際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Apeldoorn.pdf

Richard Gill
Richard Gill

What is the chance it was just a coincidence? Talk in Apeldoorn cultural society OKW on serial killer nurses, forensic science, and statistics.

1 of 24
Download to read offline
Richard Gill Wat is de kans op toeval? OKW, Apeldoorn, 19 april 2023
Wat is de kans op toeval? deze vraag werd in 2002 gesteld aan statisticus Henk El ff ers bij de eerste rechtszaak tegen Lucia de B In de statistiek, zijn er een tweetal stromingen: Bayesiaans en frequentistisch (ook wel: subjectief en objectief genoemd) Vanuit El ff ers frequentistisch opleiding mocht hij die vraag niet beantwoorden. In plaats daarvan berekende hij de kans op zoveel incidenten als Lucia had meegemaakt, als elke dienst, onafhankelijke van elkaar, precies dezelfde kans had om een incident te bevatten Die kans becijferde hij op 1 op 324 miljoen Lucia werd schuldig bevonden Wat bedoel je met kans, wat is toeval? Inleiding
Roster-data in de zaak Lucia de B JKZ = Juliana Kinderziekenhuis; RKZ = Rode Kruis Ziekenhuis JKZ: klassificatie van de diensten over een periode van twaalf maanden in een medium care afdeling, eindigend met overlijden van baby Amber, september 2001 RKZ: diensten over vier maanden, twee jaar eerder; twee naast elkaar liggende IC afdelingen 4 of 3. The case of Lucia de Berk The case of the Dutch nurse formerly known as Lucia de B. starts with three 2 2 table see Figure 1. Figure 1. Roster data from the case of Lucia de B. Between November 2020 and September 2021 (when police investigations started) on medium care ward at the Juliana Childrens Hospital (JKZ) in the Hague, there were in tot 1029 (3 343) 8-hour shifts (3 shifts a day, 7 days a week). In 8 of them, an incident occurre All 8, in the shifts of a nurse Lucia de B. Several years earlier, at another hospital, the Red Cro Hospital (RKZ"), during the same four months in two intensive care wards (Wards 41 and 4 the data from ward 42 misses 9 days at the beginning and end of the 4 month period) the were 5 and 14 incidents respectively. Lucia was only on duty once in RKZ-41 but on just th
Een vinger afdruk van slechte kwaliteit Gesprekregistraties mobiele telefonie (zendmast, tijdstip, sim kaart) Een schoenafdruk in de buurt van een misdaad Gemengde DNA sporen (dwz meerdere meerdere donoren) op objecten die mogelijk met een bepaalde misdaad te maken had De sterkte van een stuk bewijs kan soms statistisch onderbouwd worden Bijna alle forensisch bewijs is indirect
Voorbeeld: Special Tribunal Lebanon Moordaanslag op premier Hariri, 2005 Leden van een terroristische cel gebruiken tal van anonieme mobiele telefoons om met elkaar te communiceren. Hun leiders gebruiken ook enkele openbare mobiele telefoonnummers voor zakelijke en familieaangelegenheden. De anonieme telefoons worden gebruikt op locaties en tijden die verband lijken te houden met de aanslag op premier Hariri. Het lijkt alsof steeds met verschillende telefoons gebeld wordt door dezelfde persoon tijdens meerdere verdachte reizen. Aanklager: meerdere telefoons worden gebruikt door dezelfde personen: de aangeklaagden. Verdediging: de anonieme telefoons zijn van onbekende, andere personen. De co誰ncidenties zijn toevallig.
