ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

anemiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

•Download as PPTX, PDF•
•
D
dyna59

case

1 of 46
Download to read offline
BAGIAN PENYAKIT DALAM CATATAN MEDIK PASIEN
LAPORAN JAGA Minggu malam, 09 Juni 2024
IDENTIFIKASI PASIEN No. Reg/RM : RI24020196 / 0001568033 Nama : Ny. MH Jenis kelamin : Perempuan Umur : 68 tahun Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Palembang Penjamin : BPJS Kelas I MRS IGD : 09 Mei 2024 (Pukul 16:01 WIB) MRS Bangsal : 11 Mei 2024 (pukul 19.20 WIB) Rupit 1.2 Kamar 2 Bed 2 Pelaku Rawat : Anak ke-2
KELUHAN UTAMA (Auto dan Alloanamnesis) Lemas memberat sejak 7 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN (Auto dan Alloanamnesis) BAB hitam sejak 1 tahun SMRS
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 1 tahun SMRS  Pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 1 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih ½ gelas belimbing. Keluhan muntah darah tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul dan terasa perih Nyeri ulu hati dirasakan ketika pasien telat makan. Keluhan mual ada. Pasien tidak mengeluh muntah. Keluhan demam tidak ada.  Keluhan lemas ada. Pusing sempoyongan ada. Telinga berdenging ada. Nafsu makan baik dan penurunan berat badan tidak ada. Keluhan sesak nafas tidak ada.  Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan ketika pasien berjalan. Kaku pada lutut ada sehingga pasien sulit solat. Bengkak tidak ada. Nyeri dan kaku pada sendi lain disangkal. Nyeri dan kaku pinggang bawah tidak ada. Keluhan nyeri berkurang ketika minum obat pereda nyeri. Pasien mengaku membeli sendiri obat pereda nyeri yang sebelumnya diresepkan dokter praktik umum.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Lanjutan ï‚— Pasien kemudian berobat ke IGD salah satu RS swasta di Palembang. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pasien dikatakan kurang darah. Pasien disarankan rawat inap dan dirawat selama 4 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 2 kantong. Keluhan membaik dan tidak berulang. Pasien masih rutin minum obat nyeri.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 2 bulan SMRS ï‚— Pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 2 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih 1 gelas belimbing. Keluhan muntah darah tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul dan terasa perih Nyeri ulu hati dirasakan ketika pasien telat makan. Keluhan membaik dengan makan. Keluhan mual ada. Pasien tidak mengeluh muntah. Keluhan demam tidak ada. ï‚— Perut kembung tidak ada. Kaki bengkak tidak ada. Badan kuning tidak ada. ï‚— Keluhan nyeri sendi masih tetap ada dan tidak membaik. ï‚— Pasien kemudian berobat ke IGD salah satu RS swasta di Palembang. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pasien dikatakan kurang darah dan mengalami perdarahan saluran cerna. Pasien disarankan rawat inap dan dirawat selama 7 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kantong. Keluhan membaik dan pasien tidak kontrol.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ± 7 Hari SMRS • Pasien mengeluh lemas memberat. Keluhan cepat lelah saat beraktivitas, seperti mandi. Keluarga mengaku aktivitas pasien mulai terbatas, dibantu orang lain ketika mandi Nafsu makan baik dan penurunan berat badan tidak ada. Keluhan sesak nafas tidak ada. Keluhan pusing sempoyongan tidak ada. • Keluhan BAB hitam menetap. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 2 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing. Keluhan nyeri ulu hati menetap. Keluhan muntah darah tidak ada. • Karena keluhan semakin memberat pasien kemudian berobat ke IGD RSMH.
