際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Antivitamin K

Download as PPTX, PDF
Nho Tien Nguyen
Nho Tien Nguyen

Thu畛c ch畛ng 担ng m叩u

1 of 17
Downloaded 11 times
Antivitamin K
Thu畛c kh叩ng Vitamin K 1921 : Frank Schofield pha湛t hie辰n co短 u短 t旦淡 ca但y sweet clover ga但y xua叩t huye叩t 担短 bo淡. 1940 : Karl Paul Link chie叩t xua叩t 4-hydroxycoumarin. 1941 : Dicoumarol 単旦担誰c to奪ng h担誰p. 1948 : Warfarin 単旦担誰c to奪ng h担誰p. Ban 単au 単旦担誰c du淡ng nh旦 thuo叩c die辰t chuo辰t. T旦淡 gi旦探a tha辰p nie但n 1950 warfarin ba辿t 単au 単旦担誰c du淡ng nh旦 mo辰t thuo叩c tr嘆 be辰nh (Mo辰t trong nh旦探ng be辰nh nha但n 単au tie但n : To奪ng tho叩ng My探 Dwight Eisenhower). Vie辰t Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin.
C董 ch畉 t叩c 糸畛n乙
D動畛c 畛ng h畛c v li畛u d湛ng 旦担誰c ha叩p thu to叩t qua 単旦担淡ng uo叩ng. 旦担誰c chuye奪n ho湛a 担短 gan va淡 tha短i ra trong n旦担湛c tie奪u. i qua ha淡ng ra淡o nhau thai. Lieu du淡ng : Kho但ng ne但n ba辿t 単au ba竪ng lieu na誰p. - Acenocoumarol 1-2 mg/nga淡y - Warfarin 2-3 mg/nga淡y
Theo d探i i畛u tr畛: e奪 chua奪n ho湛a vie辰c theo do探i 単ieu tr嘆 ba竪ng thuo叩c KVK, na棚m 1982 WHO 単旦a ra kha湛i nie辰m INR (International Normalized Ratio). INR = (PT be辰nh nha但n / trung b狸nh cu短a PT b狸nh th旦担淡ng) ISI, v担湛i ISI (International Sensitivity Index) la淡 単o辰 nha誰y cu短a lo但 thromboplastin 単旦担誰c du淡ng so v担湛i thromboplastin chua奪n cu短a WHO co湛 ISI = 1 (ISI cu短a mo達i lo但 thromboplastin do nha淡 sa短n xua叩t cung ca叩p). Hie辰n nay INR 単旦担誰c xem la淡 xe湛t nghie辰m chua奪n 単e奪 単a湛nh gia湛 m旦湛c 単o辰 cho叩ng 単o但ng ba竪ng thuo叩c KVK.
Theo d探i i畛u tr畛: Kho但ng the奪 duy tr狸 mo辰t tr嘆 so叩 INR co叩 単嘆nh trong suo叩t qua湛 tr狸nh 単ieu tr嘆 da淡i ha誰n Ca湛c h旦担湛ng da達n 単旦a ra mo辰t khoa短ng INR can 単a誰t 単o叩i v担湛i t旦淡ng be辰nh ly湛, v鱈 du誰 単o叩i v担湛i be辰nh nha但n 単旦担誰c thay van 2 la湛 c担 ho誰c khoa短ng INR can 単a誰t la淡 2,5 3,5, thay van MC INR: 2 - 3. INR co湛 the奪 dao 単o辰ng du淡 lieu thuo叩c KVK kho但ng thay 単o奪i (do thay 単o奪i cu短a l旦担誰ng vitamin K trong kha奪u phan a棚n, do thay 単o奪i ch旦湛c na棚ng gan, do t旦担ng ta湛c thuo叩c, do BN kho但ng tua但n tr嘆) Duy tr狸 INR trong mo辰t khoa短ng na淡o 単o湛 la淡 mo辰t co但ng vie辰c ra叩t kho湛 kha棚n. e奪 duy tr狸 INR o奪n 単嘆nh trong mo辰t khoa短ng 単鱈ch, pha短i th旦誰c hie辰n xe湛t nghie辰m na淡y mo辰t ca湛ch 単嘆nh ky淡 (kho但ng th旦a h担n 1 lan /tha湛ng) va淡 chu湛 tro誰ng vie辰c gia湛o du誰c BN.
