untuk menyimgkirkan trombositopeni sebagai akibat kegagalan sumsum. Entu saja temuan penting pada umumnya terbatas pada perdarahan sekunder. Perdarahan dapat tampak menyebar ke seluruh tubuh, khususnya dalan lapisan – lapisan serosa dan mukus.
- 4. D. PATHWAY E. MANIFESTASI KLINIS
- 5. 1. Masa prodroal – keletihan, demam, dan nyeri abdomen. 2. Secara spontan timbul petekia dan ekimosis pada kulit. 3. Mudah memar. 4. Epistaksis ( gejala awal pada sepertiga anak ). 5. Perdarahan traktus genitrourinarius ( menoragia, hematuria ) jarang. 6. Traktus digestivus ( hematemesis, melena ). 7. Perdarahan rongga mulut ( jarang ). 8. Pada mata ( konjungtiva, retina ). 9. Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah ( bula hemoragik ). 10. Perdarahan pada SSP ( perdarahan subdural dan lain – lain ). Jarang terjadi. 11. Demam ringan 1 – 6 minggu sebelum tinbul gejala bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. 12. Renjatan ( shock ) dapat terjadi bila kehilangan banyak darah. F. KLASIFIKASI 1. Akut a. b. Paling sering, 90% sembuh sendiri dalam satu tahun. c. Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosa. d. 2. Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak. Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya. Kronik a. 10 %, kasusnya dapat dianggap kronis apabila trombositopenia berlangsung lebih dari 100 hari. b. Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosa. c. Awitan tersembunyi dan berbahaya. d. Jumlah trombosit tetap dibawah normal selama penyakit. e. Bentuk ini terutema terjadi pada orang dewasa. f. Keadaannya berlangsung dengan keadaan remisi dan relaps berganti – ganti.
- 6. g. Selama relaps, terjadi memar – memar yang dapat besar sekali, dan dapat terjadi perdarahan melalui hidumg, milut, uterus, atau saluran kemih. h. i. 3. Limpa teraba pada kurang dari sepertiga kasus. Relaps dapat berakhir kira – kira dalam 1 tahun. Kambuhan a. Mula – mula terjadi trombositopenia. b. Relaps berulang. c. Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Laboratorium dan Diagnostik : 1. Jumlah trombosit – menurun sampai kurang dari 40.000 mm3. 2. Hitung darah lengkap ( CBC ) – anemia karena ketidakmampuan sel darah merah ( SDM ) menggunakan zat besi. 3. Aspirasi susmsum tulang – peningkatan megakariosit. 4. Jumlah leukosit – leukosits ringan sampai sedang : eosinofilia ringan. 5. Uji antibodi trombosit – dilakukan bila diagnosis diragukan. a. Biopsi jaringan pada kulit dan gusi – diagnostik. b. Uji antibodi antinuklir – untuk menyingkirkan kemungkinan lupus eritematosus sistemik ( SLE ). c. Pemeriksaan dengan slit lamp – untuk melihat adanya uveitis. d. Biopsi ginjal – untuk mendiagnosis keterlibatan ginjal. e. Foto toraks dan uji fungsi paru – diagnostik untuk manifestasi paru ( efusi, fibrosis interstitial paru ). H. KOMPLIKASI 1. Reaksi transfusi. 2. Relaps. 3. Perdarahan susunan saraf pusat ( kurang dari 1 % kasus yang terkena ).
