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Awake fiberoptic intubation

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Pennestr狸 Vincenzo
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Use of flexible fiberoptic scope for awake intubation

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Awake fiberoptic intubation Dr Vincenzo Pennestr狸
Responsabile Prof. Peris Istruttori: dott. Manuel Linden dott. Giovanni Cianchi
Awake fiberoptic intubation
Quali vantaggi? Percentuale elevata di successo Rischio minimo di traumatismo Massima sicurezza Nessuna ventilazione in maschera o, se in narcosi, in respiro spontaneo Privo di effetti collaterali da farmaci (miorilassanti) Ispezione endoscopica prima dell'intubazione
. Nessun rischio di intubazione esofagea o endobronchiale Controllo definitivo di posizionamento Eseguibile in pz di ogni et Eseguibile anche in posizione estrema del paziente (gravi deviazioni della colonna; dispnea in clinostatismo; grave obesit)
Ma e' proprio necessario?
Awake fiberoptic intubation
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Awake fiberoptic intubation
Awake fiberoptic intubation
Awake fiberoptic intubation
Awake fiberoptic intubation
Caso clinico O.D., donna di 76 aa Colecistite acuta. APP: tumore lingua ed arcata mandibolare, sottoposta ad intervento di asportazione parziale lingua e courettage ramo mandibolare sinistro, rimozione m. Pterigoideo e massetere sin. Radioterapia post-operatoria, con trisma e processo degenerativo sullarticolazione temporo-mandibolare Impossibilit allapertura della bocca con distanza interdentale < 1 cm
Le 5 P Preoperative airway assessment Planning Procedures (techniques used to execute the plan) Post procedure (extubation and follow-up) Publicity (telling others)
Valutazione vie aeree Distanza interincisiva < 1 cm Normale estensione del rachide cervicale Articolazione temporo-mandibolare sinistra fissa, con incapacit di apertura della bocca (impossibilit ad alimentarsi con cibi solidi) Mallampati non valutabile
Planning Piano A: intubazione con fibroscopio da sveglia per via nasale Piano B: tracheostomia chirurgica in anestesia locale
Materiali
Awake fiberoptic intubation
Lista dei materiali Fibroscopio flessibile OD 5 mm con fonte luminosa Tubi endotracheali armati o da fast-trach n. 6-6,5-7-7,5 Sondino naso-faringeo Cannula di Berman (in caso di intubaz. oro-tracheale) Maschera di Bullard Anestetico locale: lidocaina 2% Adrenalina 1:10.000 (I mg diluito a 10 ml con sol.fisiol. e di questa aspirata 1 ml) 2 siringhe da 5 ml: 1 per lidocaina 2% ml 5, 1 per lidocaina 2% ml 4+ adrenalina 0,1 mg) 1 siringa da 2 ml con lidocaina 2% 2 ml Reggitubo o cerotto per fissare il tubo a fibroscopio Gel ad acqua Sistema McKenzie Cateterino peridurale 16G per il sistema spray as you go (SAYGO)
Premedicazione ed analgesia cosciente Atropina 0,01 mg/kg ev (sempre prima dell'anestesia locale!) Midazolam 0,02-0,05 mg/kg ev Remifentanyl 0,075 mcg/kg/min ev In alternativa fentanyl 0,01-0,015 mg/kg ev
Awake fiberoptic intubation
Anaesth Analgesia 2003; 97: 904- 8
Anestesia topica Anestesia delle narici con sistema McKenzie e siringa da 5 ml con lidocaina 2% ed adrenalina (gi diluita) Anestesia del cavo orale con spray xylocaina 10% sui pilastri tonsillari e chiedendo al pz di inspirare lentamente Anestesia topica sulle corde vocali ed in trachea con cateterino peridurale (spray as you go)
Awake fiberoptic intubation
Procedura Lubrificare il tubo scelto e montarlo sul fibroscopio, fissandolo all'estremit prossimale Fuoco, bilanciamento del bianco, videocamera Ispezionare le narici per scegliere la migliore Posizionare nella narice opposta il sondino naso- faringeo per O2 Mantenere sempre contatto verbale con il pz
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Post-procedure Applicazione di tubo di Frova prima del risveglio Risveglio tranquillo, respiro spontaneo Si rimuove il tubo orotracheale O2 dal tubo di Frova Nessun problema in respiro spontaneo Rimozione del tubo di Frova
Publicity Si consegna alla pz, in reparto, la lettera di descrizione della procedura eseguita per l'intubazione tracheale
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Qualche numero. 5 Litri di sangue in un adulto 200 ml di O2 legato all'Hb per ogni litro di sangue (tot. 1 litro di O2) FRC: 3 litri, di cui 20% 竪 O2 (600 ml) Basal Oxygen consumption: 250 ml/min
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Nel 56% dei casi di intubazioni difficili le sequele sono state la morte o il danno cerebrale permanente. Nel 60% dei casi la condotta anestesiologica 竪 stata inadeguata Caplan RA, Posner KL, et al. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990; 72:828-33
Management of the difficult airway: a closed claims analysis. * Anesthesiology. 2006 Mar; 104(3): 615-6; author reply 616-7. CONCLUSIONS: Death/BD in claims from difficult airway management associated with induction of anesthesia but not other phases of anesthesia decreased in 1993-1999 compared with 1985-1992. Development of additional management strategies for difficult airways encountered during maintenance, emergence, or recovery from anesthesia may improve patient safety.
