Annegamento
- 2. EPIDEMIOLOGIA • Più di 500.000 morti/anni nel mondo (circa 1100 negli usa) • I tassi di annegamento sono 5 volte più alti nei paesi a basso e medio reddito rispetto ai paesi ad alto reddito • Dal 1969 al 2012 in italia risultano decedute per annegamento 29.871 persone, per l’82% maschi • Agli inizi degli anni ’70 in italia1200 annegamenti/anno, scesi a circa 400 nel 1995 • Dal 1995 al 2012 il numero di circa 400 annegamenti per anno è rimasto costante • Forte richiesta dall’organizzazione mondiale della sanità : ridurre l’entità di questi incidenti attraverso la definizione di strategie nazionali (water safety plans)
- 3.  L’annegamento è la sommersione in un liquido che determina insufficienza respiratoria fino all’arresto cardiaco  Circa 80% annegamento «umido». Il 20% annegamento «secco» (laringospasmo, apnea)  Il Diving Reflex (Bradicardia, apnea, vasocostrizione periferica), considerato in passato protettivo, in realtà è compensato da una attivazione simpatica che lo annulla  L’unico effetto neuroprotettivo si ha nella sommersione in acqua fredda (ipotermia)  Il danno principale è legato alla conseguente ipossia. Più raramente si possono avere problematiche legate a inalazione di sostanze irritanti o disturbi elettrolitici. Complicanze emodinamiche Alterazione volume ematico, aritmia, low- output syndrome,, incremento delle resistenze vascolari polmonari e sistemiche Complicanze metaboliche emodiluizione, emolisi, DIC, alterazioni idro- elettrolitiche Complicanze respiratorie laringospasmo (10-15%) con asfissia ostruttiva, riduzione del surfactante polmonare, ipossia, polmoniti, ARDS Complicanze neurologiche Trauma, coma post-anossico, edema cerebrale Annegamento FISIOPATOLOGIA
- 4. PREVENZIONE
- 5. TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO  Nel paziente in ACR dovrebbero immediatamente essere iniziate le manovre rianimatorie da parte degli astanti  La rianimazione nel paziente annegato dovrebbe essere iniziata con la ventilazione (A-B-C)  La stabilizzazione del rachide cervicale NON deve essere effettuata di routine (solo in caso di sospetta lesione cervicale)  Anche se la vittima ha aspirato acqua non è necessario bronco-aspirare il paziente ne eseguire manovre di disostruzione. Può essere utile aspirare le alte vie aeree se ingombre  Considerare sempre gestione avanzata delle vie aeree precoce (frequente il vomito). I presidi sopraglottici si sono dimostrati non efficaci nell’annegato (Failure to ventilate with supraglottic airways after drowning.Baker PA, Webber JB, Anaesth Intensive Care. 2011 Jul)  Esistono documentati casi di sopravvivenza dopo ACR prolungati trattati con ECMO in caso di ipotermia  Ospedalizzare sempre il paziente che ha necessitato di manovre rianimatorie (anche solo ventilazione di supporto) anche se completamente asintomatici (IC)  Trattare eventuale ipotermia (in caso di danno anossico considerare mantenimento di ipotermia terapeutica 32-34 °C)
- 6. TRATTAMENTO IN DEA (VIE AEREE E VENTILAZIONE) • Trattare eventuale ipossiemia con ossigeno ad alti flussi. • Evitare iperossiemia (SpO2 94-98%) • Trattare eventuale bronco/laringospasmo • In caso di persistente ipossiemia considerare NIV con somministrazione di PEEP (aumenta il volume funzionale residuo, recluta aree atelettasiche o alveoli collassati, diminuisce shunt intrapolmonare, aumenta pressione transmurale capillare). • Indicazioni a gestione avanzata delle vie aeree: • Alterato livello di coscienza, vie aeree non protette • Incapacità a mantenere pao2>60 mHg in o2 100% • PaCO2>45 mmHg • Limitare la PEEP al minimo efficace, limitare la pressione positiva e mantenere V Tidal < 6 ml/kg (aumento ICP) • Indicazioni ad ECMO • compromissione respiratoria con ventilazione invasiva • buone possibilità di recupero neurologico • ipotermia persistente in annegamento in acqua fredda
- 7. TRATTAMENTO IN DEA (EMODINAMICA) • Può essere presente deplezione del volume intravascolare per edema polmonare e passaggio di liquidi nell’interstizio in relazione al liquido aspirato. Può risultare utile espansione volemica con soluzione fisiologica 20 ml/kg • Trattare i rari i disturbi elettrolitici (prevalentemente ipo/ipernatriemia) • Frequentemente presente acidosi metabolica, che regredisce solitamente con ossigenazione e correzione del volume intravascolare • Il supporto emodinamico con amine vasoattive, se necessario, risulta un aspetto fondamentale della neuro-rianimazione • Considera sempre ecocardiogramma per valutare la funzionalità miocardica. in caso di disfunzione ventricolare considera inotropi
- 8. TRATTAMENTO IN DEA (NEURORIANIMAZIONE) • Garantire ossigenazione e adeguato supporto emodinamico • Controllo glicemia • Considerare ipotermia controllata (32-34°c), sedazione, paralisi neuromuscolare ed eventuale monitoraggio della ICP • Il trattamento dell’eventuale edema cerebrale con diuretici osmotici, salina ipertonica ed iperventilazione non ha mostrato significativo miglioramento della prognosi • Trattare sempre eventuali convulsioni. considera EEG se sospetto stato epilettico non convulsivo • Considera sedazione (barbiturici) e paralisi
- 9. TRATTAMENTO IN DEA (ALTRO) • Trattare ipotermia se presente • Può essere utile posizionare SNG per rimuovere eventuale fluido ingerito • Considerare esecuzione di broncoscopia per rimuovere corpi estranei o vomito • Nel caso di insufficienza respiratoria refrattaria, nel paziente pediatrico, sono documentati casi efficaci di somministrazione di surfactante • La profilassi antibiotica non è generalmente indicata • Ricerca e tratta eventuale rabdomiolisi
- 10. TRATTAMENTO IN DEA (DISPOSIZIONI)
- 11. PROGNOSI • Pazienti che giungono in PS asintomatici hanno una ottima prognosi • Nei pazienti pediatrici sottoposti a RCP circa il 20% è deceduto in ospedale mentre il 5% ha presentato postumi neurologici invalidanti • La sopravvivenza nei pazienti giunti in PS con manovre rianimatorie in corso è estremamente bassa. E’ auspicabile solamente in caso di annegamento in acque fredde • L’asistolia come primo ritmo di riscontro è sempre indice di prognosi infausta