Ankieta podopiecznego
- 1. 1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety* Data otrzymania ankiety* Data przyjcia do Fundacji* * Pola na szarym tle wypenia przedstawiciel Fundacji I Wstp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z Umiechem jest pomoc dzieciom niepenosprawnym i chorym do momentu ukoczenia 18 roku 甜ycia oraz wspieranie ich rodzin w codziennej walce z chorob dziecka. Fundacja kieruje swoj pomoc wycznie do dzieci dotknitych ci甜k chorob lub skutkami nieszczliwego wypadku. Naszym celem, jest przywr坦cenie tych dzieci do normalnego, samodzielnego 甜ycia. Abymy mogli wypenia nasze cele statutowe stworzylimy poni甜sz ankiet, kt坦ra pomaga w zebraniu jak najwikszej iloci informacji o dziecku, kt坦remu chcemy pom坦c. Bardzo prosimy o skrupulatne wypenienie biaych p坦l w ankiecie oraz doczenie do niej dokument坦w wymienionych w dalszych jej czciach. Jeli jakikolwiek punkt niniejszej ankiety obra甜a Pastwa wiatopogld bd添 przekonania prosimy omin jego wypenianie. Komplet dokument坦w prosimy przekaza pod adres: Fundacja Pomagamy z Umiechem, ul. Modelarska 12, 40-142 Katowice. W przypadku jakichkolwiek pyta bd添 wtpliwoci su甜ymy Pastwu pomoc pod numerami telefon坦w: 32 750 0 750, 696 099 741 lub adresem mailowym: fundacja@pomagamyzusmiechem.pl II Dane og坦lne 1. Dane personalne dziecka Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia Peen adres zameldowania Peen adres zamieszkania (jeli jest inny ni甜 zameldowania)
- 2. 2 2. Dane personalne Rodzic坦w lub Opiekun坦w prawnych dziecka. Matka / Opiekunka prawna Ojciec / Opiekun prawny Imiona Imiona Nazwisko Nazwisko Data urodzenia Data urodzenia Peen adres zameldowania (jeli jest inny ni甜 adres dziecka) Peen adres zameldowania (jeli jest inny ni甜 adres dziecka) Peen adres zamieszkania (jeli jest inny ni甜 zameldowania) Peen adres zamieszkania (jeli jest inny ni甜 zameldowania) Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy E-mail kontaktowy E-mail kontaktowy Nr dowodu osobistego (wystarczy jednego z rodzic坦w) Nr dowodu osobistego (wystarczy jednego z rodzic坦w) Miejsce pracy (prosz poda pene dane kontaktowe) Miejsce pracy (prosz poda pene dane kontaktowe)
- 3. 3 III Dane medyczne Historia choroby (wykonane operacje i zabiegi) oraz informacje o obecnym stanie zdrowia dziecka: (pole wypenia Rodzic / Opiekun prawny dziecka; prosimy opisa zdiagnozowane problemy medyczne dziecka, dokumentujc je doczonymi kserokopiami bada lekarskich, wypis坦w ze szpitala, orzecze itp.) Czy dziecko posiada orzeczenie o niepenosprawnoci? (prosimy o zakrelenie waciwej odpowiedzi; w przypadku odpowiedzi twierdzcej prosimy o doczenie kserokopii) TAK NIE Jakie leki za甜ywa dziecko w zwizku z wy甜ej opisan chorob: Nazwa oraz adres g坦wnej plac坦wki su甜by zdrowia, pod opiek, kt坦rej znajduje si dziecko: (prosimy poda dane kontaktowe g坦wnej / przewodniej plac坦wki opiekujcej si dzieckiem)
- 4. 4 Opinia lekarza prowadzcego oraz proponowana przez niego forma pomocy dziecku oraz jego rodzinie (pole wypenia lekarz prowadzcy dziecka; prosimy o opatrzenie opinii podpisem oraz pieczci, w przypadku zgodny na kontakt telefoniczny ze strony Fundacji prosimy o podanie telefonu kontaktowego) Czy dziecko podlega rehabilitacji? (prosimy poda dane kontaktowe plac坦wki rehabilitacyjnej / rehabilitanta oraz rodzaj prowadzonej rehabilitacji) Jakie s oczekiwania rodzic坦w w zakresie udzielenia pomocy dziecku przez Fundacj Pomagamy z Umiechem? (prosimy sprecyzowa oczekiwany rodzaj pomocy np.: zakup sprztu rehabilitacyjnego, lek坦w; wsp坦finansowanie zabiegu operacyjnego, leczenia; pomoc pielgniarska; psychologiczna Prosimy o podanie jak najbardziej szczeg坦owych informacji np. przybli甜ony koszt i rodzaj rehabilitacji, koszt i rodzaj potrzebnego sprztu rehabilitacyjnego, koszt leczenia )