 Riwayat darah tinggi tidak ada • Riwayat kencing manis tidak ada • Riwayat sakit TB paru tidak ada • Riwayat sakit jantung tidak ada • Riwayat kelainan darah tidak ada • Riwayat keganasan tidak ada. • Riwayat sakit autoimun tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
ï‚— Riwayat darah tinggi tidak ada ï‚— Riwayat kencing manis tidak ada ï‚— Riwayat sakit jantung tidak ada ï‚— Riwayat sakit ginjal tidak ada ï‚— Riwayat keganasan tidak ada. ï‚— Riwayat sakit autoimun tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat merokok disangkal • Riwayat minum alkohol disangkal • Riwayat mengkonsumsi obat pereda nyeri (+) sejak 2 tahun yang lalu • Pasien saat ini tidak bekerja dan saat ini tinggal bersama anak ke-2 dengan berpenghasilan Rp 6.000.000/bulan • Pasien menggunakan fasilitas BPJS kelas 1. Kesan sosial ekonomi cukup. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL (Keadaan Umum Tanggal 09 Juni 2024) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentis TD : 110/60 mmHg Nadi : 72 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup RR : 20 kali/menit NRS : 2 Temp : 36,7 ºC SpO2 : 99% dengan NK 3 lpm TB : 160 cm BB : 50 Kg IMT : 19.5 kg/m2 (underweight)
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-), sariawan (-), rambut rontok (-), malar rash (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
Thorax: barrel chest (-), venektasi (-), retraksi dinding dada (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-) P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LPS dextra, batas kiri ICS VI 3 jari lateral LMC sinistra A : HR 78 x/menit, BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I : Barrel chest, anguluis costae 90 derajat, sela iga tidak melebar, spider navi (-), statis/dinamis simetris kanan = kiri, RR: 20 kali/menit P : Benjolan tidak ada, emfisema subkutis (-), ekspansi thoraks bagus, stemfremitus kanan = kiri, P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pulmo (posterior) I : Benjolan tidak ada, statis/dinamis simetris kanan = kiri P : Benjolan tidak ada, emfisema subkutis (-), ekspansi thoraks bagus, stemfremitus kanan = kiri, P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen I : Datar, striae (-), venektasi (-) A : Bising usus normal, 6x per menit, bruit (-) P : Nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-) P : Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
Ekstremitas  Superior: Akral hangat, edema (-), palmar pucat (+/+), Pembesaran KGB aksilla (-), jari tabuh (-)  Inferior: Akral hangat, edema pretibial (-/-), plantar pucat (+/+), turgor menurun (-), jari tabuh (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
ï‚— Status Lokalis Regio Genu Dekstra: - Look: Eritem (-), luka (-), Bulge (-) - Feel: Bulge sign (-), Ballon sign (-), hangat (-), krepitasi (+), nyeri (+) - Move: ROM aktif dan pasif bebas PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT Kendali rangsang pembuangan tinja ï‚— 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Penggunaan jamban (masuk & keluar, melepas, memakai celana, menyiram) ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/minggu) ï‚— 2 Terkendali teratur 0 Tergantung bantuan orang lain 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain ï‚— ï‚— Kendali rangsang berkemih ï‚— 0 Tak terkendali / pakai kateter ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam) 2 Mandiri ï‚— Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) ï‚— 2 Mandiri 0 Tergantung bantuan orang lain ï‚— ï‚— 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain Mandi ï‚— 0 Tergantung orang lain ï‚— 1 Mandiri ï‚— 2 Mandiri
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT Memakai baju Berubah sikap dari berbaring ke duduk  0 Tidak mampu  1 Perlu ditolong  2 Mandiri  0 Tergantung orang lain  1 Sebagian dibantu (mengancing baju)  2 Mandiri Makan • 0 Tidak mampu • 1 Perlu ditolong memotong makanan Berpindah/berjalan  0 Tidak mampu • 2 Mandiri  1 Bisa (pindah) dg kursi roda  2 Berjalan dg dibantu 1 orang  3 Mandiri TOTAL SKOR = 20 20 Mandiri  12-19 Ketergantungan ringan  9-11 Ketergantungan sedang  5-8 Ketergantungan berat  0-4 Ketergantungan total Naik turun tangga  0 Tidak mampu  1 Butuh pertolongan  2 Mandiri
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SAAT SAKIT Kendali rangsang pembuangan tinja ï‚— 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Penggunaan jamban (masuk & keluar, melepas, memakai celana, menyiram) ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/minggu) ï‚— 2 Terkendali teratur 0 Tergantung bantuan orang lain 1 Perlu bantuan beberapa kegiatan, dapat melakukan sendiri beberapa kegiatan lain 2 Mandiri ï‚— ï‚— Kendali rangsang berkemih ï‚— 0 Tak terkendali / pakai kateter ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam) ï‚— Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) ï‚— 2 Mandiri 0 Tergantung bantuan orang lain ï‚— ï‚— 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain Mandi ï‚— 0 Tergantung orang lain ï‚— 1 Mandiri ï‚— 2 Mandiri
ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SAAT SAKIT Memakai baju Berubah sikap dari berbaring ke duduk  0 Tidak mampu  1 Perlu ditolong  2 Mandiri 0 Tergantung orang lain ‒ ‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing baju) ‒ 2 Mandiri Makan ‒ 0 Tidak mampu ‒ 1 Perlu ditolong memotong makanan Berpindah/berjalan  0 Tidak mampu ‒ 2 Mandiri  1 Bisa (pindah) dg kursi roda  2 Berjalan dg dibantu 1 orang  3 Mandiri TOTAL SKOR = 14  20 Mandiri  12-19 Ketergantungan ringan  9-11 Ketergantungan sedang  5-8 Ketergantungan berat  0-4 Ketergantungan total Naik turun tangga  0 Tidak mampu  1 Butuh pertolongan  2 Mandiri
Mini-Cog 1. Mengulang 3 kata : Bisa 2. Menyelesaikan gambar jam : Bisa 3. Mengingat ketiga kata yang telah disebutkan tadi : Bisa ï‚— Skor : 5 ï‚— 0-2 : menunjukkan kemungkinan gangguan ï‚— 3-5 : Menunjukkan kemungkinan tidak gangguan
Perhitungan skala depresi geriatri Skala Nilai Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada keluar mengerjakan sesuatu? Tidak 0 0 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat dibanding orang lain? Tidak Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ? Ya 0 0 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0 0 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Tidak 0 Jumlah 0 (Normal)
PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA) - Skrining Adakah penurunan asupan makanan dlm waktu 3 bulan krn kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, sulit menelan/ mengunyah? ‒ 0 = nafsu makan sangat berkurang ‒ 1 = nafsu makan sedikit berkurang ‒ 2 = nafsu makan biasa saja Penurunan BB 3 bulan terakhir: ‒ 0 = penurunan BB > 3 kg ‒ 1 = tidak tahu ‒ 2 = penurunan BB 1 – 3 kg ‒ 3 = tidak ada penurunan BB Mobilitas ‒ 0 = harus berbaring di tempat tidur/memakai kursi roda ‒ 1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tidak bisa ke luar rumah ‒ 2 = bisa keluar rumah Menderita stres psikologis/penyakit akut 3 bulan terakhir? ‒ 0 = ya ‒ 2 = tidak
PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA) - Skrining Masalah neuropsikologis ‒ 0 = demensia berat / depresi berat ‒ 1 = demensia ringan ‒ 2 = tidak ada masalah psikologis IMT ‒ 0 = IMT < 19 ‒ 1 = IMT 19 - < 21 ‒ 2 = IMT 21 - < 23 ‒ 3 = IMT 23 atau lebih TOTAL = 12  Skor PENAPISAN (subtotal maks 14 poin)  Skor ≥12 (normal)  • tidak berisiko • tak perlu melengkapi form pengkajian  Skor 12  Normal
Total Skor = 5/ 40 = 0.125
Foto Klinis Pasien
PEMERIKSAAN PENUNJANG (ELEKTROKARDIOGRAFI, 09 Juni 2024) Masayu, 68th
PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARDIOGRAFI bangsal, RSMH, 09 Juni 2024 ï‚— Irama sinus ï‚— Reguler ï‚— HR 78 x/mnt ï‚— Normoaksis ï‚— Gelombang P normal ï‚— PR interval 0,2 s ï‚— Gelombang Q normal ï‚— QRS kompleks 0,08 s ï‚— Segmen ST normal ï‚— Gelombang T normal ï‚— S di V2 + S di V4 < 28mm ï‚— R/S di V1 <1 : RVH (-) ï‚— Drop beat (-) : AV Block (-) ï‚— Kesan Sinus Rhythm
PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Rontgen Thorax RSMH 09 Juni 2024) • Identitas ada, marker ada • Proyeksi AP • Kondisi foto baik. • Simetris kanan kiri. • Trakea di tengah • Cor : CTR > 50% • Paru: infiltrate (-), peningkatan corakan bronkovaskular (-) • Tulang-tulang dan jaringan lunak baik • Sela iga melebar (-) • Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip Kesan: Kardiomegali
PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM RSMH, 09 Juni 2024) DARAH RUTIN KIMIA KLINIK Kesan: Anemia Hipokrom Mikrosier Kesan:Hipokalsemia Darah rutin Pasien Nilai Normal Hb 5,4 g/dL 13,5 – 17,4 g/dL Hematokrit 20% 35 - 45% Eritrosit 3,42 x 103 /mm3 4 – 5,7 x 103 /mm3 Leukosit 5,02 x 103 /mm3 4.73 - 10.89 x 103 /mm3 Trombosit 420x103 /µL 189 - 436 x 103 / µL MCV 59.1 fl 85 - 95 fl MCH 16 pg 28 - 32 pg MCHC 27 g/dL 33 - 35 g/dL Diff count 0/1/60/29/10 0-1/1-6/50-70/20- 40/2-8 Kimia darah Pasien Nilai Normal SGOT 20 mg/dL 0 – 38 mg/dL SGPT 22 mg/dL 0 – 41 mg/dL Albumin 3,7 3,5 – 5,0 mg/dL Ureum 20 mg/dL 16,5 – 48,5 Kreatinin - 0,5 – 0,9 mg/dL eGFR Natrium 141 mEq/L 135 – 155 mEq/L Kalium 4,2 mEq/L 3,5 – 5,5 mEq/L Ca (koreksi) 7.6 mg/dL
• Anemia Gravis Hipokromik Mikrositer ec Anemia defisiensi besi • Melena • Hipokalsemia • Osteoartritis Genu Dekstra • Ketergantungan ringan • Prefrail DAFTAR MASALAH
PENGKAJIAN MASALAH S: - Lemas memberat - BAB hitam (+) O Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium Hb: 5,4 g/dL MCH: 59.1 fl MCHC: 16 pg A: Anemia Gravis Hipokromik Mikrositik ec PSCBA kronik P: Periksa SI dan TIBC Periksa darah samar feses Transfusi PRC 800 cc 1. Anemia Gravis Hipokromik Mikrositik ec anemia defisiensi besi
