際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Anastomosi segura

Montse Juvany
Montse Juvany
1 of 32
Download to read offline
ANASTOMOSI SEGURA Dra. Montserrat Juvany Dr. Guzm叩n Franch 31 gener 2008
FACTORS PACIENT FACTORS CIRURGI
ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
A) Principis anastomosi Anastomosi manual: Principis anastomosi manual Anastomosi mecnica: Tipus grapadores Principis anastomosi mecnica Anastomosi manual vs mecnica Contraindicacions anastomosis
Anastomosi manual Principis anastomosi manual: 1. Bon aport vascular (comprovar fluxe pulstil, no hematoma proper). 2. Aproximaci坦 acurada seromuscular. 3. Alliberaci坦 suficient longitut intest鱈 (no tensi坦 l鱈nia sutura). 4. No apretar massa nusos. 5. No manipulaci坦 marges, mov rotatori agulla. 6. No agafar capa posterior intest鱈. 7. Elevaci坦/aproximaci坦 intest鱈 amb clamps (no tensi坦 lineal moment sutura). 4-5 mm
Anastomosi mecnica Tipus grapadores utilitzades: TA-55 i TA-90 GIA EEA Doble l鱈nia de grapes 2 l鱈nies dobles de 2 l鱈nies dobles de de 55 i 90 mm. grapes, tallades just al grapes circulars. mig. No talla punt mig. S鱈 talla punt mig. S鱈 talla punt mig. Poden utilitzar-se amb Creaci坦 anast TT de Di grapes de : 21.4mm i aprox 2 mm. 3.5mm (apr 1.5 mm). 4.8mm (apr 2 mm). Paret EVERTIDA. Paret INVERTIDA. Paret INVERTIDA. Muny坦 duodenal. Anast LL (gastrojej). Anast es坦fagojejunal. Muny坦 gstric. Anast TT funcional. Anast colorectal. Tancament c坦lon anastomosi LT col-rec.
Anastomosi mecnica Les grapes de 4.8 mm, aproximen teixits a 2 mm. Les grapes de 3.5 mm, aproximen teixits a 1.5 mm.
Anastomosi mecnica Principis anastomosi mecnica: 1. Bon aport vascular (notar fluxe sang dp de fer anastomosi). 2. Assegurar-se gruix adequat teixits i adequar-lo a la grapadora (>gruixut: necrosi; >prim: sagnat). En EEA, no m辿s gran que llum!. 3. Si detecci坦 parets primes i desgarrament serosa, inversi坦 amb punt (2on plnol). 4. Bon control hemostsia: punts o electrocoagulaci坦. 5. No tensi坦 l鱈nia sutura (>imp que en manual). 6. Comprovar llum permeable amb dit 鱈ndex. 7. Comprovar 2 rodets complerts en EEA. 8. No agafar el mesenteri en la l鱈nia de grapes. 9. Evitar superposici坦 l鱈nies grapes (GIA+TA).
Anastomosi mecnica Anastomosi TT funcional de budell prim: GIA + TA
Anastomosi mecnica Anastomosi EEA Colorectal Esofagojejunal
Anastomosi manual vs mecnica Contraindicacions anastomosis MANUAL MECNICA M辿s econ嘆mica M辿s cara M辿s laboriosa (>temps IQ) M辿s rpida (indicada en IQ ucia) Nom辿s invertida Pot fer-se tant invertida com evertida Millors resultats q manual en: Esofagojejunal. Colorectal. Contraindicacions: Contraindicacions: Peritonitis Les mateixes que manual. Aport sanguini deficient Teixits engruixits (compressi坦 -> MEG pacient necrosi) Teixits aprimats (mala aprox -> sagnat) Insuficient espai introducci坦 grapadora sense traccionar teixits
Anastomosi manual vs mecnica - Jameson L. Chassin (1978)*. Complicacions postoperat嘆ries: comparaci坦 anastomosi manual i mecnica (tots nivells anastomosis i patologies). - Estudi retrospectiu de 661 casos. - Resultats: NO DIFERNCIES SIGNIFICATIVES (no dehis sutura en anastomosis de risc). - I. P. Bisset (2007)**. Anastomosi ileoc嘆lica. - ACC de 440 pc (29 centres diferents) DX: cncer c坦lon. Comprovaci坦 RX fuga anastomosi als 8-10 dies postoperatori. - Resultats: ANASTOMOSI MECNICA T MENYS RISC DE DEHISCNCIA SUTURA EN UNI ILEOCLICA. ( fuga RX 8.3% vs 2.8%; fuga cl鱈nica 4.5% vs 0.9%). - Meta- anlisi (% massa alts). Safegeixen 4 estudis m辿s: 3 en pacients ca. CR i 1 en pacients amb Crohn. - Resultats: DISMINUCI RISC DEHISCNCIA SUTURA AMB AN. MECNICA EN UNI ILEOCLICA. ( OR=0.39 amb p=0.06 en fuga cl鱈nica). - No difer竪ncies: mortalitat, absc辿s intrabdominal, infecci坦 ferida IQ, durada estada hospitalria. - Falten m辿s estudis (...) * Jameson L. Chasin. Annals of Surgery 1978; 188: 5. ** Bisset, I. P. British Journal of Surgery 2007; 94: 1447.
ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
B) Influ竪ncia nivell anastomosi Anastomosis de risc: Es嘆fag Recte baix 2 motius: Dificultats t竪cniques Mal suport vascular
B) Influ竪ncia nivell anastomosi - Pickleman (1999). Dehisc竪ncia anastomosi gastrointestinal. Una catstrofe evitable? - 3 estudis IQ colorectal: Andrea Vignali (1997). Factors relacionats amb dehisc竪ncia anastomosi mecnica en IQ rectal. P. Mathiessen (2004). Factors de risc de dehisc竪ncia anastomosi en ressecci坦 anterior de recte. C. Platell (2006). Incid竪ncia de dehisc竪ncia de sutura en IQ colorectal.
Influ竪ncia nivell anastomosi Pickleman (1999)* Casos-controls (1 ca: 2co). 2842 pc durant 12a. Dehisc竪ncia anastomosi gastrointestinal. Una catstrofe evitable? n Dehisc %Mortalitat Dia postop Sutura siDS vs DX (%DS) noDS Esofagogastrectomia 137 4.4 50 vs 4.6 9 Gastrectomia total 84 4.8 25 vs 12.5 7.2 Gastrectomia parcial 318 1.3 75 vs 5.4 6 Enterectomia 798 1.1 33 vs 1.4 7.1 Colectomia parcial 1271 1.7 4.8 vs 0.7 7.5 Colectomia subtotal 234 3.0 14.3 vs 1.8 8.8 * Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.
Influ竪ncia nivell anastomosi Factors analitzats Esofago Gast Gast Enterect Colect Colect gast total parcial parcial subtotal DM HTA X Tabac X Cortis X Mecnica Drenatges P竪rdua pes IMC Alb ???? Hb Durada IQ P竪rdua sang X * Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.
Influ竪ncia nivell anastomosi 3 estudis anastomosis colorectals: Andrea Vignali (1997)* Factors relacionats amb dehisc竪ncia anastomosi mecnica en IQ rectal. Revisi坦 casos: 1014 pacients amb anast mec colorectal/coloanal. IQ elec i ucia. Anlisi univariant de molts FR i multivariant daquells amb p<0.15. Taxa DS: 2.9%. Factors S rel Resultats: Nivell anastomosi marge anal (p<0.001) Factors NO rel s drenatge (de risc rel complex?) Sexe Durada IQ Edat DMID Hb<11 P竪rdua pes > 10% Distncia MA (cm) n DS cl鱈nica (%) Transfusi坦 sang 3-7 284 22 (7.8%) Radioterpia Cortis 8-11 209 2 (1.0%) Obesitat >11 521 5 (1.0%) Cardiopatia Estadi Duke * Andrea Vignali, MD. JACS 1997; 185: 105.