Th畛c n ch畛a nhi畛u Vitamin K Ba辿p ca短i Bo但ng ca短i Ca短i xoa棚n Rau die叩p Rau bina (spinach) Gan (bo淡, heo)
T動董ng t叩c thu畛c: 1) Ca湛c thuo叩c 単o叩i kha湛ng ta湛c du誰ng cu短a KVK Gia短m ha叩p thu KVK : cholestyramine Ta棚ng 単a淡o tha短i KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, r旦担誰u C担 che叩 kho但ng ro探 : nafcillin, sucralfate 2) Ca湛c thuo叩c ta棚ng c旦担淡ng ta湛c du誰ng cu短a KVK c che叩 単a淡o tha短i KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone Ta棚ng c旦担淡ng ta湛c du誰ng cho叩ng 単o但ng (kho但ng a短nh h旦担短ng 単e叩n nong 単o辰 KVK huye叩t t旦担ng) : cephalosporin the叩 he辰 2-3, clofibrate, heparin, ancrod C担 che叩 kho但ng ro探 : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E lieu cao, propafenone, anabolic steroid. 3) Ca湛c thuo叩c ta棚ng nguy c担 cha短y ma湛u khi pho叩i h担誰p v担湛i KVK (du淡 kho但ng co湛 ta湛c du誰ng cho叩ng 単o但ng) : aspirin, thuo叩c kha湛ng vie但m kho但ng steroid, clopidogrel, ticlopidine.
X畛 tr鱈 qu叩 li畛u: a so叩 ca湛c tr旦担淡ng h担誰p co湛 INR cao h担n khoa短ng tr嘆 lie辰u : Ta誰m ng旦ng thuo叩c KVK va淡 theo do探i la誰i INR. Be辰nh nha但n co湛 INR trong khoa短ng 510 nh旦ng kho但ng cha短y ma湛u : Ta誰m ng旦ng thuo叩c KVK va淡 cho be辰nh nha但n uo叩ng 12,5 mg vitamin K1. o la誰i INR sau 24 gi担淡 va淡 tie叩p theo sau 単o湛 ne叩u can. Khi INR tr担短 ve trong khoa短ng tr嘆 lie辰u ba辿t 単au thuo叩c KVK la誰i v担湛i lieu tha叩p h担n. Qua湛 lieu thuo叩c KVK va淡 be辰nh nha但n cha短y ma湛u : Cho nha辰p vie辰n, truyen huye叩t t旦担ng t旦担i 単o但ng la誰nh ra探 単o但ng.
i畛u tr畛 ch畛ng 担ng trong b畛nh van tim: 1) He誰p van 2 la湛 : ieu tr嘆 da淡i ha誰n ba竪ng thuo叩c KVK (INR = 2 3) ne叩u BN co湛 : Rung nh坦 (k嘆ch pha湛t hoa谷c ma誰n) Tien s旦短 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng Huye叩t kho叩i trong nh坦 tra湛i Nh坦 tra湛i 55 mm 2) Sa van 2 la湛 : Thuo叩c KVK da淡i ha誰n (INR = 2 3) 単旦担誰c ch脱 単嘆nh cho BN sa van 2 la湛 b嘆 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng hoa谷c c担n thie叩u ma湛u na探o thoa湛ng qua du淡 単ang du淡ng aspirin. 3) H担短 van 2 la湛 ma誰n : Thuo叩c KVK da淡i ha誰n (INR = 2 3) 単旦担誰c ch脱 単嘆nh cho BN h担短 van 2 la湛 ma誰n rung nh坦 hoa谷c co湛 tien s旦短 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng.
Van nh但n t畉o: 1) 3 tha湛ng 単au sau mo奪 : Thuo叩c KVK (INR = 2,5-3,5 単o叩i v担湛i van c担 ho誰c va淡 2-3 単o叩i v担湛i van sinh ho誰c). 2) Sau 3 tha湛ng 単au : Van sinh ho誰c, kho但ng YTNC : Aspirin 80-100 mg/nga淡y. Van sinh ho誰c + 鱈t nha叩t 1 YTNC (rung nh坦, EF < 30%, tien ca棚n huye叩t kho叩i thuye但n ta辿c ma誰ch, t狸nh tra誰ng ta棚ng 単o但ng) : Thuo叩c KVK (INR = 2-3 ne叩u van MC va淡 INR = 2,5-3,5 ne叩u van 2 la湛). Van c担 ho誰c : Thuo叩c KVK (INR = 2,5-3,5).