- 7. I. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan Medis Tujuan pengobatan pada gangguan ini adalah mengurangi produksi antibodi dan destruksi trombosit, seerta meningkatkan dan mempertahankan jumlah trombosit. a. Gamma Globulin Infus gamma globulin intravena ( sandoglobin; Gamium N ) diikuti dengan kenaikan hitung teombosit yang bertahan. Dosis besar gamma globulin gamma intravena ( 400 mg/ kg selama 5 hari ) menginduksi remisi pada banyak kasus ITP akut dan kadang – kadang pada ITP kronis. Percobaan terkendali acak menunjukan efektifitas globulin G imun ( IGIV ), 19/kg/ 24 jam selama 1 atau 2 hari berturut – turut dalam mengurangi frekuensi trombositopenia berat ( hitung trombosit kurang lebih 20 x 10 b. Terapi kortikosteroid Meskipun kortikosteroid tidak menunjukan jumlah kasus kronis, kortikosteroid bermanfaat karena menngurangi keparahan dan menyingkirkan lama sakit pada fase awal. Pada kasus yang lebih berat, tatapi dengan kortikosteroid, seperti prednison dengan dosis 1 – 2 mg/kg/24 jam dalam dosis terbagi atau ekuivalensinya terindikasi. Beberapa ahli menganjurkan pemeriksaan sumsum tulang untuk menyingkirkan leukimia sebelum memulai prednison. Keperluan akan terapi kortikosteroid diperdebatkan, meskipun hitung tromosit kembali ke tingkat hemostatis lebih cepat dengan terapi seperti itu. Terapi ini diteruskan sampai hitung trombosit normal atau selama 3 minggu, mana saja yang terjadi pertama. Pada titik ini terapi steroid sebaiknya dihentikan, meskipun hitung trombosit tetap rendah. Tetapi kortikosteroid berkepanjangan tidak terindikasi dan dapat menekan sumsum tulang, disamping menyebabkan perubahan cushingoid dan gagal tumbuh. Jika trombositopenia menetap selama 4 – 6 bulan, pemberian singkat kedua terapi kortikosteroid atau imunoglobulin intravena dapat diberikan.
- 8. c. Transfusi darah Transfusi darah atau suspensi trombosit sedikit saja gunanya, karena trombosit yang ditransfusikan akan capat sekali menghilang. d. Steriod Sangat berguna pada kasus akut jika perdarahannya berat. Pengobatan rumat mungkin diperlukan selama kira – kira 4 minggu untuk menaikkan kadar trombosit sampai mencapai 50 x 10 /L. Karena efeknya yang terbaik adalah pada minggu pertama, maka steroid harus diberikan pada saat itu ( bila memang diputuskan untuk diberikan ) atau tidak sama sekali. e. Splenektomi Berbahaya dan tidak perlu pada kasus akut. Kira – kira 60 – 70 % kasus kronis dapat sembuh dengan splenektomi, teapi harus diingat : 1) Hanya diprlukan bila kecenderungan perdarahan tidak dapat dikendalikan engan steroid. ( nilai aktual trombosit tidak penting ). 2) Selanjutnya dapat mengakibatkan infeksi. 3) Jika gangguan ini berlangsung lebih dari satu tahun atau anak itu berusia lebih dari 5 tahun.
- 9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PURPURA TROMBOSITOPENI IDIOPATI A. PENGKAJIAN 1. Hematologi a. Tanda – tanda vital 1) Nadi cepat 2) Pernapasan b.Tampilan umum 1)Tanda – tanda gagal jantung kongesif 2) Gelisah c.Kulit 1)Warna kulit pucat, ikterus 2)Petekie 3)Memar 4)Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau pungsi vena. d.Abdomen 1)Pembesaran hati 2)Pembesaran limpa 3)Tentukan lokasi daerah purpura 4)Tentukan tempat perdarahan B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berubungan dengan epistaksis. 2. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak. 3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubaan sirkulasi (ekimosis ). .