Lucia de B (Ik was pas vanaf 2006 betrokken) 2001 zaak begint 2003 veroordeeld door Rechtbank 2004 veroordeeld door Gerechtshof 2006 veroordeling bevestigd door Hoge Raad 2006 uitgave boek Ton Derksen [samenwerking met zijn zuster Metta de Noo] 2008 Hoge Raad heropent zaak [nieuw type novum: veranderde wetenschappelijke mening van sleutel deskundige over overlijdensoorzaak baby Amber] 2010 Lucia is onschuldig gevonden
Lucia de Berk (NL: 2001 2010) Ben Geen (UK: 2014 ??) Daniela Poggiali (It: 2014 2023) Lucy Letby (UK: 2015 ??) Ik werd een specialist in forensisch statistiek en een specialist in HCSK zaken Gevolg zaak Lucia HCSK = Health Care Serial Killer
Overeenkomsten en verschillen Inquisitorial vs adversarial in criminele rechtspraak Inquisitorial: rechters voeren een onderzoek uit om feiten te bepalen en juridische consequenties ervan te bepalen Adversarial: de twee partijen presenteren hun meningen aan een jury; de rechter is scheidsrechter; de jury bepaalt of en zo ja welke misdaden gepleegd zijn en de rechter leidt daaruit de juiste straf NB verschil tussen strafrecht (staat versus individu) en civiele recht (twee individuen tegen elkaar). Beyond reasonable doubt vs balance of the probabilities.
Inquisitorial: rechters voeren een onderzoek uit om feiten te bepalen en juridische consequenties ervan te bepalen Adversarial: de twee partijen presenteren hun meningen aan een jury; de rechter is scheidsrechter; de jury bepaalt of en zo ja welke misdaden gepleegd zijn en de rechter leidt daaruit de juiste straf Verschil tussen strafrecht (staat versus individu) en civiele recht (twee individuen tegen elkaar). Beyond reasonable doubt vs balance of the probabilities. In het adversarial system bepaalt de rechter steeds de admissibility van door de partijen ingebracht bewijsstukken, getuigen, deskundigen Criminele rechtspraak: inquisatorial versus adversarial
HCSKs in het ziekenhuis (altijd verpleegkundigen) Overeenkomsten en verschillen De verdachte heeft een merkwaardige persoonlijkheid Er is een smoking gun Verdenking onstaat in het ziekenhuis; het initi谷le onderzoek vindt plaats in het ziekenhuis door ziekenhuis personeel (die ook aangifte doen) Vele mensen sterven in ziekenhuizen Vele fouten worden gemaakt in ziekenhuizen Ziekenhuizen worstelen vaak met geld- en personeelstekorten HCSKs zijn extreem zeldzaam: minder dan 1 per 2 miljoen verpleegkundigen per jaar Dus in Nederland: minder dan eens per 10 jaar
Opvallende verpleegster, vreemde verleden Meerdere ziekenhuizen in proces van fusie, reorganisatie Een onverwachte plotseling overlijden Smoking gun: dagboek aantekeningen over slechte compulsie geschreven na dag van een verdacht overlijden op RKZ De zaak Lucia de B NL: 2001 2010
Opvallende verpleger (man), wil legerverpleegkundige worden Klein ziekenhuis bedreigd met sluiting; succesvol publiciteitscampagne leidend tot grote toename in pati谷nten instroom Een onverwachte plotseling respiratory arrest van patient in ongevallen dienst Smoking gun: de injectiespuit met gif De zaak Ben Geen UK: 2004 ?
Opvallende verpleegster Klein ziekenhuis Een onverwachte plotseling overlijden van terminale zieke patiente Rosa Calderoni (78) Smoking gun: de sel fi e De zaak Daniela Poggiali It: 2014 2023
Opvallende verpleegster Klein ziekenhuis, met sluiting bedreigd maar dankzij succesvol publiciteitscampagne groeiende pati谷nten stromen Een onverklaarbare cluster van overlijdens juni 2015 juni 2016 (10% meer dan normaal) Smoking gun: de post-it note De zaak Lucy Letby UK: 2015 ??