U畛ng thu畛c kh叩ng 担ng nh動 th畉 no? U畛ng thu畛c hi畛u qu畉 khi 炭ng gi畛 Thu畛c kh叩ng 担ng th動畛ng u畛ng 1 l畉n trong ngy, t畛t nh畉t l vo bu畛i t畛i. Trong tr動畛ng h畛p u畛ng nhi畛u l畉n trong ngy, u畛ng theo h動畛ng d畉n c畛a BS ghi tr棚n toa thu畛c Trong tr動畛ng h畛p qu棚n u畛ng thu畛c, c坦 th畛 u畛ng n畉u trong v嘆ng 8 gi畛. N畉u qu叩 th畛i gian ny, kh担ng u畛ng b湛 v ti畉p t畛c u畛ng 炭ng li畛u vo ngy h担m sau. Li畛u thu畛c 動畛c quy畉t 畛nh b畛i BS, kh担ng bao gi畛 t畛 ch畛nh thu畛c theo 箪 ri棚ng.
Nguy c董 khi i畛u tr畛 b畉ng AVK Xu畉t huy畉t: INR tr棚n m畛c gi畛i h畉n i畛u tr畛 Xu畉t hi畛n d畉u xu畉t huy畉t: Ch畉y m叩u rng, m滴i, 畛 m畉t Xu畉t hi畛n m叩u trong n動畛c ti畛u V畉t b畉m xanh, t鱈m M叩u 畛 trong ph但n ho畉c ph但n en
Nguy c董 khi i畛u tr畛 b畉ng AVK Xu畉t hi畛n c叩c d畉u hi畛u nghi ng畛 xu畉t huy畉t n畛i M畛t m畛i b畉t th動畛ng, kh坦 th畛 Xanh t叩i au 畉u kh担ng 叩p 畛ng i畛u tr畛 T狸nh tr畉ng b畉t 畛n kh担ng gi畉i th鱈ch 動畛c T畉t c畉 nh畛ng tr動畛ng h畛p tr棚n c畉n li棚n h畛 BS i畛u tr畛 v c坦 th畛 c畉n XN INR
7 lu畉t khi s畛 糸畛n乙 thu畛c: U畛ng 炭ng li畛u l動畛ng v 炭ng gi畛 X辿t nghi畛m INR 炭ng ngy theo BS ch畛 畛nh B叩o v畛i chuy棚n gia y t畉 c畛a b畉n vi畛c ang s畛 糸畛n乙 thu畛c kh叩ng Vitamin K (b叩c s挑, d動畛c s挑, y t叩, nha s挑, VLTL, nh但n vi棚n chn s坦c ch但n) N畉u xu畉t hi畛n d畉u hi畛u l畉, b叩o v畛i BS ngay ho畉c 畉n trung t但m y t畉 g畉n nh畉t
7 lu畉t khi s畛 糸畛n乙 thu畛c (tt) Ghi l畉i ch畛 s畛 INR m畛i l畉n x辿t nghi畛m C坦 ch畉 畛 n u畛ng c但n b畉ng v u畛ng r動畛u v畛a ph畉i B叩o BS tr動畛c khi s畛 糸畛n乙 1 thu畛c m畛i, lm rng, c叩c th畛 thu畉t ch畉y m叩u, ph畉u thu畉t, i ngh畛 xa
Kh担ng n棚n lm: Kh担ng t畛 箪 ng動ng thu畛c ho畉c thay 畛i li畛u thu畛c m kh担ng c坦 h動畛ng d畉n t畛 BS c畛a b畉n. Kh担ng t畛 箪 u畛ng 1 thu畛c kh叩c m kh担ng c坦 h動畛ng d畉n c畛a BS hay d動畛c s挑 c畛a b畉n. Kh担ng t畉p luy畛n nh畛ng m担n th畛 thao b畉o l畛c ho畉c lm nh畛ng vi畛c c坦 th畛 g但y ch畉y m叩u

More Related Content

Antivitamin K

  • 2. Thu畛c kh叩ng Vitamin K 1921 : Frank Schofield pha湛t hie辰n co短 u短 t旦淡 ca但y sweet clover ga但y xua叩t huye叩t 担短 bo淡. 1940 : Karl Paul Link chie叩t xua叩t 4-hydroxycoumarin. 1941 : Dicoumarol 単旦担誰c to奪ng h担誰p. 1948 : Warfarin 単旦担誰c to奪ng h担誰p. Ban 単au 単旦担誰c du淡ng nh旦 thuo叩c die辰t chuo辰t. T旦淡 gi旦探a tha辰p nie但n 1950 warfarin ba辿t 単au 単旦担誰c du淡ng nh旦 mo辰t thuo叩c tr嘆 be辰nh (Mo辰t trong nh旦探ng be辰nh nha但n 単au tie但n : To奪ng tho叩ng My探 Dwight Eisenhower). Vie辰t Nam : acenocoumarol (Sintrom), warfarin.