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Awake fiberoptic intubation
Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALIT DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DIASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist
Ddl sicurezza in S.O. 4.6 Obiettivo 6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria Linadeguata gestione delle vie aeree, anche a seguito di inadeguata identificazione dei rischi, rappresenta un importante fattore che contribuisce alla morbilit e mortalit evitabile associata allanestesia. ......................
La direzione aziendale dovrebbe predisporre ed implementare una procedura per la corretta gestione delle vie aeree anche nei casi critici e gli anestesisti di sala operatoria dovrebbero essere adeguatamente formati e preparati a metterla in pratica in caso di imprevista perdita della perviet delle vie aeree. La procedura dovr prevedere che, allorquando il paziente presenta caratteristiche anatomiche tali da far prevedere un possibile quadro di difficolt nella gestione delle vie aeree, o una anamnesi suggestiva in tal senso, deve essere previsto lintervento di un secondo anestesista esperto e deve essere predisposta lintubazione tracheale mediante fibrobroncoscopio con il paziente in respiro spontaneo, garantendo, comunque, tutte le procedure idonee alla risoluzione del problema.
Get This NEVER PARALYSE UNTIL POSSIBLE VENTILATION HAS BEEN ESTABLISHED RECENT SUCCESSFUL INTUBATION DOES NOT MEAN FUTURE POSSIBLE INTUBATION USE FOI EVERY TIME YOU THINK IT IS A GOOD INDICATION FOR YOUR PATIENT
Il maestro disse ad un suo allievo: Yu, vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere consapevoli sia di sapere una cosa che di non saperla. Questa 竪 la conoscenza. Confucio, I Colloqui, II, 17
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  • 1. Awake fiberoptic intubation Dr Vincenzo Pennestr狸
  • 2. Responsabile Prof. Peris Istruttori: dott. Manuel Linden dott. Giovanni Cianchi
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  • 5. . Nessun rischio di intubazione esofagea o endobronchiale Controllo definitivo di posizionamento Eseguibile in pz di ogni et Eseguibile anche in posizione estrema del paziente (gravi deviazioni della colonna; dispnea in clinostatismo; grave obesit)
  • 6. Ma e' proprio necessario?
  • 15. Caso clinico O.D., donna di 76 aa Colecistite acuta. APP: tumore lingua ed arcata mandibolare, sottoposta ad intervento di asportazione parziale lingua e courettage ramo mandibolare sinistro, rimozione m. Pterigoideo e massetere sin. Radioterapia post-operatoria, con trisma e processo degenerativo sullarticolazione temporo-mandibolare Impossibilit allapertura della bocca con distanza interdentale < 1 cm
  • 16. Le 5 P Preoperative airway assessment Planning Procedures (techniques used to execute the plan) Post procedure (extubation and follow-up) Publicity (telling others)
  • 17. Valutazione vie aeree Distanza interincisiva < 1 cm Normale estensione del rachide cervicale Articolazione temporo-mandibolare sinistra fissa, con incapacit di apertura della bocca (impossibilit ad alimentarsi con cibi solidi) Mallampati non valutabile
  • 18. Planning Piano A: intubazione con fibroscopio da sveglia per via nasale Piano B: tracheostomia chirurgica in anestesia locale
  • 21. Lista dei materiali Fibroscopio flessibile OD 5 mm con fonte luminosa Tubi endotracheali armati o da fast-trach n. 6-6,5-7-7,5 Sondino naso-faringeo Cannula di Berman (in caso di intubaz. oro-tracheale) Maschera di Bullard Anestetico locale: lidocaina 2% Adrenalina 1:10.000 (I mg diluito a 10 ml con sol.fisiol. e di questa aspirata 1 ml) 2 siringhe da 5 ml: 1 per lidocaina 2% ml 5, 1 per lidocaina 2% ml 4+ adrenalina 0,1 mg) 1 siringa da 2 ml con lidocaina 2% 2 ml Reggitubo o cerotto per fissare il tubo a fibroscopio Gel ad acqua Sistema McKenzie Cateterino peridurale 16G per il sistema spray as you go (SAYGO)