Influ竪ncia nivell anastomosi P. Mathiessen (2004)* Factors de risc de dehisc竪ncia anastomosi en ressecci坦 anterior de recte De 6833 pc amb RAR (1987-1995), randomitzaci坦 simple de 432 i anlisi result. IQ electiva. Taxa DS: 12%. Resultats: Factors NO rel: IMC, estadi Duke, estoma protecci坦 temporal, edat, durada IQ. Factors S鱈 rel (regressi坦 log i anlisi multivariant): Refer竪ncia 0R (95% IC) p Nivell anastomosi MA (cm) 10.5-15 (1.0) 1.0 0.006 6.5-10 3.3 (1.1-10.0) <6 5.8 (1.8-19.0) Radioterpia NO (1.0) 3.0 (1.4-6.3) 0.005 Efectes adversos intraop NO (1.0) 2.6 (1.3-4.9) 0.005 Sexe Femen鱈 (1.0) 2.5 (1.2-5.0) 0.009 El sexe mascul鱈 辿s FR de DS en IQ colorectal degut a que la pelvis masculina 辿s m辿s profunda i estreta (>dificultat t竪cnica). * P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.
Influ竪ncia nivell anastomosi Estoma protecci坦 temporal: no disminueix risc DS, s鱈 disminueix conseq端竪ncies dramtiques de la DS (p.e, nova reIQ): N DS (%) Necessitat nova reIQ (%) Estoma protecci坦1 72 11 (15%) 2 (18%) No estoma protecci坦 360 42 (12%) 32 (76%) 1. C.transvers (n=39), Ileon (n=33) * P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.
Influ竪ncia nivell anastomosi C. Platell (2006)* Incid竪ncia de dehisc竪ncia de sutura en IQ colorectal Anlisi reg log鱈stica, prospectiu de 1598 pc (1639 anastomosis). IQ colorectal. Ucia i electiva. Diagn嘆stic preop: Cncer CR (n=956, 45%). Adenoma/CIS (n=293, 14%). Tancament estoma (n=383, 18%). Malaltia diverticular (n=181, 9%). Crohn (n=104, 5%). Colitis Ulcerosa (n=36, 2%) Altres (n=142, 7%) Taxa DS: 2.4%. Nivell anastomosi NO analitzat com a possible FR. Nivell anastomosi n DS (%) Intraperitoneal (>10cm) 1283 19 (1.5%) P<0,000001 Extraperitoneal (<10cm) 316 21 (6.6%) 1639 40 (2.4%) * C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.
Influ竪ncia nivell anastomosi Factors analitzats: NO relacionats: edat, sexe, IQ urg竪ncia, ASA, Radioterpia. S relacionats (FACTORS DE RISC!!): ESTOMA PROTECCI. OR= 5.078 (2.527-10.23) Possible explicaci坦: Els cirurgians implicats en aquest estudi coneixien molt daprop els FR de DS (nivell anastomosi MA, estadi Hinchey, ASA, IQ ucia, radioterpia, obesitat, sexe mascul鱈, transfusi坦 sang). Per aquest motiu, quan una anastomosi era considerada dalt risc, per tal de prevenir les conseq端竪ncies adverses de DS, deixaven estoma protecci坦 / Hartmann (no inclosos aquests 炭ltims en estudi). MALALTIA DIVERTICULAR. OR= 2.304 (1.053-5.042) 1r estudi que relaciona de forma tant clara la DS amb MD. 3 possibles motius per augmentar risc: 1. Possible evid竪ncia inflamaci坦/absc辿s encara que IQ electiva. 2. Disminuci坦 capacitat rectal per fibrosi 2ria a inflamaci坦 cr嘆nica. 3. Hipertr嘆fia muscular c坦lon (pot persistir en zona anastomosada). * C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.
ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
2. Factors pacient 2 estudis: - Golub (1997). Anlisi multivariant de factors de risc que contribueixen a dehisc竪ncia anastomosi intestinal. - Amit Nair (2006). Predicci坦 de dehisc竪ncia anastomosi en cirurgia durg竪ncies de budell prim. Taula/resum factors risc relacionats amb pacient
Factors pacient Golub (1997)*intestinal.multivariant de factors de risc que contribueixen a dehisc竪ncia anastomosi Anlisi Retrospectiu, univariant (regr log鱈stica multiv). 764pc (813an). IQ ucia i elect. Taxa DS: 3.4%. Exclusi坦: gastroenter, coloanal. Factors S rel (univ) Factors NO relacionats Peritonitis (OR = 8.46) Nivell (intest鱈) i tipus anastomosi Necessitat transfusi坦 de >2 CH (OR = 7.25) (man/mec) Cortis (OR = 6.46) IMC EPOC (OR = 3.22) Cncer Oclusi坦 (OR = 2.79) QT i RT Alb<3 (OR = 2.73) Diabetes Bil>1.5 Drenatges Tipus IQ (N/B/C) Durada IQ> 2hs ASA P竪rdua pes > 10% P竪rdua sang Estoma protecci坦 Urg竪ncia Tabac Hct < 30% Edat HTA Perforaci坦 *Robert Golub, MD. JACS 1997; 184: 364.