- 10. C. INTERVENSI DX I Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam aproses keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang. NOC : Pain Cntrol ( Kontrol nyeri ) Kriteria Hasil : 1. Mengenali faktor penyebab nyeri 2. Mengenali serangan nyeri 3. Menggunakan metode pencegahan 4. Menggunakan metode nonanalgetik 5. Mengebali gejala nyeri 6. Melaporkan nyeri sudah terkontrol Skala Indikator 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Pain Management ( Manajemen nyeri ) Intervensi : 1. Kaji tentang nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus ) 2. Observasi penyebab ketudaknyamanan dari nonverbal 3. Gunakan strategi komunukasi terapeutik 4. Berikan informasi tentang nyeri, penyebab, berapa lama dan antisipasi ketergantunagan 5. Ajarkan teknik nonfarmakologok untuk mengurangi nyeri 6. Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri
- 11. DX II Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan nutrisi pasien seimbang NOC : Nutitional Status : food and fluid intake ( Status nutrisi : masukan makanan dan cairan ). Kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) Skala indikator : 1: Tidak pernah menunjukan 2: Jarang menunjukan 3: Kadang menunjukan 4: sering menunjukan 5: selalu menunjukan NIC : Nutrition Monitoring ( Monitor nutisi ) Intervensi : 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan 3. Monitor turgor kulit 4. Monitor makanan kesukaan 5. Monitor kalori dan intake nutrisi
- 12. DX III Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik dan iritasi kulit minimal. NOC : Tissue Integritas : Skin and mucus membrane Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan. 2. Tidak ada luka / lesi pada kuit 3. Perfusi jarinngan baik 4. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera beerulang 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Indikator skala 1 : Kompromi luar biasa 2 : Kompromi sekali 3 : Kompromi baik 4 : Kompromi sedang 5 : Tidak ada kompromi NIC : Pressure Management Intervensi : 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar 2. Hindari kerutan pada tempat tidur 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien tiap 2 jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion / minyak baby oil pada daerah yang tertekan 7. Monitor status nutrisi pasien 8. mandikan pasien dengan sebun dan air hangat
- 13. D.EVALUASI DX I. Nyeri berhubungan dengan epistaksis Kriteria Hasil : 1.Mengenali faktor penyebab nyeri 2.Mengenali serangan nyeri 3.Menggunakan metode pencegahan 4.Menggunakan metode nonanalgetik 5.Mengebali gejala nyeri 6.Melaporkan nyeri sudah terkontrol DX II. Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) DX III. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi (ekimosis) Kriteria Hasil : 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan. 2.Tidak ada luka / lesi pada kuit 3.Perfusi jarinngan baik 4.Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera beerulang 5.Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
- 14. DAFTAR PUSTAKA Betz L. Cecily, dkk. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC. Hidayat, Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. Jakarta: Salemba Medika. Johnson, Marion, dkk. 2000. Nursing Outcomes classification ( NOC ). Missouri: Mosby. Ngastiyah. 2003. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta: EGC Santosa, Budi. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika
- 15. ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. Y DENGAN DIAGNOSA IDIOPATIK TROMBOSITOPENIA PURPURA DI RUANG KANTIL NO. 2 RSUD BANYUMAS A. PENGKAJIAN Ruang : Kantil Tanggal pengkajian : 20 Februari 2013 Pengkaji : Kelompok Waktu : Pukul 08.00 WIB I. Identitas 1. Identitas pasien Nama : Anak M Umur : 9 tahun Jenis kelamin : Laki – Laki Agama : Islam Status kawin : Belum kawin Pendidikan : SD Pekerjaan :- Suku bangsa : Jawa Alamat : Karangdadap, RT 03 RW 05 Kalibagor, Banyumas