Vanaf 2015 kon men de Lucy Letby zaak zien aankomen Een task force van de Sectie Statistics and the Law van de Royal Statistical Society schreef en publiceerde een rapport met adviezen voor betrokken partijen in zulke zaken RDG was een van de vijf auteurs Het rapport is in October 2022 gepubliceerd, enkele weken voor aanvang van de rechtszaak Belangrijke themas: con fi rmation bias; verkeerd interpretaties van statistische bevindingen; getuige-deskundigen die uitspraken doen als fact- fi nder ipv als duider van wetenschappelijke betekenis van forensisch bewijsmateriaal; Het rapport van de RSS
Healthcare serial killer or coincidence? Statistical issues in investigation of suspected medical misconduct by the RSS Statistics and the Law Section September 2022 https://rss.org.uk/news-publication/news-publications/2022/section-group-reports/rss-publishes-report-on-dealing-with-uncertainty-i/
2015, 2016: unexpected high mortality rates in neonatal unit at Countess of Chester Hospital among premature babies [10% higher than expected in the period June 2015-June 2016] [NB: in UK this is nothing unusual. What is unusual is that cause was not rapidly determined] 2016 All preterm admissions for birth in hospital stopped (one or two per week). LL transferred to administrative post. She fi ghts this decision with legal action against hospital. Independent investigation determines: sta ffi ng levels too low (not enough nurses, not enough specialists, important specialisms not present); poor management; inadequate review of problematic events; poor decision making; delays in seeking advice or transferring to specialist hospitals; problems with hygiene; problems with dispensing of medication Medical specialists thought they noticed some odd recurrent symptoms in some babies 2017, 2018, 2019 police investigations including each time arrest but no charge of Lucy Letby 2020: LL arrested and charged: 8 murder charges, 10 attempted murder [ < 18 victims] October 2022: trial commences Now: 6 months in: prosecution case still being presented (witnesses, cross examination, ) Timeline The Lucy Letby Case
Prosecution exhibit 1: the smoking gun
Apeldoorn.pdf
There are no words I cant breathe I cant focus overwhelming fear I panic I havent done anything wrong police investigation forget slander discrimination victimisation All getting too much everything Taking over my life everyone I feel very alone + scared what does the future hold How can I get through it How will things ever be like they used to be I dont deserve to live I killed them on purpose because Im not good enough L to killing me care for them + I am a horrible evil person I dont deserve Mum and Dad Ton and Matt World is better off without me I am an awful person - I pay everyday for that Kill myself right now Ill never have children or marry Ill never know what its like to have a family Hate myself So much for what this has HATE [encircled] NO HOPE DESPAIR PANIC FEAR LOST I DID THIS WHY ME I AM EVIL I DID THIS NOT GOOD ENOUGH
Sample of Daily Mail reports (60 reports so far)
No observation of improper harmful actions by LL Deaths of a number of severely premature children (including premature twins and triplets) who were being given inappropriate care in an ill-equipped and under-sta ff ed hospital; cause generally unknown; death not in itself unusual but moment at which, unexpected De fi nitive statements by consulting paediatricians, that this or that event could only possibly have been caused by LL introducing air / injecting insulin / [Defence will call experts who will assert the contrary] Rashes and discolourations the like of which no one had ever seen before Supposedly inappropriate behaviour (too upset / too calm / too helpful / too distant ) Respected senior medical experts pronouncing certainty of their diagnosis in cases with rare events happening to rare types of patients, without any reference to frequency or data or textbooks in other words, oracular statements of medical folklore No statistics, no expressions of degree of certainty / uncertainty; no possibility of error in determination of presence of manufactured insulin; Summary of trial so far The twitterati of UK are convinced LL is an evil witch The journalists covering the trial are concerned, their weekly podcast is thoughtful The newspaper headlines are determined by the newspaper copy-editors
What are the big problems? The prosecution is not introducing any statistical analysis because that only confuses people AFAIK the defence wont either The prosecution is arguing there is an overwhelmingly obvious pattern; but the pattern (IMO) could well be manufactured by cherry-picking at all levels: first of events; then of the medical interpretation of the events; finally of the interpretation of the manner in which LL reacts to events. NB the hospital doctors and administrators and fellow nurses who provide the evidence are not independent witnesses. Possibly they could even be suspects. That whole community has collectively decided years ago that LL is a serial killer
