Antikoagulansi i regionalna anestezija
- 1. Lijekovi protiv zgru邸avanja krvi i regionalna anestezija Helga Komen U邸ljebrka, Mladen Horvat, 7.11.2007., Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno lijeenje, KBC Rijeka
- 2. Hemostaza Agregacija trombocita Koagulacija Fibrinoliza
- 3. Hemostaza
- 4. J.V. Llau et al. Anticlotting drugs and regional anaesthetic and analgesic techniques: comparative update of the safety recommendations. Eur J Anaesthesiol 2007; 24:387-398. Review najrecentnija kompilacija preporuka za kori邸tenje lijekova koji mijenjaju hemostazu, uz primjenu tehnika regionalne anestezije (RA), bazirano na preporukama koje je publicirao SEDAR (Sociedad Espaola de Anaestesiolog鱈a y Reanimaci坦n) preporuke su bazirane na farmakolo邸kom profilu lijekova epiduralna hemoragija !
- 5. Lijekovi koji mogu interferirati s RA Antiagregacijski lijekovi - acetilsalicilna kiselina (Andol 100), klopidogrel (Pigrel, Zyllt), tiklopidin (Tagren), dipiridamol (Persantin) Nisko molekularni heparin (NMH) - dalteparin (Fragmin), reviparin (Clivarin 1750; 3436), enoksaparin (Clexane) Nefrakcionirani heparin Oralni antikoagulansi (OA) - varfarin Marivarin) antagonist vitamina K Fibrinolitici - alteplaza (Actilyse), streptokinaza (Streptase) Direktni inhibitori faktora Xa - fondaparinux Direktni inhibitori trombina hirudini, danaparoid
- 6. Lijekovi koji mogu interferirati s RA Nije postignut univerzalni konsenzus oko minimalnih zadovoljavajuih uvjeta glede hemostaze kod primjene tehnika regionalne anestezije ! Trenutni uvjeti minimalne hemostaze: - broj Tr 50 000 袖L-1 - INR (International normalized ratio) 1.5 - PTT 45 s
- 7. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom aktivacija antitrombina enoxaparin, dalteparin, nadroparin, bemiparin, tinzaparin Karakteristike niskomolekularnih heparina Lijek T/2(min) Max. Omjer Profilakti Terapeut- djelovanje anti- ka doza /24 ska doza (h) Xa/anti-IIa h Enoxaparin 129-180 2-4 3,8:1 2000-4000 100 kg 1 12 (Clexane) h 1 Dalteparin 119-139 2,8-4 2,7:1 2500-5000 100 kg 1 12 (Fragmin) h 1
- 8. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom Dosada邸nje preporuke tromboprofilakse NMH-om: - preoperativno - 12 sati prije op. zahvata - postoperativno - 12 sati poslije op. zahvata Preporuke SEDAR-a: - preoperativno - 12 sati (tromboprofilaksa) odnosno 24 sata (th. doza) prije op. zahvata - postoperativno - 6 sati nakon postavljanja epiduralnog katetera - kateter mo転e biti uklonjen (najvei rizik krvarenja!) 12 sati nakon zadnje doze NMH. Idua doza NMH slijedi min. nakon 6 sati (ASRA - 2 sata)
- 9. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nisko molekularnim heparinom sve preporuke su bazirane na ekstrapolaciji farmakokinetike lijeka bez jasne potpore bilo kojoj shemi u sluaju krvarenja koje se javilo pri punkciji, prvo davanje NMH-a prolongira se na 24 sata po punkciji slobodna procjena rizika DVT
- 10. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji antiagregacijskim lijekovima Indicirani u prevenciji arterijske trombolize (ishemina srana bolest, cerebrovaskularna bolest, bolesti perifernih arterija, etc.) Prema mehanizmu djelovanja: - antagonisti receptora adenozin difosfata (klopidogrel - Pigrel) - antagonisti receptora GPIIb/IIIa (tirofiban) - lijekovi koji poveavaju nivo cAMP u trombocitima (dipiridamol) - ireverzibilni inhibitori enzima ciklooksigenaze 1(COX 1) (acetilsalicilna kiselina - ASA). NSAIDs inhibiraju reverzibilno COX 1 (razliitim intenzitetom) (indometacin, ketorolak)
- 11. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji antiagregacijskim lijekovima Preporuke SEDAR-a: - Regionalna anestezija kod bolesnika pod utjecajem ASA ili NSAID - nema kontraindikacija za izvoenje RA kod navedenih bolesnika, (pod uvjetom da se primjenjuje jedna vrsta lijeka). Preoperativno ukidanje navedenih lijekova poveava rizik od kardiovaskularnih i neurolo邸kih komplikacija. - Regionalna anestezija kod bolesnika pod utjecajem tienopiridinima - Preporua se ukidanje klopidogrela (Pigrela) 7 dana prije, a tiklopidina (Tagren) 10 dana prije RA. Ponovno uvoenje odmah nakon izvoenja RA - Kombinirana terapija - po邸tivati pojedine preporuke za lijekove
- 12. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji oralnim antikoagulansima Inhibiraju gama-karboksilaciju vitamin K ovisnih faktora koagulacije i proteina C i S. Monitoring antikoagulacije putem odreivanja INR-a Akenokumarol (EU) - vrijeme normalizacije INR-a je 3 dana, varfarin (USA) - vrijeme normalizacije INR-a je 5 dana Preoperativno ukidanje OA minimalno 3-5 dana i uvoenje NMH Obavezno odreivanje INR-a preoperativno SEDAR : INR1,5; ASRA: INR<1,5 Ponovno uvoenje OA postoperativno odmah! - Oprez kod EPK!
- 13. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji nefrakcioniranim heparinom Potie inhibitorno djelovanje enzima antitrombina III na faktore IIa, Xa, I Ixa, a u manjoj mjeri i na faktore XIa, XIIa i kalikrein Aplikacija parenteralnim putem (iv, sc.) t/2 varira izmeu 30 min. i 150 min, ovisno o dozi Preporuke SEDAR-a: - iv. aplikacija - ukinuti barem 4 sata prije RA ili vaenja katetera - ponovno uvesti 1 sat po vaenju katetera ili RA - sc. aplikacija - nema kontraindikacija za RA
- 14. Regionalna anestezija kod bolesnika na terapiji fibrinoliticima Bolesnici obino dobivaju i neki od lijekova iz antiagregacijske skupine ili antikoagulanse SEDAR - RA najranije 24-36 h po dobivenoj terapiji (koagulogram fibrinogen! i trombelastogram) BARA - apsolutna kontraindikacija! administracija fibrinolitika nije preporuljiva prije 10-tog dana od punkcije nekompresibilne 転ile
- 15. Hvala na pa転nji!