1. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Tinjauan Kasus
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 21 April 2010 di ruang cempaka rumah sakit
pantiwilasa citarum semarang dengan auto dan allo anamnesa.
Diagnosa medik : Diabetus militus
a) Nama Pasien b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn. N
Tgl masuk : 21 April 2010 Umur : 35 th
Umur : 54 th Jenis kelami : Laki-laki
Pend. Terakhir : SMP Agama : Islam
Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Indo
Suku bangsa : Jawa Indo Hub. Dg Ps : Anak
Status perkawinan : Kawin Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kedung Mundu Alamat : Jl. Kedung Mundu
Raya no. 39 Raya no. 39
No RM : 322418
b) Status Kesehatan
Status kesehatan saat ini
1. Alasan masuk RS : kaki kanan sulit digerakkan, keringat dingin
2. Faktor pencetus : Riwayat DM, stroke
3. Keluhan utama : kaki kanan sulit untuk digerakkan
4. Timbulnya keluhan : bertahap
5. Faktor yang memperberat : gula darah tinggi
6. Pemahaman masalah kesehatan : cukup, pasien segera memeriksakan diri ke RS
7. Status kesehatan masa lalu : riwayat DM, stroke
c) Tinjauan Sistem
Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : CM
GCS :E:4 V:5 M:5
TTV : TD : 160/90 mm/hg Rr : 22 x/mnt
2. N : 80 x/mnt S : 36 0C
d) Pengkajian
1. Sistem Pernafasan
- Riwayat penyakit sistem pernafasan : tidak
- Batuk : tidak
- Bunyi nafas
I : tidak ada kelainan bentuk, frekuensi nafas 22 x/mnt
Pal : getaran vokal fremitus sama
Per : sonor
A : vesikuler
2. Sistem Vesikuler
- Riwayat hipertensi/jantung : ya (stroke)
- Rasa kesemutan : tidak
- Tekanan darah : 160/90 mm/hg
- Bunyi jantung : frekuensi : 80 x/mnt
irama : regular
mur-mur : tidak ada
- Ekstremitas : suhu : 36 0C
warna : tidak pucat
varises : tidak terkaji
- Warna : membrane mukosa, bibir : tidak ada
sclera : tidak icteris
punggung kuku : tidak ada
3. Sistem Perkemihan
- Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
- Riwayat penggunaan diuretic : tidak
- Rasa nyeri/terbakar saat kencing : ya
- Keluhan BAK/kesulitan BAK Jika ingin BAK terasa nyeri
- Pola BAK : frekuensi : pasien terpasang kateter.
Retensi : tidak ada
- Karakteristik urin : warna : kuning bercampur darah
3. jumlah :1200 -1500 /24 jam
bau : khas
4. Sistem Gastrointestinal
- Diit biasa : nasi
jumlah makan perhari : 3 x sehari
- Pola diit : DM
- Nafsu / selera makan : baik
mual/muntah : Mual(-), muntah (+)
- Nyeri ulu hati : tidak ada
- Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
- BB : 賊56 kg
- TB : 賊169 cm
- Turgor kulit :
- Tonus otot :
- Oedema :
- Kondisi mulut :
Gigi :
Mukosa mulut :
Lidah :
- Bising usus :
5. Sistem Eliminasi
- Pola BAB : normal
- Kesulitan BAB : tidak ada
- Penggunaan lazatif : tidak pernah
- BAB terakhir : pasien masuk selang 8 jam langsung BAB
- Riwayat pendarahan :
- Abdomen : - Nyeri : tidak
- Lunak/keras: tidak keras
- massa : tidak ada warna
- kembung : tidak kembung
- Hemoroid :
4. 6. Pengkajian Indeks Kats
Bathing (mandi), Dressing (berpakaian), Toilleting (kemampuan menjangkau
kamar mandi), Transferring (kemampuan berpindah tempat), Continence
(kemampuan mengontrol BAB/BAK), Feeding (makan).
Semua aktivitas tersebut di Bantu keluarga/perawat. Jadi Indeks KATZ 6
7. Pengkajian Skor Norton
No Keadaan pasien Skor
1. Kondisi umum
Baik 4
Lumayan 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
2. Kesadaran
Komposmentis 4
Apatis 3
Confuse/spoor 2
Coma 1
3. Aktifitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bias duduk 2
Tiduran 1
4. Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit bergerak 3
Sangat terbatas 2
Tidak bias bergerak 1
5. Inkontinensia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering Inkontinensia alvi 2
5. Inkontinensia alvi dan urin 1
8. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon pasien TTD
1. 21/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
19.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/90 - N : 72 x/mnt
3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt S : 36,7 0C
bagi klien - Pasien bisa melakukanc
4. Mambatasi pengunjung tarik nafas dalam
supaya tidak menimbulkan - Skala nyeri 5
keramaian - Klien tampak rileks
5. Mengajarkan tarik nafas
dalam untuk mengurangi
2. 21/4/2010 nyeri DS : -
19.30 DO : - Rr : 24 x/mnt
1. Memonitor Rr klien - Indeks Kats 6
2. Mengkaji aktivitas klien - Keluarga pasien kooperatif
(indeks kats)
3. Membantu klien saat
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
1. 22/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
09.00 2. Membatasi pengunjung dengan posisi terlentang
3. Mengatur posisi yang nyaman DO : - Skala nyeri 4
menurut klien - TD : 140/100 - N : 68 x/mnt
4. Mengkaji skala nyeri - Rr : 22 x/mnt S : 36 0C