Voordeel van onze inquisitoriele systeem: de rechtbank moet een publiek schriftelijk verslag van zijn overwegingen publiceren Het ketting bewijs gebruikt bij Lucia de B is logisch en goed doordacht. De verdediging hoeft dan alleen de eerste steen omver te gooien dan stort de hele constructie in Ook bij Daniela Poggiali was het voldoende om 辿辿n steen omver te werpen, bij elk van de twee moorden waarvoor ze veroordeeld was Blij dat ik in Nederland woon Conclusie

More Related Content

Apeldoorn.pdf

  • 1. Richard Gill Wat is de kans op toeval? OKW, Apeldoorn, 19 april 2023
  • 2. Wat is de kans op toeval? deze vraag werd in 2002 gesteld aan statisticus Henk El ff ers bij de eerste rechtszaak tegen Lucia de B In de statistiek, zijn er een tweetal stromingen: Bayesiaans en frequentistisch (ook wel: subjectief en objectief genoemd) Vanuit El ff ers frequentistisch opleiding mocht hij die vraag niet beantwoorden. In plaats daarvan berekende hij de kans op zoveel incidenten als Lucia had meegemaakt, als elke dienst, onafhankelijke van elkaar, precies dezelfde kans had om een incident te bevatten Die kans becijferde hij op 1 op 324 miljoen Lucia werd schuldig bevonden Wat bedoel je met kans, wat is toeval? Inleiding
  • 3. Roster-data in de zaak Lucia de B JKZ = Juliana Kinderziekenhuis; RKZ = Rode Kruis Ziekenhuis JKZ: klassificatie van de diensten over een periode van twaalf maanden in een medium care afdeling, eindigend met overlijden van baby Amber, september 2001 RKZ: diensten over vier maanden, twee jaar eerder; twee naast elkaar liggende IC afdelingen 4 of 3. The case of Lucia de Berk The case of the Dutch nurse formerly known as Lucia de B. starts with three 2 2 table see Figure 1. Figure 1. Roster data from the case of Lucia de B. Between November 2020 and September 2021 (when police investigations started) on medium care ward at the Juliana Childrens Hospital (JKZ) in the Hague, there were in tot 1029 (3 343) 8-hour shifts (3 shifts a day, 7 days a week). In 8 of them, an incident occurre All 8, in the shifts of a nurse Lucia de B. Several years earlier, at another hospital, the Red Cro Hospital (RKZ"), during the same four months in two intensive care wards (Wards 41 and 4 the data from ward 42 misses 9 days at the beginning and end of the 4 month period) the were 5 and 14 incidents respectively. Lucia was only on duty once in RKZ-41 but on just th
  • 4. Een vinger afdruk van slechte kwaliteit Gesprekregistraties mobiele telefonie (zendmast, tijdstip, sim kaart) Een schoenafdruk in de buurt van een misdaad Gemengde DNA sporen (dwz meerdere meerdere donoren) op objecten die mogelijk met een bepaalde misdaad te maken had De sterkte van een stuk bewijs kan soms statistisch onderbouwd worden Bijna alle forensisch bewijs is indirect
  • 5. Voorbeeld: Special Tribunal Lebanon Moordaanslag op premier Hariri, 2005 Leden van een terroristische cel gebruiken tal van anonieme mobiele telefoons om met elkaar te communiceren. Hun leiders gebruiken ook enkele openbare mobiele telefoonnummers voor zakelijke en familieaangelegenheden. De anonieme telefoons worden gebruikt op locaties en tijden die verband lijken te houden met de aanslag op premier Hariri. Het lijkt alsof steeds met verschillende telefoons gebeld wordt door dezelfde persoon tijdens meerdere verdachte reizen. Aanklager: meerdere telefoons worden gebruikt door dezelfde personen: de aangeklaagden. Verdediging: de anonieme telefoons zijn van onbekende, andere personen. De co誰ncidenties zijn toevallig.
  • 6. Lucia de B (Ik was pas vanaf 2006 betrokken) 2001 zaak begint 2003 veroordeeld door Rechtbank 2004 veroordeeld door Gerechtshof 2006 veroordeling bevestigd door Hoge Raad 2006 uitgave boek Ton Derksen [samenwerking met zijn zuster Metta de Noo] 2008 Hoge Raad heropent zaak [nieuw type novum: veranderde wetenschappelijke mening van sleutel deskundige over overlijdensoorzaak baby Amber] 2010 Lucia is onschuldig gevonden
  • 7. Lucia de Berk (NL: 2001 2010) Ben Geen (UK: 2014 ??) Daniela Poggiali (It: 2014 2023) Lucy Letby (UK: 2015 ??) Ik werd een specialist in forensisch statistiek en een specialist in HCSK zaken Gevolg zaak Lucia HCSK = Health Care Serial Killer
  • 8. Overeenkomsten en verschillen Inquisitorial vs adversarial in criminele rechtspraak Inquisitorial: rechters voeren een onderzoek uit om feiten te bepalen en juridische consequenties ervan te bepalen Adversarial: de twee partijen presenteren hun meningen aan een jury; de rechter is scheidsrechter; de jury bepaalt of en zo ja welke misdaden gepleegd zijn en de rechter leidt daaruit de juiste straf NB verschil tussen strafrecht (staat versus individu) en civiele recht (twee individuen tegen elkaar). Beyond reasonable doubt vs balance of the probabilities.
