Andon
Download as doc, pdf1 like1,707 views
Surat keterangan ini memberikan informasi tentang Agus Prastyio yang akan menikah di luar desa. Surat ini berisi keterangan identitas lengkap Agus dan calon istrinya, Wulan Rahmawati. Surat pernyataan dan lampiran-lampirannya memberikan informasi tambahan seperti status perkawinan, nama orang tua, dan persetujuan mempelai untuk menikah.
Andon
- 1. P E M E R I N T A H K A B U P A T E N S U B A N G KECAMATAN PAGADEN KANTOR DESA GUNUNGSARI Jalan Sukarandeg N0. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252 SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH Nomor: 474.2/......./Kesra Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: N a m a : AGUS PRASTYIO Bin/Binti*) : MUKIMAN Tempat tgl Lahir : SUBANG, 19-08-1992 Agama : Islam Status Perkawinan : Bujangan Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : KP. Gardulangkap RT001 RW01 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang. Orang tersebut benar penduduk Desa Gunungsari dan akan melaksanakan Pernikahan ke Luar Desa/Luar Kabupaten kepada: N a m a : WULAN RAHMAWATI Binti/Bin*) : SARWOTO Tempat tgl Lahir : SUBANG, Tahun Warga Negara : Indonesia Agama : Islam Status Perkawinan : Perawan Pekerjaan : - Alamat : Blok Karta Dara RT062 RW12 Kelurahan Cigadung Kecamatan Subang Kabupaten Subang Demikian kiranya Surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
- 2. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : RIA ARIYANTI Bin/Binti*) : YAYA SUTARYA Tempat tgl Lahir : SUBANG, 15 Januari 1993 Agama : Islam Status Perkawinan : Perawan Pekerjaan : Belum Bekrja Alamat : Kp. ............................... RT....... RW...... Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa. Sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini Status saya adalah : .................................................................... Gunungsari, 12 November 2014 KEPALA DESA MUSPAN SUPRIATNA
- 3. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan Sehat jasmani maupun Rohani serta tidak ada unsur paksaan dari Pihak manapun (orang lain), dan apabila Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut secara Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta tidak akan melaibatkan Pihak manapun. Gunungsari, 13 Mei 2015 Mengetahui: Kepala Desa Gunungsari MUSPAN SUPRIATNA Yang Membuat Pernyataan ____________________
- 5. Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 2004 -Pasal 3 - Model N-1 KANTOR : DESA GUNUNGSARI KECAMATAN : PAGADEN KABUPATEN : SUBANG SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor: 474.2/........./Kesra Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1.Nama Lengkap dan Alias : AGUS PRASETYIO 2.Jenis Kelamin : Laki-laki 3.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992 4.Warga Negara : Indonesia 5.Agama : Islam 6.Pekerjaan : Wiraswasta 7.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari 8.Bin/Binti : MUKIMAN 9.Status Perkawinan : BUJANGAN a.Jika Pria, Terangkan Jejaka, duda atau beristeri dan berapa Isterinya: b.Jika Wanita,terangkan Perawan atau Janda : 10.Nama Isteri terdahulu : ESIH (Al-marhumah) Demikian Surat Keterangan ini di buat mengingat Sumpah Jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Gunungsari, 12 November 2014 KEPALA DESA GUNUNGSARI Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 Ayat (2) huruf b- Model N-2 KANTOR : DESA GUNUNGSARI KECAMATAN : PAGADEN KABUPATEN : SUBANG SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor: 474.2/...../Kesra Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1.Nama Lengkap dan Alias : AGUS PRASETYIO 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992 3.Warga Negara : Indonesia 4.Jenis Kelamin : Laki-laki 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Wiraswasta 6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari Adalah benar anak Kandung dari pernikahan 1.Nama Lengkap dan Alias : MUKIMAN 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Wiraswasta 6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari Dengan seorang Wanita : 1.Nama Lengkap dan Alias : SUMIYATI 2.Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 14-06-1973 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari Kec. Pagaden Kabupaten Subang
- 6. Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 Ayat (2) huruf d- Model N-4 KANTOR : DESA GUNUNGSARI KECAMATAN : PAGADEN KABUPATEN : SUBANG SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor: 474.2/............./Kesra Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1.Nama Lengkap dan Alias: MUKIMAN 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, Tahun 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Wiraswasta 6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari II. 1.Nama Lengkap dan Alias: SUMIYATI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 14-06-1973 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6.Tempat tinggal : Kp. Gardulangkap RT001/01 Desa Gunungsari Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang: 1.Nama Lengkap dan Alias: : AGUS PRASETYIO 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 19-08-1992 3.Warga Negara : Indonesia 4.Jenis Kelamin : Laki-laki 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Wiraswasta Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf c- Model N-3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami : 1. Nama Lengkap dan Alias : AWIH WIHANA 2. Bin : ARNACIM 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 15-05-1990 4. Warga Negara : Indonesia 5. A g a m a : Islam 6. Pekerjaan : Wiraswasta 7. Tempat Tinggal : Kp. Sukarandeg RT006 RW03 Desa Gunungsari II. Calon Istri : 1. Nama Lengkap dan Alias : SISKA 2. Binti : RASKA 3. Tempat dan Tanggal Lahir : Subang, 29-02-1999 4. Warga Negara : Indonesia 5. A g a m a : Islam 6. Pekerjaan : Wiraswasta 7. Tempat Tinggal : Kp. Salagedang RT033/07 Desa Jati Kecamatan Cipunagara Kabupaten Subang Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas Dasar Suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari Siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