- 16. Tgl. MRS : 19 Februari 2013 Dx. Medis : ITP 2. Penanggung Jawab Nama : Ny. U Umur : 35 Tahun Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Karangdadap, RT 03 RW 05 Kalibagor, Banyumas Hubungan dengan klien II. : Ibu Pasien Riwayat Kesehatan 1.) Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada perut. 2.) Keluhan tambahan Pasien mengatakan kulitnya kemerah-merahan, merasa letih, dan demam. 3.) Riwayat penyakit sekarang
- 17. Pasien datang ke RSUD Banyumas pada tanggal 19 Februari 2013 pukul 13.00 di rawat di Bangsal Kantil no.2 dengan keluhan nyeri pada perut. Pasien juga kulitnya kemerah-merahan dan merasa letih dan demam. Diagnosa medis idiopatik trombositopenia purpura. 4.) Riwayat kesehatan dahulu Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini. Pasien tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan. 5.) Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini. III. Pola Fungsional Gordon a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan DS : pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting DO : pasien datang ke RS Margono dibawa keluarganya b. Pola istirahat dan tidur DS : pasien mengatakan tidurnya tidak terlalu nyenyak DO : pasien tidur selama 5-6 jam sehari c. Pola nutrisi DS : pasien mengatakan sebelum sakit makannya banyak dan dihabiskan dan setelah sakit tidak nafsu makan
- 18. DO : pasien hanya menghabiskan 2-3 sdm dan 3 gelas dalam sehari dan terlihat letih, BB turun, conjungtiva anemis, Hb 9 gr/dl d. Pola eliminasi DS : pasien mengatakan setelah sakit BAB hanya 1x dalam 3 hari, BAK 34 kali sehari DO : tidak terpasang DC, konsistensi urin kunig muda, jumlah 500-1000cc / hari e. Pola aktifitas dan latian DS : pasien mengatakan letih, malas untuk beraktifitas DO : aktifitas pasien dibantu keluarga No. Kemampuan 0 1. Makan/minum v 2. Toileting v 3. Mandi v 4. ROM v 5. Berpindah v 6. Berpakaian v 7. Mobilisasi di tempat tidur v Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total 1 2 3 4
- 19. f. Konsep diri DS: Pasien dan kelurga mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa menjalankan aktivitas seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit. DO : pasien cukup kooperatif dalam setiap tindakan medis g. Pola persepsi dan kognitif DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada panca indranya, pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya DO : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, tidak terpasang alat bantu panca inderanya. h. Pola Peran dan hubungan DS : Pasien mengatakan bahwa ia sangat dekat dengan ibunya DO : Di rumah sakit pasien ditunggui oleh ibu dan ayahnya i. Pola Reproduksi dan Seksual DS : Keluarga/pasien mengatakan kalau pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara DO : Pasien berjenis kelamin laki- laki. j. Pola Pertahanan diri/koping DS : Pasien mengatakan apapun yang ia alami pada ibunya DO: Pasien dan keluarganya sangat kooperatif selama di rumah sakit, komunikasi pasien dan keluarga baik. k. Keyakinan dan Nilai DS : Keluarga pasien mengatakan seluruh anggota keluarga dalam keluarganya beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa semuanya sudah pasrahkan pada Allah, yang penting sering berdoa dan berusaha untuk sembuh. DO : Keluarga pasien terlihat sering berdoa untuk kesembuhan anaknya IV. Pemeriksaan fisik
- 20. 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg N : 72 x/menit R : 28 x/menit S : 37,5oC 2. Pemeriksaan head to toe a. Kepala Mesochepal, warna rambut hitam, bersih, tidak teraba massa yang abnormal b. Mata Simetris, conjungtiva anemis c. Hidung Bentuk hidung simetris, tidak ada secret di hidung, tidak ada nyeri tekan d. Telinga Posisi telinga simetris, tidak ada serumen dalam telinga e. Mulut dan gigi Gigi bersih, tidak ada caries, lidah bersih, bibir pucat