Factors pacient Amit Nair (2006)* Predicci坦 de dehisc竪ncia anastomosi en cirurgia durg竪ncies de budell prim Estudi prospectiu Cas-Con de 70 pc i 74 an. IQ ucia, anast b.prim. Durada: 21 mesos.% DS: 35% (26/74 anast). Anlisi seg端ents factors: Preoperatoris: edat, durada s鱈mptomes, Alb, Na. Intraoperatoris: diagn嘆stic intraop, contaminaci坦 peritoneal, hipoTA (TA<80), infusi坦 flu誰ds, nivell anastomosi. Postoperatoris: suport vasopressor. Factors de risc relacionats: 1. HipoAlb preoperat嘆ria (OR 5.26). Bon marcador de proc辿s agut i no de malnutrici坦. 2. HipoNa preoperat嘆ria (OR 1.1). Indica deshidrataci坦 i/o 3r espai. 3. HipoTA intraoperat嘆ria (OR 10.02). Comprom鱈s de la reserva fisiol嘆gica del malalt 2ria a proc辿s intraabdominal i pecipitat per la inducci坦 anest竪sica. *Amit Nair, MS. Digestive Surgery 2006; 23:38.
TAULA FACTORS RISC Factors pacient Infecci坦 llit IQ +++ Cortis +++ IQ urg竪ncia (hipovol intraop) ++ Radioterpia ++ EPOC + Alb +/- Tabac +/- OH +/- HTA +/- DMID +/- Diverticulosi +/- Edat - Obesitat - P竪rdua pes - Cardiopatia - Estadi Duke (CCR) - An竪mia - TVP - P竪rdua sang -
ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
3. Conclusions (I) La dehisc竪ncia sutura augmenta clarament la mortalitat postoperat嘆ria del pacient. En les anastomosis intestinals 辿s essencial parar atenci坦 en els detalls t竪cnics: Bon coneixement de la t竪cnica a utilitzar. Comprovaci坦 viabilitat sutura. Les anastomosis esofagojejunals i colorectals baixes s坦n de risc per dificultats t竪cniques. Lanastomosi mecnica 辿s superior a la manual en aquestes anastomosis de risc. Falten estudis per a demostrar la superioritat de la mecnica en anastomosi ileoc嘆lica.
3. Conclusions (II) Lestoma de protecci坦 NO disminueix el risc de DS, per嘆 s鱈 les complicacions derivades daquesta (algun estudi, FR: possible relaci坦 complexitat IQ). L炭s de drenatge p竪lvic NO disminueix el risc de DS (algun estudi, FR: possible relaci坦 complexitat IQ). La pelvis masculina 辿s t竪cnicament m辿s dif鱈cil en lanast CR baixa. La nutrici坦 parenteral preoperat嘆ria del pacient desnutrit NO disminueix el risc de DS, per嘆 la hipoAlb en el pacient cr鱈tic 辿s FR. Dels FR relacionats amb el pacient: S s坦n FR: IQ urg竪ncia (hipovol竪mia intraop), cortis, infecci坦 llit IQ/ peritonitis. NO s坦n FR : edat, obesitat, p竪rdua pes, desnutrici坦, an竪mia.