PENGKAJIAN MASALAH S: BAB Hitam, nyeri ulu hati O: Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium Hb: 5,4 g/dL MCH: 59.1 MCHC: 16 A: Melena P: - Rencana Esofagogastroduodenoskopi - Inj Lansoprazol 80 mg bolus lanjut Drip Lansoprazol 40 mg dalam NS 50 cc habis dalam 8 jam - Sucralfat syr 3 x 15 cc PO 2. Melena
PENGKAJIAN MASALAH S: O: Kalsium koreksi: 7,6 mg/dL A: Hipokalsemia P: Kalsium karbonat 3 x 500 mg PO 3. Hipokalsemia
PENGKAJIAN MASALAH S: Keterbatan aktivitas O: ADL Barthel index: 14 Frailty indeks: 0,125 A: Ketergantungan ringan, Prefrail P: Konsul divisi geriatri 4. Ketergantungan ringan, Prefrail
PENGKAJIAN MASALAH S: Nyeri lutut kanan O: NRS: 2 ï‚— Status Lokalis Regio Genu Dekstra: - Look: Eritem (-), luka (-), Bulge (-) - Feel: Bulge sign (-), Ballon sign (-), hangat (-), krepitasi (+), , nyeri (+) - Move: ROM bebas A: Osteoartritis Genu Dekstra P: Paracetamol tab 3 x 650 mg PO 5. Osteoartritis Genu Dekstra
DIAGNOSIS SEMENTARA DIAGNOSIS BANDING Anemia Hipokromik Mikrositik ec anemia defisiensi besi, Melena ec gastropati NSAID, Hipokalsemia pada Transfusi Berulang, Osteoartritis Genu Dekstra, Ketergantungan ringan, Prefrail Anemia Hipokromik Mikrositik ec Anemia penyakit kronik, Melena ec gastritis erosif, Hipokalsemia ec Defesiensi Vitamin D, Pseudogout, Ketergantungan ringan, Prefrail Anemia Hipokromik Mikrositik ec Anemia Defisiensi Besi, Melena ec Ulkus Peptikum, Hipokalsemia ec Hiperparatiroidisme Sekunder, Osteoartritis Genu Dekstra, Ketergantungan ringan, Prefrail
PENATALAKSANAAN Non-farmakologis • Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, rencana pemeriksaan, dan prognosis • Transfusi PRC 1000 cc, target Hb 10 g/dL • Puasa, NGT alir • Nutrisi Parenteral 1600 kkal • Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict : = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U) = 66 + (13,7 x 50) + (5 x 160) – (6,8 x 68) = 66 + 685 + 800 – 462,4 = 1100 kkal Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas = 1100 x 1,2 x 1,2 kkal = 1584 kkal = 1600 kkal
PENATALAKSANAAN Farmakologis - Inj Lansoprazole 30 mg bolus lanjut Drip Lansoprazole 30 mg dalam NS 50 cc habis dalam 8 jam selama 72 jam IV - Sucralfat syr 4 X 15 cc PO - Drip Calcii Gluconas 2 amp dalam D5% 500 cc habis dalam 1 jam IV - Kalsium karbonat 3 x 500 mg PO - Inj Calcii Gluconas 1gr dalam NS 0,9% 10 cc setelah transfusi PRC Kolf 3 dan 5 - Paracetamol tab 3 x 650 mg PO
RENCANA PEMERIKSAAN 1. Periksa SI, TIBC, Ferritin, Kalsium Urin 24 jam, Mg, Posfat, Vitamin D, PTH 2. Periksa Darah Samar 3. Rencana Esofagogastroduodenoskopi 4. Ro Genu Dekstra, USG Genu Dekstra 5. Aspirasi Cairan Sendi: Pemeriksaan Kristal dan Analisis Cairan Sendi 6. Lapor Divisi Gastroenterohepatologi 7. Lapor Divisi Hematologi dan Onkologi Medik 8. Konsul divisi Geriatri
PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad sanationam : dubia ad bonam • Quo ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH
EIMED PAPDI 2015
EIMED PAPDI 2015

More Related Content

anemiaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

  • 3. IDENTIFIKASI PASIEN No. Reg/RM : RI24020196 / 0001568033 Nama : Ny. MH Jenis kelamin : Perempuan Umur : 68 tahun Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA Status : Menikah Agama : Islam Alamat : Palembang Penjamin : BPJS Kelas I MRS IGD : 09 Mei 2024 (Pukul 16:01 WIB) MRS Bangsal : 11 Mei 2024 (pukul 19.20 WIB) Rupit 1.2 Kamar 2 Bed 2 Pelaku Rawat : Anak ke-2
  • 4. KELUHAN UTAMA (Auto dan Alloanamnesis) Lemas memberat sejak 7 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN (Auto dan Alloanamnesis) BAB hitam sejak 1 tahun SMRS
  • 5. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 1 tahun SMRS ï‚— Pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 1 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih ½ gelas belimbing. Keluhan muntah darah tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul dan terasa perih Nyeri ulu hati dirasakan ketika pasien telat makan. Keluhan mual ada. Pasien tidak mengeluh muntah. Keluhan demam tidak ada. ï‚— Keluhan lemas ada. Pusing sempoyongan ada. Telinga berdenging ada. Nafsu makan baik dan penurunan berat badan tidak ada. Keluhan sesak nafas tidak ada. ï‚— Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan. Nyeri dirasakan ketika pasien berjalan. Kaku pada lutut ada sehingga pasien sulit solat. Bengkak tidak ada. Nyeri dan kaku pada sendi lain disangkal. Nyeri dan kaku pinggang bawah tidak ada. Keluhan nyeri berkurang ketika minum obat pereda nyeri. Pasien mengaku membeli sendiri obat pereda nyeri yang sebelumnya diresepkan dokter praktik umum.