- 7. Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 Ayat (2) huruf e- Model N-5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1.Nama Lengkap dan Alias : H. WARTO (ALM) 2.Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Karyawan Swasta 6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari II. 1.Nama Lengkap dan Alias : HJ. RENTI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 01-07-1945 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari Adalah Benar Ayah dan Ibu Kandung dari seorang: 1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969 3.Warga Negara : Indonesia 4.Jenis Kelamin : Perempuan 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : - 6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari Memberikan Izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1.Nama Lengkap dan Alias : NAHMI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969 3.Warga Negara : Indonesia 4.Jenis Kelamin : Perempuan 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : - 6.Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari ba Demikian Surat Izin ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. I. Ayah ______________________ II. Ibu ______________________ Gunungsari, 23 Juli 2013 KEPALA DESA GUNUNGSARI MUSPAN SUPRIATNA SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan di bawah ini Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Lengkap dan Alias: SUJINO Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969 Pekerjaan : Amil Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari ba Menerangkan bahwa : . Nama Lengkap dan Alias: .Tempat dan Tgl Lahir : Cilacap, 11-05-1969 Agama : .Pekerjaan : Amil .Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg RT007/04 Desa Gunungsari Adalah Benar hak Walinya seorang Perempuan : Nama Lengkap dan Alias: NAHMI .Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 23-06-1969 Agama : Islam .Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga .Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/05 Desa Gunungsari Sebagai wali Mujbir/Aqrob/Abad/hakim Sebab hubungannya ........................................................ Perempuan yang akan Kawin dengan laki-laki : Nama Lengkap dan Alias: KANO HARYONO BIN ENCUM .Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 76 Tahun Agama : Isalm .Pekerjaan : Wirasawsta .Tempat tinggal : Kp.Susukan Girang RT009/5 Desa Gunungsari ba Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah dimanapun. Gunungsari, 21 April 2014 Ttd Wali ______________________ Ttd Tsb. Diatas, ______________________ Mengetahui Kepala Desa Gunungsari MUSPAN SUPRIATNA P3N Desa Gunungsari _________________
- 8. Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 Ayat (2) huruf b- Model N-2 KANTOR : DESA GUNUNGSARI KECAMATAN : PAGADEN KABUPATEN : SUBANG SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor: 474.2/./../Kesra/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1.Nama Lengkap dan Alias: IRMAN NIRWANDI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang, 24 Mei 1992 3.Warga Negara : Indonesia 4.Jenis Kelamin : Laki Laki 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : - 6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari. Adalah benar anak Kandung dari pernikahan seorang Pria: 1.Nama Lengkap dan Alias: OO MAHPUDIN (ALM) 2.Tempat dan Tgl Lahir : 3.Warga Negara : 4.Agama : 5.Pekerjaan : 6.Tempat tinggal : Dengan seorang Wanita : 1.Nama Lengkap dan Alias: BETI 2.Tempat dan Tgl Lahir : Subang,54 Tahun 3.Warga Negara : Indonesia 4.Agama : Islam 5.Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 6.Tempat tinggal : Kp.Sukarandeg Rt 06 Rw 03 Desa Gunungsari. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya. Subang, 39 Mei 2012 KEPALA DESA GUNUNGSARI MUSPAN SUPRIATNA Model N-6 KETERANGAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama Lengkap : TETI RATNASARI 2. Binti : RUKMAN 1. Jenis Kelamin : Perempuan 3. Tempat dan Tgl Lahir : SUBANG, 01-01-1992 4. Warga Negara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga 7. Tempat tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari Adalah Benar Istri dari Al-marhum: 1. Nama Lengkap : ASEP IWAN 2. Binti : ANANG 2. U m u r : 45 Tahun 3. Warga Negara : Indonesia 4. A g a m a : Islam 3. Tempat Tinggal : KP. Jatirawing RT013/06 Desa Gunungsari Yang telah meninggal Dunia Pada : Hari/Tanggal : Rabu/1 Desember 2010 Bertempat di : Rumah Dengan Penyebab Kematian : Sakit. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan dan Untuk dipergunakan Seperlunya. Subang, 2Juni 2014 KEPALA DESA MUSPAN SUPRIATNA Model N : 6