  • 3. C董 ch畉 t叩c 糸畛n乙
  • 4. D動畛c 畛ng h畛c v li畛u d湛ng 旦担誰c ha叩p thu to叩t qua 単旦担淡ng uo叩ng. 旦担誰c chuye奪n ho湛a 担短 gan va淡 tha短i ra trong n旦担湛c tie奪u. i qua ha淡ng ra淡o nhau thai. Lieu du淡ng : Kho但ng ne但n ba辿t 単au ba竪ng lieu na誰p. - Acenocoumarol 1-2 mg/nga淡y - Warfarin 2-3 mg/nga淡y
  • 5. Theo d探i i畛u tr畛: e奪 chua奪n ho湛a vie辰c theo do探i 単ieu tr嘆 ba竪ng thuo叩c KVK, na棚m 1982 WHO 単旦a ra kha湛i nie辰m INR (International Normalized Ratio). INR = (PT be辰nh nha但n / trung b狸nh cu短a PT b狸nh th旦担淡ng) ISI, v担湛i ISI (International Sensitivity Index) la淡 単o辰 nha誰y cu短a lo但 thromboplastin 単旦担誰c du淡ng so v担湛i thromboplastin chua奪n cu短a WHO co湛 ISI = 1 (ISI cu短a mo達i lo但 thromboplastin do nha淡 sa短n xua叩t cung ca叩p). Hie辰n nay INR 単旦担誰c xem la淡 xe湛t nghie辰m chua奪n 単e奪 単a湛nh gia湛 m旦湛c 単o辰 cho叩ng 単o但ng ba竪ng thuo叩c KVK.
  • 6. Theo d探i i畛u tr畛: Kho但ng the奪 duy tr狸 mo辰t tr嘆 so叩 INR co叩 単嘆nh trong suo叩t qua湛 tr狸nh 単ieu tr嘆 da淡i ha誰n Ca湛c h旦担湛ng da達n 単旦a ra mo辰t khoa短ng INR can 単a誰t 単o叩i v担湛i t旦淡ng be辰nh ly湛, v鱈 du誰 単o叩i v担湛i be辰nh nha但n 単旦担誰c thay van 2 la湛 c担 ho誰c khoa短ng INR can 単a誰t la淡 2,5 3,5, thay van MC INR: 2 - 3. INR co湛 the奪 dao 単o辰ng du淡 lieu thuo叩c KVK kho但ng thay 単o奪i (do thay 単o奪i cu短a l旦担誰ng vitamin K trong kha奪u phan a棚n, do thay 単o奪i ch旦湛c na棚ng gan, do t旦担ng ta湛c thuo叩c, do BN kho但ng tua但n tr嘆) Duy tr狸 INR trong mo辰t khoa短ng na淡o 単o湛 la淡 mo辰t co但ng vie辰c ra叩t kho湛 kha棚n. e奪 duy tr狸 INR o奪n 単嘆nh trong mo辰t khoa短ng 単鱈ch, pha短i th旦誰c hie辰n xe湛t nghie辰m na淡y mo辰t ca湛ch 単嘆nh ky淡 (kho但ng th旦a h担n 1 lan /tha湛ng) va淡 chu湛 tro誰ng vie辰c gia湛o du誰c BN.