  • 6. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Lanjutan ï‚— Pasien kemudian berobat ke IGD salah satu RS swasta di Palembang. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pasien dikatakan kurang darah. Pasien disarankan rawat inap dan dirawat selama 4 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 2 kantong. Keluhan membaik dan tidak berulang. Pasien masih rutin minum obat nyeri.
  • 7. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT + 2 bulan SMRS ï‚— Pasien mengeluh BAB hitam. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 2 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih 1 gelas belimbing. Keluhan muntah darah tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Nyeri hilang timbul dan terasa perih Nyeri ulu hati dirasakan ketika pasien telat makan. Keluhan membaik dengan makan. Keluhan mual ada. Pasien tidak mengeluh muntah. Keluhan demam tidak ada. ï‚— Perut kembung tidak ada. Kaki bengkak tidak ada. Badan kuning tidak ada. ï‚— Keluhan nyeri sendi masih tetap ada dan tidak membaik. ï‚— Pasien kemudian berobat ke IGD salah satu RS swasta di Palembang. Setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pasien dikatakan kurang darah dan mengalami perdarahan saluran cerna. Pasien disarankan rawat inap dan dirawat selama 7 hari. Selama perawatan pasien mendapatkan transfusi darah sebanyak 3 kantong. Keluhan membaik dan pasien tidak kontrol.
  • 8. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT ± 7 Hari SMRS • Pasien mengeluh lemas memberat. Keluhan cepat lelah saat beraktivitas, seperti mandi. Keluarga mengaku aktivitas pasien mulai terbatas, dibantu orang lain ketika mandi Nafsu makan baik dan penurunan berat badan tidak ada. Keluhan sesak nafas tidak ada. Keluhan pusing sempoyongan tidak ada. • Keluhan BAB hitam menetap. BAB hitam seperti ampas kopi. Frekuensi BAB hitam 2 kali setiap hari. BAB hitam kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing. Keluhan nyeri ulu hati menetap. Keluhan muntah darah tidak ada. • Karena keluhan semakin memberat pasien kemudian berobat ke IGD RSMH.
  • 9. ï‚— Riwayat darah tinggi tidak ada • Riwayat kencing manis tidak ada • Riwayat sakit TB paru tidak ada • Riwayat sakit jantung tidak ada • Riwayat kelainan darah tidak ada • Riwayat keganasan tidak ada. • Riwayat sakit autoimun tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
  • 10. ï‚— Riwayat darah tinggi tidak ada ï‚— Riwayat kencing manis tidak ada ï‚— Riwayat sakit jantung tidak ada ï‚— Riwayat sakit ginjal tidak ada ï‚— Riwayat keganasan tidak ada. ï‚— Riwayat sakit autoimun tidak ada. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
  • 11. • Riwayat merokok disangkal • Riwayat minum alkohol disangkal • Riwayat mengkonsumsi obat pereda nyeri (+) sejak 2 tahun yang lalu • Pasien saat ini tidak bekerja dan saat ini tinggal bersama anak ke-2 dengan berpenghasilan Rp 6.000.000/bulan • Pasien menggunakan fasilitas BPJS kelas 1. Kesan sosial ekonomi cukup. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL EKONOMI
  • 12. PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL (Keadaan Umum Tanggal 09 Juni 2024) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Sensorium : Compos mentis TD : 110/60 mmHg Nadi : 72 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup RR : 20 kali/menit NRS : 2 Temp : 36,7 ºC SpO2 : 99% dengan NK 3 lpm TB : 160 cm BB : 50 Kg IMT : 19.5 kg/m2 (underweight)
  • 13. Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), atrofi papil lidah (-), sariawan (-), rambut rontok (-), malar rash (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-) PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