- 5. 5 IV Dane spoeczne Czy dziecko wymaga cigej opieki? (prosimy o zakrelenie waciwej odpowiedzi) TAK NIE Nazwa oraz adres 甜obka, przedszkola, szkoy lub inne plac坦wki edukacyjnej do kt坦rej uczszcza dziecko: Czy rodzina jest podopiecznym orodka pomocy spoecznej lub innej pokrewnej instytucji? (jeli tak prosimy poda dane kontaktowe plac坦wki, form otrzymywanej pomocy, kwoty pomocy oraz czstotliwo jej otrzymywania) Czy dziecko jest podopiecznym innej fundacji lub stowarzyszenia? (w przypadku odpowiedzi twierdzcej prosimy poda dane kontaktowe) Opinia instytucji wspomagajcej rodzin oraz proponowana przez t instytucj forma pomocy dziecku oraz jego rodzinie. (pole wypenia instytucja wspierajca rodzin np. orodek pomocy spoecznej, plac坦wka edukacyjna do kt坦rej uczszcza dziecko, fundacja, stowarzyszenie, parafia; prosimy o opatrzenie opinii podpisem oraz pieczci, w przypadku zgodny na kontakt telefoniczny ze strony Fundacji prosimy o podanie telefonu kontaktowego)
- 6. 6 Jaka jest czna miesiczna kwota dochod坦w w rodzinie dziecka? (prosimy o podanie kwoty oraz udokumentowanie jej poprzez przedstawienie aktualnego zawiadczenia o rednich dochodach z 3 ostatnich miesicy oraz kserokopii deklaracji PIT za ubiegy rok kalendarzowy. W przypadku gdy Rodzice lub Opiekunowie prawni dziecka nie pracuj prosimy o przedstawienie aktualnego zawiadczenie z Urzdu Pracy o pozostawaniu w rejestrze bezrobotnych. W przypadku gdy Rodzice lub Opiekunowie dziecka pobieraj rent lub emerytur prosimy o przedstawienie ostatniego odcinka renty / emerytury oraz kserokopii deklaracji PIT za ubiegy rok kalendarzowy. W przypadku uzyskiwania dochod坦w z gospodarstwa rolnego prosimy o przedstawienie aktualnego zawiadczenia o stanie posiadania grunt坦w przez obojga Rodzic坦w / Opiekun坦w) Z ilu os坦b skada si rodzina dziecka? (prosimy dodatkowo poda liczb dzieci pozostajcych na utrzymaniu oraz ich wiek) W tym miejscu mo甜ecie poda Pastwo inne informacje, kt坦re chcielibycie nam przekaza.
- 7. 7 Lista doczonych zacznik坦w: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Z jakich 添r坦de dowiedzieli si Pastwo o Fundacji Pomagamy z Umiechem. (Np. media, rodzina, strona www.pomagamyzusmiechem.org, znajomi, lekarze, inne) Niniejszym owiadczam, 甜e podane informacje s prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Wyra甜am zgod na umieszczenie i przetwarzanie powy甜szych informacji przez Fundacj Pomagamy z Umiechem z siedzib w Katowicach, przy ulicy Modelarskiej 12, wpisan w Sdzie Rejonowym dla Miasta Katowice w Rejestrze Fundacji pod numerem 0000339440 oraz na wykorzystanie przez Fundacj podanych dla potrzeb niezbdnych w realizacji procesu postpowania o udzielnie pomocy. Fundacja zastrzega sobie prawo odpowiedzenia na wybrane ankiety. Data i podpis rodzic坦w/opiekun坦w dziecka: .................................................................... ..................................................................... Uwagi Fundacji Pomagamy z Umiechem* Decyzja przyjcia dziecka jako podopiecznego Fundacji: TAK NIE Data: Podpisy os坦b upowa甜nionych: * Pola na szarym tle wypenia przedstawiciel Fundacji