Analisa kecelakaan kerja
- 1. METODE ANALISA KECELAKAAN KERJA dr. Halinda Sari Lubis, MKKK Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat - USU
- 2. Analisa akar penyebab (Root Cause Analysis = RCA)
- 3. Root Cause Analysis • Apakah analisa akar penyebab? - Menemukan penyebab nyata masalah dan hubungan dengan gejala-gejala yang ada • Capaian - Identifikasi kegagalan - Analisa kegagalan - Resolusi kegagalan
- 4. Tahapan analisa akar penyebab • Mengumpulkan – tahap I - Suatu fakta –melakukan investigasi, dan bukan mencari kesalahan • Pelaksanaan investigasi – tahap II - Evaluasi objektif terhadap data-data yang terkumpul untuk identifikasi faktor penyebab apapun yang dapat menjadi pencetus kegagalan • Resolusi kejadian- tahap III - Penilaian realistis kelangsungan tindakan perbaikan yang telah diungkapkan sebelumnya. - Harus dimonitor secara periodik untuk memeriksa pembuktian resolusi.
- 5. Kenapa membutuhkannya • Keuntungan RCA - Masalah nyata sebagai penyebab dapat ditemukan - Masalah berulang akan diminimalisir
- 6. Tipe RCA • RCA berdasarkan keselamatan • RCA berdasarkan produksi • RCA berdasarkan proses • RCA berdasarkan sistem
- 7. Tipe RCA • RCA berdasarkan keselamatan - Investigasi kecelakaan dan keselamatan dan kesehatan kerja. - Akar penyebab-penyebab :- tak teridentifikasi risiko, atau keselamatan mesin tak adekuat, rambu-rambu keselamatan yang tidak ada. • RCA berdasarkan produksi RCA - Quality control pada proses industri. - Akar penyebab-penyebab:- ketidak serasian, ketidaksesuaian tahapan dan alur produksi.
- 8. Tipe RCA • RCA berdasarkan proses - Perluasan produksi berdasarkan RCA. - Termasuk juga urusan perusahaan. - Akar penyebab-penyebab:- kegagalan kegiatan individual • RCA berdasarkan sistem - Penambahan dari tipe-tipe sebelumnya - Konsep-konsep baru termasuk :- perubahan manajemen, sistem pemikiran, dan manajemen risiko . - Akar penyebab-penyebab:- kultur organisasi dan strategi manajemen.
- 9. Metode analisa akar penyebab • Analisa perubahan • Analisa rintangan • MORT: Management Oversight and Risk Tree: manajemen kekeliruan dan pohon risiko • Human Performance Evaluation (HPE); evaluasi tindakan manusia
- 10. Sarana dalam Analisa akar penyebab
- 11. Fishbone Analysis • Definisi - Teknik identifikasi secara grafik dan organisasi banyak penyebab suatu masalah • Keuntungannya - Menolong menemukan masalah utama sebagai akar penyebab - Mendidik tim untuk menemukan memahami masalah .
- 12. Fishbone Analysis • Komponen : - Kepala ikan : masalah atau efek - Cabang horizontal : penyebab-penyebab - Bagian cabang : alasan - Non –service categories : machine, Manpower, Method etc. - Service categories : People, Process, Policies, Procedures etc. Problem Machine Method Material Man Power Measurement Management cause cause causecause reason reason
- 13. Project Delay Benchmarking Control Resources Separate Systems Inventory Update Every 12 hours No Clear deadlines No Clear Understanding Scope Definition Separate Systems for Sales & Supplier Real time inventory Wrong Estimates No backup for Critical Resources Communication No Communication plan Managed Systems Different Suppliers Case Study – Fishbone Analysis Time and Format of Systems different Lack of Standards Inadequate Resources Inventory
- 14. Kepner-Tregoe Method • Dikembangkan tahun 1958 • Berdasarkan kenyataan pendekatan terhadap aturan sistematis yang mungkin sebagai penyebab dan identifikasi penyebab yang sesungguhnya. • Terbagi atas lima tahap: - Menemukan masalah - Deskripsikan masalah - Menetapkan penyebab yang mungkin - Uji penyebab utama yang mungkin - Buktikan penyebab yang sesungguhnya • Kepner-Tregoe merupakan proses yang matang dengan kemampuan dimiliki. • Analisa masalah Kepner-Tregoe digunakan oleh NASA dalam hal masalah pelepasan Apollo XIII.
Editor's Notes
- #11: Add diagrams Diagrams