  • 14. Thorax: barrel chest (-), venektasi (-), retraksi dinding dada (-) Cor I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-) P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LPS dextra, batas kiri ICS VI 3 jari lateral LMC sinistra A : HR 78 x/menit, BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
  • 15. PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK) Pulmo (anterior) I : Barrel chest, anguluis costae 90 derajat, sela iga tidak melebar, spider navi (-), statis/dinamis simetris kanan = kiri, RR: 20 kali/menit P : Benjolan tidak ada, emfisema subkutis (-), ekspansi thoraks bagus, stemfremitus kanan = kiri, P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pulmo (posterior) I : Benjolan tidak ada, statis/dinamis simetris kanan = kiri P : Benjolan tidak ada, emfisema subkutis (-), ekspansi thoraks bagus, stemfremitus kanan = kiri, P : Sonor di kedua lapangan paru A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
  • 16. Abdomen I : Datar, striae (-), venektasi (-) A : Bising usus normal, 6x per menit, bruit (-) P : Nyeri ketok CVA (-), shifting dullness (-) P : Lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
  • 17. Ekstremitas  Superior: Akral hangat, edema (-), palmar pucat (+/+), Pembesaran KGB aksilla (-), jari tabuh (-)  Inferior: Akral hangat, edema pretibial (-/-), plantar pucat (+/+), turgor menurun (-), jari tabuh (-) PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
  • 18. ï‚— Status Lokalis Regio Genu Dekstra: - Look: Eritem (-), luka (-), Bulge (-) - Feel: Bulge sign (-), Ballon sign (-), hangat (-), krepitasi (+), nyeri (+) - Move: ROM aktif dan pasif bebas PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL
  • 19. ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT Kendali rangsang pembuangan tinja ï‚— 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Penggunaan jamban (masuk & keluar, melepas, memakai celana, menyiram) ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/minggu) ï‚— 2 Terkendali teratur 0 Tergantung bantuan orang lain 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain ï‚— ï‚— Kendali rangsang berkemih ï‚— 0 Tak terkendali / pakai kateter ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam) 2 Mandiri ï‚— Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) ï‚— 2 Mandiri 0 Tergantung bantuan orang lain ï‚— ï‚— 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain Mandi ï‚— 0 Tergantung orang lain ï‚— 1 Mandiri ï‚— 2 Mandiri
  • 20. ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SEBELUM SAKIT Memakai baju Berubah sikap dari berbaring ke duduk ï‚— 0 Tidak mampu ï‚— 1 Perlu ditolong ï‚— 2 Mandiri ï‚— 0 Tergantung orang lain ï‚— 1 Sebagian dibantu (mengancing baju) ï‚— 2 Mandiri Makan • 0 Tidak mampu • 1 Perlu ditolong memotong makanan Berpindah/berjalan ï‚— 0 Tidak mampu • 2 Mandiri ï‚— 1 Bisa (pindah) dg kursi roda ï‚— 2 Berjalan dg dibantu 1 orang ï‚— 3 Mandiri TOTAL SKOR = 20ï‚— 20 Mandiri ï‚— 12-19 Ketergantungan ringan ï‚— 9-11 Ketergantungan sedang ï‚— 5-8 Ketergantungan berat ï‚— 0-4 Ketergantungan total Naik turun tangga ï‚— 0 Tidak mampu ï‚— 1 Butuh pertolongan ï‚— 2 Mandiri
  • 21. ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SAAT SAKIT Kendali rangsang pembuangan tinja ï‚— 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Penggunaan jamban (masuk & keluar, melepas, memakai celana, menyiram) ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/minggu) ï‚— 2 Terkendali teratur 0 Tergantung bantuan orang lain 1 Perlu bantuan beberapa kegiatan, dapat melakukan sendiri beberapa kegiatan lain 2 Mandiri ï‚— ï‚— Kendali rangsang berkemih ï‚— 0 Tak terkendali / pakai kateter ï‚— 1 Kadang tak terkendali (1x/24 jam) ï‚— Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) ï‚— 2 Mandiri 0 Tergantung bantuan orang lain ï‚— ï‚— 1 Perlu bantuan bbrp kegiatan, dpt melakukan sendiri bbrp kegiatan lain Mandi ï‚— 0 Tergantung orang lain ï‚— 1 Mandiri ï‚— 2 Mandiri