  • 9. Inquisitorial: rechters voeren een onderzoek uit om feiten te bepalen en juridische consequenties ervan te bepalen Adversarial: de twee partijen presenteren hun meningen aan een jury; de rechter is scheidsrechter; de jury bepaalt of en zo ja welke misdaden gepleegd zijn en de rechter leidt daaruit de juiste straf Verschil tussen strafrecht (staat versus individu) en civiele recht (twee individuen tegen elkaar). Beyond reasonable doubt vs balance of the probabilities. In het adversarial system bepaalt de rechter steeds de admissibility van door de partijen ingebracht bewijsstukken, getuigen, deskundigen Criminele rechtspraak: inquisatorial versus adversarial
  • 10. HCSKs in het ziekenhuis (altijd verpleegkundigen) Overeenkomsten en verschillen De verdachte heeft een merkwaardige persoonlijkheid Er is een smoking gun Verdenking onstaat in het ziekenhuis; het initi谷le onderzoek vindt plaats in het ziekenhuis door ziekenhuis personeel (die ook aangifte doen) Vele mensen sterven in ziekenhuizen Vele fouten worden gemaakt in ziekenhuizen Ziekenhuizen worstelen vaak met geld- en personeelstekorten HCSKs zijn extreem zeldzaam: minder dan 1 per 2 miljoen verpleegkundigen per jaar Dus in Nederland: minder dan eens per 10 jaar
  • 11. Opvallende verpleegster, vreemde verleden Meerdere ziekenhuizen in proces van fusie, reorganisatie Een onverwachte plotseling overlijden Smoking gun: dagboek aantekeningen over slechte compulsie geschreven na dag van een verdacht overlijden op RKZ De zaak Lucia de B NL: 2001 2010
  • 12. Opvallende verpleger (man), wil legerverpleegkundige worden Klein ziekenhuis bedreigd met sluiting; succesvol publiciteitscampagne leidend tot grote toename in pati谷nten instroom Een onverwachte plotseling respiratory arrest van patient in ongevallen dienst Smoking gun: de injectiespuit met gif De zaak Ben Geen UK: 2004 ?
  • 13. Opvallende verpleegster Klein ziekenhuis Een onverwachte plotseling overlijden van terminale zieke patiente Rosa Calderoni (78) Smoking gun: de sel fi e De zaak Daniela Poggiali It: 2014 2023
  • 14. Opvallende verpleegster Klein ziekenhuis, met sluiting bedreigd maar dankzij succesvol publiciteitscampagne groeiende pati谷nten stromen Een onverklaarbare cluster van overlijdens juni 2015 juni 2016 (10% meer dan normaal) Smoking gun: de post-it note De zaak Lucy Letby UK: 2015 ??