5. Memberikan obat analgetik - Obat IV masuk
2. 22/4/2010 1. Memonitor Rr klien DS : -
09.30 2. Mengkaji aktivitas klien DO : - Rr : 24 x/mnt
(indeks Kats) - Keluarga pasien kooperatif
6. 3. Membantu klien saat - Indeks Kats 6
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
5. Mengajukan klien untuk
beraktivitas secara bertahap
1. 23/4/2010 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : - Pasien mengatakan nyaman
15.00 2. Mengkaji skala nyeri DO : - TD : 150/10 - N : 80x/mnt
3. Mengatur posisi yang nyaman - Rr : 24 x/mnt S : 36 0C
bagi klien - Pasien bias mempraktekan
4. Mengajarkan teknik distraksi nafas dalam
dan relaksasi - Skala nyeri 4
5. Memberikan obat analgetik
2. 23/4/2010 1. Mengkaji aktivitas klien DS : -
(indeks Kats) DO : - Rr : 24 x/mnt
2. Memonitor Rr klien - Keluarga pasien kooperatif
3. Membantu klien saat - Indeks Kats 6
membutuhkan bantuan
4. Melibatkan keluarga untuk
dekat dengan klien
Jumlah 15
Keterangan :
16 20 : kecil sekali / tidak terjadi dekubitus
12 15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus
< 12 ; kemungkinan besar terjadi dekubitus
e) Analisa data
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : - Pasien mengatakan kaki kanan berat Nyeri Kerusakan jaringan
untuk digerakkan dan terasa nyeri akibat proses infeksi
7. DO : - pasien tampak kesakitan
- Pasien tampak meringis pada waktu
mengangkat kaki kanannya
- Kaki terlihat lemas
2. DS : - Pasien mengatakan lemas Intoleran aktivitas Kelemahan fisik
- pasien mengatakan kesakitan akibat nyeri
DO : - pasien tampak lemas
- Pasien hanya tidur-tiduran di atas
tempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga atau perawat
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan akibat proses infeksi ditandai dengan
DS : - Pasien mengatakan kaki kanan nyeri dan terasa berat jika digerakkan
DO : - pasien tampak kesakitan dan meringis
- kaki kanan pasien terasa lemas
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat nyeri ditandai
dengan
DS : - Pasien mengatakan lemas dan kesakitan
DO : - pasien tampak lemas
- pasien hanya tidur-tiduran di atas tempat tidur
f) Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboraturium tanggal 21 April 2010
Hematologi
Darah rutin Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 10,8 12 16 9/dl
Lekosit 13,4 4,1 10,9 10 g/l
Eritrosit 3,98 4,0 5,2 10 g/l
Hematokrit 32,4 36 46 %
8. Trombosit 354 150 400 10 g/l
Diferential Count
Eosinofil 1 05 %
Basofil 0 02 %
Neutrofil batang 0 26 %
Neutrofil segmen 83 50 70 %
Limfosit 13 25 50 %
Monosit 3 2 10 %
Golongan darah B
Kimia Klinik
Ureum 48,7 13 43 mg/dl
Creatinin 1,2 0,5 0,9 mg/dl
Natrium 141 135 148 mmol/l
Kalium 2,7 3,5 5,3 mmol/l
Hasil GDS/3 jam
1) 11.00 GDS 403 Syiring pump
2) 14.00 GDS 251 100 150 : 1 U
3) 17.00 GDS 151 150 200 : 2 U
4) 20.00 GDS 173 200 250 : 3 U
5) 23.00 GDS 173 > 250 :4U
6) 03.00 GDS 318
g) Terapi Obat
- Captopril 3 x 12,5 mg - Inj : * Biodin 3 x 1g
- Cardioaspirin 1 x 1/pg * Cefatoxim 3 x 1g
- Biodas 3 x II - Infuse RL : 20 tpm
- KSR 2 x I
h) Intervensi Keperawatan
9. No Tujuan Rencana tindakan TTD
1. Setelah dilakukan tindakan - Kaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)
keperawatan 3 x 30 menit, gangguan - Monitor vital sign
rasa nyaman nyeri dapat berkurang, - Ajari tehnik distraksi/relaksasi
ditandai dengan : - Atur posisi yang nyaman
- Klien mengatakan nyeri untuk klien
berkurang - Berikan oksigen bila perlu
- Klien tampak relaks - Lakukan kompres hangat
- Klien tidak tampak kesakitan - Kolaborasi dengan tim medis
tentang pemberian analgetik
2. Setelah dilakukan tindakan - Monitor Rr klien
keperawatan selama 3 x 30 menit, - Kaji aktivitas klien
klien dapat melakukan aktivitasnya - Anjurkan klien untuk
secara bertahap, ditandai dengan : beraktivitas secara bertahap
- Klien tidak lemas - Libatkan keluarga untuk dekat
- Klien mulai tampak aktivitas dengan klien
- Rr ; 16 2 x/mnt - Bantu klien jika membutuhkan
bantuan
i) Evaluasi Keperawatan
No Tgl/Jam Catatan perkembangan TTD
1. 24/4/2010 S : - klien mengatakan kaki kanan masih sakit
09.00 - klien mengatakan jika digerakkan terasa sakit
O : - klien terlihat meringis
- klien terlihat kesakitan
- skala nyeri 4
A : - masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : - klien mengatakan masih sakit/pegal saat melakukan
2. 24/4/2010 aktivitas
09.30 O : - klien terlihat lemas
10. - aktivitas dibantu keluarga
- indeks Kats 6
A : - masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
11. ASUHAN KEPERAWATAN GENOTIK
PADA Ny. R DENGAN DIABETES MILITUS
DI RUANG CEMPAKA RS. PANTI WILASA CITARUM
SEMARANG
Disusun Oleh
Nama : Erna Dwi Saputri
NIM : 0701028
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
PRODI D III KEPERAWATAN
SEMARANG
2010