  • 22. ST. FUNGSIONAL /ADL (INDEKS BARTHEL) SAAT SAKIT Memakai baju Berubah sikap dari berbaring ke duduk ï‚— 0 Tidak mampu ï‚— 1 Perlu ditolong ï‚— 2 Mandiri 0 Tergantung orang lain ‒ ‒ 1 Sebagian dibantu (mengancing baju) ‒ 2 Mandiri Makan ‒ 0 Tidak mampu ‒ 1 Perlu ditolong memotong makanan Berpindah/berjalan ï‚— 0 Tidak mampu ‒ 2 Mandiri ï‚— 1 Bisa (pindah) dg kursi roda ï‚— 2 Berjalan dg dibantu 1 orang ï‚— 3 Mandiri TOTAL SKOR = 14 ï‚— 20 Mandiri ï‚— 12-19 Ketergantungan ringan ï‚— 9-11 Ketergantungan sedang ï‚— 5-8 Ketergantungan berat ï‚— 0-4 Ketergantungan total Naik turun tangga ï‚— 0 Tidak mampu ï‚— 1 Butuh pertolongan ï‚— 2 Mandiri
  • 23. Mini-Cog 1. Mengulang 3 kata : Bisa 2. Menyelesaikan gambar jam : Bisa 3. Mengingat ketiga kata yang telah disebutkan tadi : Bisa ï‚— Skor : 5 ï‚— 0-2 : menunjukkan kemungkinan gangguan ï‚— 3-5 : Menunjukkan kemungkinan tidak gangguan
  • 24. Perhitungan skala depresi geriatri Skala Nilai Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada keluar mengerjakan sesuatu? Tidak 0 0 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat dibanding orang lain? Tidak Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ? Ya 0 0 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0 0 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Tidak Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada anda? Tidak 0 Jumlah 0 (Normal)
  • 25. PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA) - Skrining Adakah penurunan asupan makanan dlm waktu 3 bulan krn kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, sulit menelan/ mengunyah? ‒ 0 = nafsu makan sangat berkurang ‒ 1 = nafsu makan sedikit berkurang ‒ 2 = nafsu makan biasa saja Penurunan BB 3 bulan terakhir: ‒ 0 = penurunan BB > 3 kg ‒ 1 = tidak tahu ‒ 2 = penurunan BB 1 – 3 kg ‒ 3 = tidak ada penurunan BB Mobilitas ‒ 0 = harus berbaring di tempat tidur/memakai kursi roda ‒ 1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tidak bisa ke luar rumah ‒ 2 = bisa keluar rumah Menderita stres psikologis/penyakit akut 3 bulan terakhir? ‒ 0 = ya ‒ 2 = tidak
  • 26. PENILAIAN NUTRISI MINI (MNA) - Skrining Masalah neuropsikologis ‒ 0 = demensia berat / depresi berat ‒ 1 = demensia ringan ‒ 2 = tidak ada masalah psikologis IMT ‒ 0 = IMT < 19 ‒ 1 = IMT 19 - < 21 ‒ 2 = IMT 21 - < 23 ‒ 3 = IMT 23 atau lebih TOTAL = 12 ï‚— Skor PENAPISAN (subtotal maks 14 poin) ï‚— Skor ≥12 (normal)  • tidak berisiko • tak perlu melengkapi form pengkajian ï‚— Skor 12  Normal
  • 27. Total Skor = 5/ 40 = 0.125
  • 30. PEMERIKSAAN PENUNJANG ELEKTROKARDIOGRAFI bangsal, RSMH, 09 Juni 2024 ï‚— Irama sinus ï‚— Reguler ï‚— HR 78 x/mnt ï‚— Normoaksis ï‚— Gelombang P normal ï‚— PR interval 0,2 s ï‚— Gelombang Q normal ï‚— QRS kompleks 0,08 s ï‚— Segmen ST normal ï‚— Gelombang T normal ï‚— S di V2 + S di V4 < 28mm ï‚— R/S di V1 <1 : RVH (-) ï‚— Drop beat (-) : AV Block (-) ï‚— Kesan Sinus Rhythm
  • 31. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Rontgen Thorax RSMH 09 Juni 2024) • Identitas ada, marker ada • Proyeksi AP • Kondisi foto baik. • Simetris kanan kiri. • Trakea di tengah • Cor : CTR > 50% • Paru: infiltrate (-), peningkatan corakan bronkovaskular (-) • Tulang-tulang dan jaringan lunak baik • Sela iga melebar (-) • Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip Kesan: Kardiomegali
  • 32. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM RSMH, 09 Juni 2024) DARAH RUTIN KIMIA KLINIK Kesan: Anemia Hipokrom Mikrosier Kesan:Hipokalsemia Darah rutin Pasien Nilai Normal Hb 5,4 g/dL 13,5 – 17,4 g/dL Hematokrit 20% 35 - 45% Eritrosit 3,42 x 103 /mm3 4 – 5,7 x 103 /mm3 Leukosit 5,02 x 103 /mm3 4.73 - 10.89 x 103 /mm3 Trombosit 420x103 /µL 189 - 436 x 103 / µL MCV 59.1 fl 85 - 95 fl MCH 16 pg 28 - 32 pg MCHC 27 g/dL 33 - 35 g/dL Diff count 0/1/60/29/10 0-1/1-6/50-70/20- 40/2-8 Kimia darah Pasien Nilai Normal SGOT 20 mg/dL 0 – 38 mg/dL SGPT 22 mg/dL 0 – 41 mg/dL Albumin 3,7 3,5 – 5,0 mg/dL Ureum 20 mg/dL 16,5 – 48,5 Kreatinin - 0,5 – 0,9 mg/dL eGFR Natrium 141 mEq/L 135 – 155 mEq/L Kalium 4,2 mEq/L 3,5 – 5,5 mEq/L Ca (koreksi) 7.6 mg/dL