- 21. f. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri menelan, g. Dada Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, R : 28x/menit h. Abdomen Simetris, gerakan abdomen mengikuti gerak napas, ada luka, ada nyeri tekan, bising usus tidak normal i. Genital Pasien berjenis keamin laki-laki, tidak terpasang kateter j. Kulit Turgor kulit buruk, tambah kusut, hilang elastisitas k. Ekstermitas Atas : tidak ada edema Bawah : tidak ada edema 3. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hari, Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
- 22. Rabu, Paket 20/02/2013 darah lengkap 9 g/dl 11,7-15,5 10,1 103 /ul 3,6-11 Leukosit 39 % 35-47 Hematokrit 3,3 106/ul 3,8-5,2 Eritrosit 100 103/ul 150-440 Trombosit 87 fl 80-100 MCV 30 pg 26-34 MCH 34 g/dl 32-36 Hemoglobin MCHC - DIFFCOUNT 0 - 1-3 Eusinofil 0 - 0-1 Basofil 80 - 50-70 Netrofil 13 - 25-40 Limfosit 7 2-8 mm/jam Monosit LED 115 1 jam 30 mm/jam <15 mm/dl <15 mm/dl 2 jam 140,8 mm/dl 135.0-142 Natrium 4,4 mm/dl 3,5-5,0 Kalium 105,7 mm/dl 95,0-110 Klorida 118,0 mm/dl 150-200 ELEKTROLIT Cholesterol 80 70-140 Trigliserida 8 <6,8 Asam urat 4. Terapi • gamma globulin gamma intravena ( 400 mg/ kg selama 5 hari )
- 23. • prednison dosis 1 – 2 mg/kg/24 jam • Merkaptopurin : 2,5-5 mg/kgbb/hari peroral. • Azatioparin (imuran): 2-4 mg/kgbb/hari peroral. • Siklofosfamid (endoxan): 2 mg/kgbb/hari peroral. • Heparin: 1 mg/kgbb intravena, dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kgbb perinfus selama 4 jam sampai tercapai masa pembekuan lebih dari 30 menit ( 1 mg ekuivalen dengan 100 U) • Protamin sulfat : dosis sama banyak dengan jumlah mg heparin yang telah diberikan. Pemberiannya secara intravena. • Transfusi darah: umumnya 10-15 ml/kgbb/hari. • IVFD RL 20 tpm B. ANALISA DATA No Data Fokus Etiologi 1. DS : pasien mengeluh sakit Epistaksis perut DO : P : nyeri karena penyakit Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada daerah abdomen S : skala 5 T : nyeri kadang-kadang Problem Nyeri akut
- 24. TD : 100/70 mmHg RR : 28 x / menit N : 72 x / menit S : 37,5oC 2. DS : pasien mengeluh tidak Asupan nutrisi yang Ketidakseimbngan nafsu makan DO : kurang pasien nutrisi kurang dari hanya kebutuhan tubuh menghabiskan 2-3 sdm dan 3 gelas, BB turun, conjungtiva anemis, Hb 9 gr/dl 3. DS : pasien mengatakan (Internal) perubahan Kerusakan integritas kulitnya mengalami sirkulasi : ekimosis kulit perubahan DO : pasien terlihat kulitnya terdapat bercak merah, turgor kulit buruk, tambah kusut. C. INTERVENSI Diagnosa Kep Tujuan Dan Indikator Intervensi Kep Nama ( NOC ) ( NIC ) & Paraf Dx I Nyeri Setelah dilakukan tindakan Paint management Akut keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Lakukan berhubungan diharapkan pasien tidak pengkajian nyeri
- 25. dengan mengalami nyeri. secara epistaksis Indikator: komprehensif Pain Level (lokasi, Indikator 1. Melaporkan Awal 2 Akhir 4 adanya nyeri 2. Luas 4 yang nyeri frekuensi, presipitasi) 2. Kontrol terpengaruh 3. Ekspresi durasi, kualitas dan faktor bagian 2 tubuh karakteristik, lingkungan 2 pada wajah Skala: 4 yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, 1. Kuat pencahayaan 2. Berat dan kebisingan 3. Sedang 3. Ajarkan 4. Ringan 5. Tidak ada tentang teknik nonfarmakologi nafas : dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin 4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri dilakukan 5. Monitor vital sign tindakan Nutritional Dx II Setelah Ketidakseimb keperawatanselama 1 x 24 jam, management angan nutrisi diharapkan klien dapat terpenuhi (manajemen nutrisi): kurang dari kebutuhan nutrisinya. kebutuhan Indikator: 1. Kaji adanya alergi makanan