Anastomosi segura

More Related Content

Anastomosi segura

  • 1. ANASTOMOSI SEGURA Dra. Montserrat Juvany Dr. Guzm叩n Franch 31 gener 2008
  • 3. ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
  • 4. ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
  • 5. A) Principis anastomosi Anastomosi manual: Principis anastomosi manual Anastomosi mecnica: Tipus grapadores Principis anastomosi mecnica Anastomosi manual vs mecnica Contraindicacions anastomosis
  • 6. Anastomosi manual Principis anastomosi manual: 1. Bon aport vascular (comprovar fluxe pulstil, no hematoma proper). 2. Aproximaci坦 acurada seromuscular. 3. Alliberaci坦 suficient longitut intest鱈 (no tensi坦 l鱈nia sutura). 4. No apretar massa nusos. 5. No manipulaci坦 marges, mov rotatori agulla. 6. No agafar capa posterior intest鱈. 7. Elevaci坦/aproximaci坦 intest鱈 amb clamps (no tensi坦 lineal moment sutura). 4-5 mm
  • 7. Anastomosi mecnica Tipus grapadores utilitzades: TA-55 i TA-90 GIA EEA Doble l鱈nia de grapes 2 l鱈nies dobles de 2 l鱈nies dobles de de 55 i 90 mm. grapes, tallades just al grapes circulars. mig. No talla punt mig. S鱈 talla punt mig. S鱈 talla punt mig. Poden utilitzar-se amb Creaci坦 anast TT de Di grapes de : 21.4mm i aprox 2 mm. 3.5mm (apr 1.5 mm). 4.8mm (apr 2 mm). Paret EVERTIDA. Paret INVERTIDA. Paret INVERTIDA. Muny坦 duodenal. Anast LL (gastrojej). Anast es坦fagojejunal. Muny坦 gstric. Anast TT funcional. Anast colorectal. Tancament c坦lon anastomosi LT col-rec.
  • 8. Anastomosi mecnica Les grapes de 4.8 mm, aproximen teixits a 2 mm. Les grapes de 3.5 mm, aproximen teixits a 1.5 mm.
  • 9. Anastomosi mecnica Principis anastomosi mecnica: 1. Bon aport vascular (notar fluxe sang dp de fer anastomosi). 2. Assegurar-se gruix adequat teixits i adequar-lo a la grapadora (>gruixut: necrosi; >prim: sagnat). En EEA, no m辿s gran que llum!. 3. Si detecci坦 parets primes i desgarrament serosa, inversi坦 amb punt (2on plnol). 4. Bon control hemostsia: punts o electrocoagulaci坦. 5. No tensi坦 l鱈nia sutura (>imp que en manual). 6. Comprovar llum permeable amb dit 鱈ndex. 7. Comprovar 2 rodets complerts en EEA. 8. No agafar el mesenteri en la l鱈nia de grapes. 9. Evitar superposici坦 l鱈nies grapes (GIA+TA).
  • 10. Anastomosi mecnica Anastomosi TT funcional de budell prim: GIA + TA
  • 11. Anastomosi mecnica Anastomosi EEA Colorectal Esofagojejunal
  • 12. Anastomosi manual vs mecnica Contraindicacions anastomosis MANUAL MECNICA M辿s econ嘆mica M辿s cara M辿s laboriosa (>temps IQ) M辿s rpida (indicada en IQ ucia) Nom辿s invertida Pot fer-se tant invertida com evertida Millors resultats q manual en: Esofagojejunal. Colorectal. Contraindicacions: Contraindicacions: Peritonitis Les mateixes que manual. Aport sanguini deficient Teixits engruixits (compressi坦 -> MEG pacient necrosi) Teixits aprimats (mala aprox -> sagnat) Insuficient espai introducci坦 grapadora sense traccionar teixits
  • 13. Anastomosi manual vs mecnica - Jameson L. Chassin (1978)*. Complicacions postoperat嘆ries: comparaci坦 anastomosi manual i mecnica (tots nivells anastomosis i patologies). - Estudi retrospectiu de 661 casos. - Resultats: NO DIFERNCIES SIGNIFICATIVES (no dehis sutura en anastomosis de risc). - I. P. Bisset (2007)**. Anastomosi ileoc嘆lica. - ACC de 440 pc (29 centres diferents) DX: cncer c坦lon. Comprovaci坦 RX fuga anastomosi als 8-10 dies postoperatori. - Resultats: ANASTOMOSI MECNICA T MENYS RISC DE DEHISCNCIA SUTURA EN UNI ILEOCLICA. ( fuga RX 8.3% vs 2.8%; fuga cl鱈nica 4.5% vs 0.9%). - Meta- anlisi (% massa alts). Safegeixen 4 estudis m辿s: 3 en pacients ca. CR i 1 en pacients amb Crohn. - Resultats: DISMINUCI RISC DEHISCNCIA SUTURA AMB AN. MECNICA EN UNI ILEOCLICA. ( OR=0.39 amb p=0.06 en fuga cl鱈nica). - No difer竪ncies: mortalitat, absc辿s intrabdominal, infecci坦 ferida IQ, durada estada hospitalria. - Falten m辿s estudis (...) * Jameson L. Chasin. Annals of Surgery 1978; 188: 5. ** Bisset, I. P. British Journal of Surgery 2007; 94: 1447.