  • 7. Th畛c n ch畛a nhi畛u Vitamin K Ba辿p ca短i Bo但ng ca短i Ca短i xoa棚n Rau die叩p Rau bina (spinach) Gan (bo淡, heo)
  • 8. T動董ng t叩c thu畛c: 1) Ca湛c thuo叩c 単o叩i kha湛ng ta湛c du誰ng cu短a KVK Gia短m ha叩p thu KVK : cholestyramine Ta棚ng 単a淡o tha短i KVK : barbiturate, rifampicin, carbamazepine, r旦担誰u C担 che叩 kho但ng ro探 : nafcillin, sucralfate 2) Ca湛c thuo叩c ta棚ng c旦担淡ng ta湛c du誰ng cu短a KVK c che叩 単a淡o tha短i KVK : phenylbutazone, sulfinpyrazone, disulfiram, metronidazole, TMP-SMX, cimetidine, amiodarone Ta棚ng c旦担淡ng ta湛c du誰ng cho叩ng 単o但ng (kho但ng a短nh h旦担短ng 単e叩n nong 単o辰 KVK huye叩t t旦担ng) : cephalosporin the叩 he辰 2-3, clofibrate, heparin, ancrod C担 che叩 kho但ng ro探 : erythromycin, phenytoin, ketoconazole, fluconazole, isoniazide, quinidine, vitamin E lieu cao, propafenone, anabolic steroid. 3) Ca湛c thuo叩c ta棚ng nguy c担 cha短y ma湛u khi pho叩i h担誰p v担湛i KVK (du淡 kho但ng co湛 ta湛c du誰ng cho叩ng 単o但ng) : aspirin, thuo叩c kha湛ng vie但m kho但ng steroid, clopidogrel, ticlopidine.
  • 9. X畛 tr鱈 qu叩 li畛u: a so叩 ca湛c tr旦担淡ng h担誰p co湛 INR cao h担n khoa短ng tr嘆 lie辰u : Ta誰m ng旦ng thuo叩c KVK va淡 theo do探i la誰i INR. Be辰nh nha但n co湛 INR trong khoa短ng 510 nh旦ng kho但ng cha短y ma湛u : Ta誰m ng旦ng thuo叩c KVK va淡 cho be辰nh nha但n uo叩ng 12,5 mg vitamin K1. o la誰i INR sau 24 gi担淡 va淡 tie叩p theo sau 単o湛 ne叩u can. Khi INR tr担短 ve trong khoa短ng tr嘆 lie辰u ba辿t 単au thuo叩c KVK la誰i v担湛i lieu tha叩p h担n. Qua湛 lieu thuo叩c KVK va淡 be辰nh nha但n cha短y ma湛u : Cho nha辰p vie辰n, truyen huye叩t t旦担ng t旦担i 単o但ng la誰nh ra探 単o但ng.
  • 10. i畛u tr畛 ch畛ng 担ng trong b畛nh van tim: 1) He誰p van 2 la湛 : ieu tr嘆 da淡i ha誰n ba竪ng thuo叩c KVK (INR = 2 3) ne叩u BN co湛 : Rung nh坦 (k嘆ch pha湛t hoa谷c ma誰n) Tien s旦短 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng Huye叩t kho叩i trong nh坦 tra湛i Nh坦 tra湛i 55 mm 2) Sa van 2 la湛 : Thuo叩c KVK da淡i ha誰n (INR = 2 3) 単旦担誰c ch脱 単嘆nh cho BN sa van 2 la湛 b嘆 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng hoa谷c c担n thie叩u ma湛u na探o thoa湛ng qua du淡 単ang du淡ng aspirin. 3) H担短 van 2 la湛 ma誰n : Thuo叩c KVK da淡i ha誰n (INR = 2 3) 単旦担誰c ch脱 単嘆nh cho BN h担短 van 2 la湛 ma誰n rung nh坦 hoa谷c co湛 tien s旦短 thuye但n ta辿c ma誰ch he辰 tho叩ng.
  • 11. Van nh但n t畉o: 1) 3 tha湛ng 単au sau mo奪 : Thuo叩c KVK (INR = 2,5-3,5 単o叩i v担湛i van c担 ho誰c va淡 2-3 単o叩i v担湛i van sinh ho誰c). 2) Sau 3 tha湛ng 単au : Van sinh ho誰c, kho但ng YTNC : Aspirin 80-100 mg/nga淡y. Van sinh ho誰c + 鱈t nha叩t 1 YTNC (rung nh坦, EF < 30%, tien ca棚n huye叩t kho叩i thuye但n ta辿c ma誰ch, t狸nh tra誰ng ta棚ng 単o但ng) : Thuo叩c KVK (INR = 2-3 ne叩u van MC va淡 INR = 2,5-3,5 ne叩u van 2 la湛). Van c担 ho誰c : Thuo叩c KVK (INR = 2,5-3,5).