  • 15. Vanaf 2015 kon men de Lucy Letby zaak zien aankomen Een task force van de Sectie Statistics and the Law van de Royal Statistical Society schreef en publiceerde een rapport met adviezen voor betrokken partijen in zulke zaken RDG was een van de vijf auteurs Het rapport is in October 2022 gepubliceerd, enkele weken voor aanvang van de rechtszaak Belangrijke themas: con fi rmation bias; verkeerd interpretaties van statistische bevindingen; getuige-deskundigen die uitspraken doen als fact- fi nder ipv als duider van wetenschappelijke betekenis van forensisch bewijsmateriaal; Het rapport van de RSS
  • 16. Healthcare serial killer or coincidence? Statistical issues in investigation of suspected medical misconduct by the RSS Statistics and the Law Section September 2022 https://rss.org.uk/news-publication/news-publications/2022/section-group-reports/rss-publishes-report-on-dealing-with-uncertainty-i/
  • 17. 2015, 2016: unexpected high mortality rates in neonatal unit at Countess of Chester Hospital among premature babies [10% higher than expected in the period June 2015-June 2016] [NB: in UK this is nothing unusual. What is unusual is that cause was not rapidly determined] 2016 All preterm admissions for birth in hospital stopped (one or two per week). LL transferred to administrative post. She fi ghts this decision with legal action against hospital. Independent investigation determines: sta ffi ng levels too low (not enough nurses, not enough specialists, important specialisms not present); poor management; inadequate review of problematic events; poor decision making; delays in seeking advice or transferring to specialist hospitals; problems with hygiene; problems with dispensing of medication Medical specialists thought they noticed some odd recurrent symptoms in some babies 2017, 2018, 2019 police investigations including each time arrest but no charge of Lucy Letby 2020: LL arrested and charged: 8 murder charges, 10 attempted murder [ < 18 victims] October 2022: trial commences Now: 6 months in: prosecution case still being presented (witnesses, cross examination, ) Timeline The Lucy Letby Case
  • 18. Prosecution exhibit 1: the smoking gun
  • 20. There are no words I cant breathe I cant focus overwhelming fear I panic I havent done anything wrong police investigation forget slander discrimination victimisation All getting too much everything Taking over my life everyone I feel very alone + scared what does the future hold How can I get through it How will things ever be like they used to be I dont deserve to live I killed them on purpose because Im not good enough L to killing me care for them + I am a horrible evil person I dont deserve Mum and Dad Ton and Matt World is better off without me I am an awful person - I pay everyday for that Kill myself right now Ill never have children or marry Ill never know what its like to have a family Hate myself So much for what this has HATE [encircled] NO HOPE DESPAIR PANIC FEAR LOST I DID THIS WHY ME I AM EVIL I DID THIS NOT GOOD ENOUGH
  • 22. No observation of improper harmful actions by LL Deaths of a number of severely premature children (including premature twins and triplets) who were being given inappropriate care in an ill-equipped and under-sta ff ed hospital; cause generally unknown; death not in itself unusual but moment at which, unexpected De fi nitive statements by consulting paediatricians, that this or that event could only possibly have been caused by LL introducing air / injecting insulin / [Defence will call experts who will assert the contrary] Rashes and discolourations the like of which no one had ever seen before Supposedly inappropriate behaviour (too upset / too calm / too helpful / too distant ) Respected senior medical experts pronouncing certainty of their diagnosis in cases with rare events happening to rare types of patients, without any reference to frequency or data or textbooks in other words, oracular statements of medical folklore No statistics, no expressions of degree of certainty / uncertainty; no possibility of error in determination of presence of manufactured insulin; Summary of trial so far The twitterati of UK are convinced LL is an evil witch The journalists covering the trial are concerned, their weekly podcast is thoughtful The newspaper headlines are determined by the newspaper copy-editors
  • 23. What are the big problems? The prosecution is not introducing any statistical analysis because that only confuses people AFAIK the defence wont either The prosecution is arguing there is an overwhelmingly obvious pattern; but the pattern (IMO) could well be manufactured by cherry-picking at all levels: first of events; then of the medical interpretation of the events; finally of the interpretation of the manner in which LL reacts to events. NB the hospital doctors and administrators and fellow nurses who provide the evidence are not independent witnesses. Possibly they could even be suspects. That whole community has collectively decided years ago that LL is a serial killer
  • 24. Voordeel van onze inquisitoriele systeem: de rechtbank moet een publiek schriftelijk verslag van zijn overwegingen publiceren Het ketting bewijs gebruikt bij Lucia de B is logisch en goed doordacht. De verdediging hoeft dan alleen de eerste steen omver te gooien dan stort de hele constructie in Ook bij Daniela Poggiali was het voldoende om 辿辿n steen omver te werpen, bij elk van de twee moorden waarvoor ze veroordeeld was Blij dat ik in Nederland woon Conclusie