  • 14. ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
  • 15. B) Influ竪ncia nivell anastomosi Anastomosis de risc: Es嘆fag Recte baix 2 motius: Dificultats t竪cniques Mal suport vascular
  • 16. B) Influ竪ncia nivell anastomosi - Pickleman (1999). Dehisc竪ncia anastomosi gastrointestinal. Una catstrofe evitable? - 3 estudis IQ colorectal: Andrea Vignali (1997). Factors relacionats amb dehisc竪ncia anastomosi mecnica en IQ rectal. P. Mathiessen (2004). Factors de risc de dehisc竪ncia anastomosi en ressecci坦 anterior de recte. C. Platell (2006). Incid竪ncia de dehisc竪ncia de sutura en IQ colorectal.
  • 17. Influ竪ncia nivell anastomosi Pickleman (1999)* Casos-controls (1 ca: 2co). 2842 pc durant 12a. Dehisc竪ncia anastomosi gastrointestinal. Una catstrofe evitable? n Dehisc %Mortalitat Dia postop Sutura siDS vs DX (%DS) noDS Esofagogastrectomia 137 4.4 50 vs 4.6 9 Gastrectomia total 84 4.8 25 vs 12.5 7.2 Gastrectomia parcial 318 1.3 75 vs 5.4 6 Enterectomia 798 1.1 33 vs 1.4 7.1 Colectomia parcial 1271 1.7 4.8 vs 0.7 7.5 Colectomia subtotal 234 3.0 14.3 vs 1.8 8.8 * Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.
  • 18. Influ竪ncia nivell anastomosi Factors analitzats Esofago Gast Gast Enterect Colect Colect gast total parcial parcial subtotal DM HTA X Tabac X Cortis X Mecnica Drenatges P竪rdua pes IMC Alb ???? Hb Durada IQ P竪rdua sang X * Jack Pickleman, MD. JACS 1999; 188: 473.
  • 19. Influ竪ncia nivell anastomosi 3 estudis anastomosis colorectals: Andrea Vignali (1997)* Factors relacionats amb dehisc竪ncia anastomosi mecnica en IQ rectal. Revisi坦 casos: 1014 pacients amb anast mec colorectal/coloanal. IQ elec i ucia. Anlisi univariant de molts FR i multivariant daquells amb p<0.15. Taxa DS: 2.9%. Factors S rel Resultats: Nivell anastomosi marge anal (p<0.001) Factors NO rel s drenatge (de risc rel complex?) Sexe Durada IQ Edat DMID Hb<11 P竪rdua pes > 10% Distncia MA (cm) n DS cl鱈nica (%) Transfusi坦 sang 3-7 284 22 (7.8%) Radioterpia Cortis 8-11 209 2 (1.0%) Obesitat >11 521 5 (1.0%) Cardiopatia Estadi Duke * Andrea Vignali, MD. JACS 1997; 185: 105.