  • 33. • Anemia Gravis Hipokromik Mikrositer ec Anemia defisiensi besi • Melena • Hipokalsemia • Osteoartritis Genu Dekstra • Ketergantungan ringan • Prefrail DAFTAR MASALAH
  • 34. PENGKAJIAN MASALAH S: - Lemas memberat - BAB hitam (+) O Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium Hb: 5,4 g/dL MCH: 59.1 fl MCHC: 16 pg A: Anemia Gravis Hipokromik Mikrositik ec PSCBA kronik P: Periksa SI dan TIBC Periksa darah samar feses Transfusi PRC 800 cc 1. Anemia Gravis Hipokromik Mikrositik ec anemia defisiensi besi
  • 35. PENGKAJIAN MASALAH S: BAB Hitam, nyeri ulu hati O: Abdomen: Nyeri tekan (+) epigastrium Hb: 5,4 g/dL MCH: 59.1 MCHC: 16 A: Melena P: - Rencana Esofagogastroduodenoskopi - Inj Lansoprazol 80 mg bolus lanjut Drip Lansoprazol 40 mg dalam NS 50 cc habis dalam 8 jam - Sucralfat syr 3 x 15 cc PO 2. Melena
  • 36. PENGKAJIAN MASALAH S: O: Kalsium koreksi: 7,6 mg/dL A: Hipokalsemia P: Kalsium karbonat 3 x 500 mg PO 3. Hipokalsemia
  • 37. PENGKAJIAN MASALAH S: Keterbatan aktivitas O: ADL Barthel index: 14 Frailty indeks: 0,125 A: Ketergantungan ringan, Prefrail P: Konsul divisi geriatri 4. Ketergantungan ringan, Prefrail
  • 38. PENGKAJIAN MASALAH S: Nyeri lutut kanan O: NRS: 2 ï‚— Status Lokalis Regio Genu Dekstra: - Look: Eritem (-), luka (-), Bulge (-) - Feel: Bulge sign (-), Ballon sign (-), hangat (-), krepitasi (+), , nyeri (+) - Move: ROM bebas A: Osteoartritis Genu Dekstra P: Paracetamol tab 3 x 650 mg PO 5. Osteoartritis Genu Dekstra
  • 39. DIAGNOSIS SEMENTARA DIAGNOSIS BANDING Anemia Hipokromik Mikrositik ec anemia defisiensi besi, Melena ec gastropati NSAID, Hipokalsemia pada Transfusi Berulang, Osteoartritis Genu Dekstra, Ketergantungan ringan, Prefrail Anemia Hipokromik Mikrositik ec Anemia penyakit kronik, Melena ec gastritis erosif, Hipokalsemia ec Defesiensi Vitamin D, Pseudogout, Ketergantungan ringan, Prefrail Anemia Hipokromik Mikrositik ec Anemia Defisiensi Besi, Melena ec Ulkus Peptikum, Hipokalsemia ec Hiperparatiroidisme Sekunder, Osteoartritis Genu Dekstra, Ketergantungan ringan, Prefrail
  • 40. PENATALAKSANAAN Non-farmakologis • Edukasi: menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, rencana pemeriksaan, dan prognosis • Transfusi PRC 1000 cc, target Hb 10 g/dL • Puasa, NGT alir • Nutrisi Parenteral 1600 kkal • Basal Energy Expenditure (BEE) rumus Harris Benedict : = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U) = 66 + (13,7 x 50) + (5 x 160) – (6,8 x 68) = 66 + 685 + 800 – 462,4 = 1100 kkal Total kebutuhan kalori = BEE x faktor stress x faktor aktivitas = 1100 x 1,2 x 1,2 kkal = 1584 kkal = 1600 kkal
  • 41. PENATALAKSANAAN Farmakologis - Inj Lansoprazole 30 mg bolus lanjut Drip Lansoprazole 30 mg dalam NS 50 cc habis dalam 8 jam selama 72 jam IV - Sucralfat syr 4 X 15 cc PO - Drip Calcii Gluconas 2 amp dalam D5% 500 cc habis dalam 1 jam IV - Kalsium karbonat 3 x 500 mg PO - Inj Calcii Gluconas 1gr dalam NS 0,9% 10 cc setelah transfusi PRC Kolf 3 dan 5 - Paracetamol tab 3 x 650 mg PO
  • 42. RENCANA PEMERIKSAAN 1. Periksa SI, TIBC, Ferritin, Kalsium Urin 24 jam, Mg, Posfat, Vitamin D, PTH 2. Periksa Darah Samar 3. Rencana Esofagogastroduodenoskopi 4. Ro Genu Dekstra, USG Genu Dekstra 5. Aspirasi Cairan Sendi: Pemeriksaan Kristal dan Analisis Cairan Sendi 6. Lapor Divisi Gastroenterohepatologi 7. Lapor Divisi Hematologi dan Onkologi Medik 8. Konsul divisi Geriatri
  • 43. PROGNOSIS • Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad sanationam : dubia ad bonam • Quo ad functionam : dubia ad bonam