  • 12. U畛ng thu畛c kh叩ng 担ng nh動 th畉 no? U畛ng thu畛c hi畛u qu畉 khi 炭ng gi畛 Thu畛c kh叩ng 担ng th動畛ng u畛ng 1 l畉n trong ngy, t畛t nh畉t l vo bu畛i t畛i. Trong tr動畛ng h畛p u畛ng nhi畛u l畉n trong ngy, u畛ng theo h動畛ng d畉n c畛a BS ghi tr棚n toa thu畛c Trong tr動畛ng h畛p qu棚n u畛ng thu畛c, c坦 th畛 u畛ng n畉u trong v嘆ng 8 gi畛. N畉u qu叩 th畛i gian ny, kh担ng u畛ng b湛 v ti畉p t畛c u畛ng 炭ng li畛u vo ngy h担m sau. Li畛u thu畛c 動畛c quy畉t 畛nh b畛i BS, kh担ng bao gi畛 t畛 ch畛nh thu畛c theo 箪 ri棚ng.
  • 13. Nguy c董 khi i畛u tr畛 b畉ng AVK Xu畉t huy畉t: INR tr棚n m畛c gi畛i h畉n i畛u tr畛 Xu畉t hi畛n d畉u xu畉t huy畉t: Ch畉y m叩u rng, m滴i, 畛 m畉t Xu畉t hi畛n m叩u trong n動畛c ti畛u V畉t b畉m xanh, t鱈m M叩u 畛 trong ph但n ho畉c ph但n en
  • 14. Nguy c董 khi i畛u tr畛 b畉ng AVK Xu畉t hi畛n c叩c d畉u hi畛u nghi ng畛 xu畉t huy畉t n畛i M畛t m畛i b畉t th動畛ng, kh坦 th畛 Xanh t叩i au 畉u kh担ng 叩p 畛ng i畛u tr畛 T狸nh tr畉ng b畉t 畛n kh担ng gi畉i th鱈ch 動畛c T畉t c畉 nh畛ng tr動畛ng h畛p tr棚n c畉n li棚n h畛 BS i畛u tr畛 v c坦 th畛 c畉n XN INR
  • 15. 7 lu畉t khi s畛 糸畛n乙 thu畛c: U畛ng 炭ng li畛u l動畛ng v 炭ng gi畛 X辿t nghi畛m INR 炭ng ngy theo BS ch畛 畛nh B叩o v畛i chuy棚n gia y t畉 c畛a b畉n vi畛c ang s畛 糸畛n乙 thu畛c kh叩ng Vitamin K (b叩c s挑, d動畛c s挑, y t叩, nha s挑, VLTL, nh但n vi棚n chn s坦c ch但n) N畉u xu畉t hi畛n d畉u hi畛u l畉, b叩o v畛i BS ngay ho畉c 畉n trung t但m y t畉 g畉n nh畉t
  • 16. 7 lu畉t khi s畛 糸畛n乙 thu畛c (tt) Ghi l畉i ch畛 s畛 INR m畛i l畉n x辿t nghi畛m C坦 ch畉 畛 n u畛ng c但n b畉ng v u畛ng r動畛u v畛a ph畉i B叩o BS tr動畛c khi s畛 糸畛n乙 1 thu畛c m畛i, lm rng, c叩c th畛 thu畉t ch畉y m叩u, ph畉u thu畉t, i ngh畛 xa
  • 17. Kh担ng n棚n lm: Kh担ng t畛 箪 ng動ng thu畛c ho畉c thay 畛i li畛u thu畛c m kh担ng c坦 h動畛ng d畉n t畛 BS c畛a b畉n. Kh担ng t畛 箪 u畛ng 1 thu畛c kh叩c m kh担ng c坦 h動畛ng d畉n c畛a BS hay d動畛c s挑 c畛a b畉n. Kh担ng t畉p luy畛n nh畛ng m担n th畛 thao b畉o l畛c ho畉c lm nh畛ng vi畛c c坦 th畛 g但y ch畉y m叩u