  • 20. Influ竪ncia nivell anastomosi P. Mathiessen (2004)* Factors de risc de dehisc竪ncia anastomosi en ressecci坦 anterior de recte De 6833 pc amb RAR (1987-1995), randomitzaci坦 simple de 432 i anlisi result. IQ electiva. Taxa DS: 12%. Resultats: Factors NO rel: IMC, estadi Duke, estoma protecci坦 temporal, edat, durada IQ. Factors S鱈 rel (regressi坦 log i anlisi multivariant): Refer竪ncia 0R (95% IC) p Nivell anastomosi MA (cm) 10.5-15 (1.0) 1.0 0.006 6.5-10 3.3 (1.1-10.0) <6 5.8 (1.8-19.0) Radioterpia NO (1.0) 3.0 (1.4-6.3) 0.005 Efectes adversos intraop NO (1.0) 2.6 (1.3-4.9) 0.005 Sexe Femen鱈 (1.0) 2.5 (1.2-5.0) 0.009 El sexe mascul鱈 辿s FR de DS en IQ colorectal degut a que la pelvis masculina 辿s m辿s profunda i estreta (>dificultat t竪cnica). * P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.
  • 21. Influ竪ncia nivell anastomosi Estoma protecci坦 temporal: no disminueix risc DS, s鱈 disminueix conseq端竪ncies dramtiques de la DS (p.e, nova reIQ): N DS (%) Necessitat nova reIQ (%) Estoma protecci坦1 72 11 (15%) 2 (18%) No estoma protecci坦 360 42 (12%) 32 (76%) 1. C.transvers (n=39), Ileon (n=33) * P. Mathiessen. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2004; 6: 462.
  • 22. Influ竪ncia nivell anastomosi C. Platell (2006)* Incid竪ncia de dehisc竪ncia de sutura en IQ colorectal Anlisi reg log鱈stica, prospectiu de 1598 pc (1639 anastomosis). IQ colorectal. Ucia i electiva. Diagn嘆stic preop: Cncer CR (n=956, 45%). Adenoma/CIS (n=293, 14%). Tancament estoma (n=383, 18%). Malaltia diverticular (n=181, 9%). Crohn (n=104, 5%). Colitis Ulcerosa (n=36, 2%) Altres (n=142, 7%) Taxa DS: 2.4%. Nivell anastomosi NO analitzat com a possible FR. Nivell anastomosi n DS (%) Intraperitoneal (>10cm) 1283 19 (1.5%) P<0,000001 Extraperitoneal (<10cm) 316 21 (6.6%) 1639 40 (2.4%) * C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.
  • 23. Influ竪ncia nivell anastomosi Factors analitzats: NO relacionats: edat, sexe, IQ urg竪ncia, ASA, Radioterpia. S relacionats (FACTORS DE RISC!!): ESTOMA PROTECCI. OR= 5.078 (2.527-10.23) Possible explicaci坦: Els cirurgians implicats en aquest estudi coneixien molt daprop els FR de DS (nivell anastomosi MA, estadi Hinchey, ASA, IQ ucia, radioterpia, obesitat, sexe mascul鱈, transfusi坦 sang). Per aquest motiu, quan una anastomosi era considerada dalt risc, per tal de prevenir les conseq端竪ncies adverses de DS, deixaven estoma protecci坦 / Hartmann (no inclosos aquests 炭ltims en estudi). MALALTIA DIVERTICULAR. OR= 2.304 (1.053-5.042) 1r estudi que relaciona de forma tant clara la DS amb MD. 3 possibles motius per augmentar risc: 1. Possible evid竪ncia inflamaci坦/absc辿s encara que IQ electiva. 2. Disminuci坦 capacitat rectal per fibrosi 2ria a inflamaci坦 cr嘆nica. 3. Hipertr嘆fia muscular c坦lon (pot persistir en zona anastomosada). * C. Platell. Publishing Ltd. Colorectal Disease 2006; 9: 71.