- 26. tubuh Nutritinal status berhubungan Indikator dengan 1. Intake asupan nutrisi 2. Kolaborasi dengan zat 2 Akhir ahli 4 Awal menentukan kurang 2. Intake untuk jumlah kalori dan gizi (nutrien) yang gizi zat 2 nutrisi 4 yang dibutuhkan pasien makanan dan cairan 3. Energi 2 4 Skala : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan Dx III 5. Tidak ada keluhan Setelah dilakukan Kerusakan keperawatan selama 1 x 24 jam, di management integritas harapkan integritas kulit klien 1. Anjurkan kulit utuh. untuk berhubungan Indikator: menggunakan dengan Tissue Integrity : Skin and pakaian (Internal) Mucous Membranes longgar perubahan sirkulasi ekimosis : Indikator 1. Temperatur Awal 2 tindakan Pressure Akhir 2. Jaga 4 kulit jaringan sesuai yang kebersihan agar tetap 3. Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali 2. Elastisitas 2 4 yang 3. Warna sesuai 2 4. Memandikan pasien diharapkan yang yang bersih dan kering di harapkan sesuai pasien sabun 4 hangat dengan dan air
- 27. diharapkan 4. Perfusi 2 jaringan Skala: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan D. IMPLEMENTASI 4
- 28. Tanggal Dx / jam Rabu,20 Implementasi Respon pasien Paraf Februari 2013 08. 00 I - Mengkaji keluhan - Pasien utama mengatakan sakit pada perut, letih, demam, bercak merah I I pada kulit - Mengobservasi KU - KU pasien - cukup, compos mentis Mengobservasi nyeri P : nyeri karena penyakit pasien Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada daerah abdomen 10.00 I,II,II S : skala 5 12.00 I T : nyeri kadang-kadang II - II - Memberikan terapi obat I - - Infus RL 20 tpm - Pasien Memonitor tetesan infus - Obat masuk menghabiskan 2-3 sdm porsi makanan dari RS - RR : 28 x / menit Memonitor TTV - - TD : 100/70 mmHg program I Memberikan diit sesuai - N : 72 x / menit - S : 37,5oC II - Infus RL 20 tpm II - Pasien nyaman - Memonitor tetesan infus II - Pasien Mengatur posisi semi mendengarkan perawat fowler - III Memotivasi pasien untuk makan makan - Pasien dapat istirahat - Pasien yang mengandung zat besi - mempunyai alergi makanan Memonitor istirahat pasien - tidak Mengkaji apakah riwayat - Turgor kulit buruk
- 29. E. EVALUASI Hari/ tanggal Rabu, 20 Februari Dx I Catatan Perkembangan S : pasien mengatakan masih merasa sakit pada perutnya O : pasien masih terlihat menahan sakit 2013 P : nyeri karena penyakit 14.00 Q : seperti ditusuk-tusuk R : pada daerah abdomen S : skala 3 T : nyeri kadang-kadang TD : 100/70 mmHg RR : 28 x / menit N : 72 x / menit S : 37,5oC A : masalah belum teratasi Paraf
- 30. P: Indikator Skala Skala awal 2 Tujuan 4 akhir 3 2 4 3 2 1. Melaporkan Skala 4 adanya nyeri 2. Luas bagian tubuh yang terpengaruh 3. Ekspresi nyeri pada wajah 3 Skala : 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan P : Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Memeberi program sesuai terapi S : Pasien mengatakan selama sakit masih merasa lemah dan tidak nafsu makan II O : pasien hanya menghabiskan 2-3 sdm porsi RS, BB turun, conjungtiva anemis, Hb 9 gr/dl A : masalah belum teratasi Indikator Skala Skala Skala awal tujuan akhir
- 31. 1. Intake zat gizi 2 4 3 2 4 3 2 4 3 (nutrien) 2. Intake zat makanan dan cairan 3. Energi P : Lanjutkan intervensi - kolaborasi dengan ahli gizi - Pemberian makan sedikit tapi sering S : Pasien mengatakan kulitnya masih kemerah-merahan O : Pasien terlihat lemah, turgor kulit buruk, tidak elastis A : masalah belum teratasi Indicator Skala Skala 1. Temperatur jaringan awal 2 tujuan 4 akhir 3 2 4 3 2 III Skala 4 3 sesuai yang di harapkan 2. Elastisitas sesuai yang diharapkan 3. Warna sesuai yang diharapkan Perfusi jaringan P : Lanjutkan intervensi - Observasi perubahan kulit - Monitor TTV - Memberi program sesuai terapi