  • 24. ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
  • 25. 2. Factors pacient 2 estudis: - Golub (1997). Anlisi multivariant de factors de risc que contribueixen a dehisc竪ncia anastomosi intestinal. - Amit Nair (2006). Predicci坦 de dehisc竪ncia anastomosi en cirurgia durg竪ncies de budell prim. Taula/resum factors risc relacionats amb pacient
  • 26. Factors pacient Golub (1997)*intestinal.multivariant de factors de risc que contribueixen a dehisc竪ncia anastomosi Anlisi Retrospectiu, univariant (regr log鱈stica multiv). 764pc (813an). IQ ucia i elect. Taxa DS: 3.4%. Exclusi坦: gastroenter, coloanal. Factors S rel (univ) Factors NO relacionats Peritonitis (OR = 8.46) Nivell (intest鱈) i tipus anastomosi Necessitat transfusi坦 de >2 CH (OR = 7.25) (man/mec) Cortis (OR = 6.46) IMC EPOC (OR = 3.22) Cncer Oclusi坦 (OR = 2.79) QT i RT Alb<3 (OR = 2.73) Diabetes Bil>1.5 Drenatges Tipus IQ (N/B/C) Durada IQ> 2hs ASA P竪rdua pes > 10% P竪rdua sang Estoma protecci坦 Urg竪ncia Tabac Hct < 30% Edat HTA Perforaci坦 *Robert Golub, MD. JACS 1997; 184: 364.
  • 27. Factors pacient Amit Nair (2006)* Predicci坦 de dehisc竪ncia anastomosi en cirurgia durg竪ncies de budell prim Estudi prospectiu Cas-Con de 70 pc i 74 an. IQ ucia, anast b.prim. Durada: 21 mesos.% DS: 35% (26/74 anast). Anlisi seg端ents factors: Preoperatoris: edat, durada s鱈mptomes, Alb, Na. Intraoperatoris: diagn嘆stic intraop, contaminaci坦 peritoneal, hipoTA (TA<80), infusi坦 flu誰ds, nivell anastomosi. Postoperatoris: suport vasopressor. Factors de risc relacionats: 1. HipoAlb preoperat嘆ria (OR 5.26). Bon marcador de proc辿s agut i no de malnutrici坦. 2. HipoNa preoperat嘆ria (OR 1.1). Indica deshidrataci坦 i/o 3r espai. 3. HipoTA intraoperat嘆ria (OR 10.02). Comprom鱈s de la reserva fisiol嘆gica del malalt 2ria a proc辿s intraabdominal i pecipitat per la inducci坦 anest竪sica. *Amit Nair, MS. Digestive Surgery 2006; 23:38.
  • 28. TAULA FACTORS RISC Factors pacient Infecci坦 llit IQ +++ Cortis +++ IQ urg竪ncia (hipovol intraop) ++ Radioterpia ++ EPOC + Alb +/- Tabac +/- OH +/- HTA +/- DMID +/- Diverticulosi +/- Edat - Obesitat - P竪rdua pes - Cardiopatia - Estadi Duke (CCR) - An竪mia - TVP - P竪rdua sang -
  • 29. ndex 1. Factors cirurgi - t竪cnica A) Principis t竪cnics anastomosi B) Influ竪ncia nivell anastomosi 2. Factors pacient 3. Conclusions
  • 30. 3. Conclusions (I) La dehisc竪ncia sutura augmenta clarament la mortalitat postoperat嘆ria del pacient. En les anastomosis intestinals 辿s essencial parar atenci坦 en els detalls t竪cnics: Bon coneixement de la t竪cnica a utilitzar. Comprovaci坦 viabilitat sutura. Les anastomosis esofagojejunals i colorectals baixes s坦n de risc per dificultats t竪cniques. Lanastomosi mecnica 辿s superior a la manual en aquestes anastomosis de risc. Falten estudis per a demostrar la superioritat de la mecnica en anastomosi ileoc嘆lica.
  • 31. 3. Conclusions (II) Lestoma de protecci坦 NO disminueix el risc de DS, per嘆 s鱈 les complicacions derivades daquesta (algun estudi, FR: possible relaci坦 complexitat IQ). L炭s de drenatge p竪lvic NO disminueix el risc de DS (algun estudi, FR: possible relaci坦 complexitat IQ). La pelvis masculina 辿s t竪cnicament m辿s dif鱈cil en lanast CR baixa. La nutrici坦 parenteral preoperat嘆ria del pacient desnutrit NO disminueix el risc de DS, per嘆 la hipoAlb en el pacient cr鱈tic 辿s FR. Dels FR relacionats amb el pacient: S s坦n FR: IQ urg竪ncia (hipovol竪mia intraop), cortis, infecci坦 llit IQ/ peritonitis. NO s坦n FR : edat, obesitat, p竪rdua pes, desnutrici坦, an竪mia.