  • 22. Premedicazione ed analgesia cosciente Atropina 0,01 mg/kg ev (sempre prima dell'anestesia locale!) Midazolam 0,02-0,05 mg/kg ev Remifentanyl 0,075 mcg/kg/min ev In alternativa fentanyl 0,01-0,015 mg/kg ev
  • 25. Anestesia topica Anestesia delle narici con sistema McKenzie e siringa da 5 ml con lidocaina 2% ed adrenalina (gi diluita) Anestesia del cavo orale con spray xylocaina 10% sui pilastri tonsillari e chiedendo al pz di inspirare lentamente Anestesia topica sulle corde vocali ed in trachea con cateterino peridurale (spray as you go)
  • 27. Procedura Lubrificare il tubo scelto e montarlo sul fibroscopio, fissandolo all'estremit prossimale Fuoco, bilanciamento del bianco, videocamera Ispezionare le narici per scegliere la migliore Posizionare nella narice opposta il sondino naso- faringeo per O2 Mantenere sempre contatto verbale con il pz
  • 30. Post-procedure Applicazione di tubo di Frova prima del risveglio Risveglio tranquillo, respiro spontaneo Si rimuove il tubo orotracheale O2 dal tubo di Frova Nessun problema in respiro spontaneo Rimozione del tubo di Frova
  • 31. Publicity Si consegna alla pz, in reparto, la lettera di descrizione della procedura eseguita per l'intubazione tracheale
  • 35. Qualche numero. 5 Litri di sangue in un adulto 200 ml di O2 legato all'Hb per ogni litro di sangue (tot. 1 litro di O2) FRC: 3 litri, di cui 20% 竪 O2 (600 ml) Basal Oxygen consumption: 250 ml/min
  • 39. Nel 56% dei casi di intubazioni difficili le sequele sono state la morte o il danno cerebrale permanente. Nel 60% dei casi la condotta anestesiologica 竪 stata inadeguata Caplan RA, Posner KL, et al. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990; 72:828-33
  • 40. Management of the difficult airway: a closed claims analysis. * Anesthesiology. 2006 Mar; 104(3): 615-6; author reply 616-7. CONCLUSIONS: Death/BD in claims from difficult airway management associated with induction of anesthesia but not other phases of anesthesia decreased in 1993-1999 compared with 1985-1992. Development of additional management strategies for difficult airways encountered during maintenance, emergence, or recovery from anesthesia may improve patient safety.
  • 47. Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali DIPARTIMENTO DELLA QUALIT DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DIASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Manuale per la Sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist
  • 48. Ddl sicurezza in S.O. 4.6 Obiettivo 6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria Linadeguata gestione delle vie aeree, anche a seguito di inadeguata identificazione dei rischi, rappresenta un importante fattore che contribuisce alla morbilit e mortalit evitabile associata allanestesia. ......................
  • 49. La direzione aziendale dovrebbe predisporre ed implementare una procedura per la corretta gestione delle vie aeree anche nei casi critici e gli anestesisti di sala operatoria dovrebbero essere adeguatamente formati e preparati a metterla in pratica in caso di imprevista perdita della perviet delle vie aeree. La procedura dovr prevedere che, allorquando il paziente presenta caratteristiche anatomiche tali da far prevedere un possibile quadro di difficolt nella gestione delle vie aeree, o una anamnesi suggestiva in tal senso, deve essere previsto lintervento di un secondo anestesista esperto e deve essere predisposta lintubazione tracheale mediante fibrobroncoscopio con il paziente in respiro spontaneo, garantendo, comunque, tutte le procedure idonee alla risoluzione del problema.
  • 50. Get This NEVER PARALYSE UNTIL POSSIBLE VENTILATION HAS BEEN ESTABLISHED RECENT SUCCESSFUL INTUBATION DOES NOT MEAN FUTURE POSSIBLE INTUBATION USE FOI EVERY TIME YOU THINK IT IS A GOOD INDICATION FOR YOUR PATIENT
  • 51. Il maestro disse ad un suo allievo: Yu, vuoi che ti dica in che cosa consiste la conoscenza? Consiste nell'essere consapevoli sia di sapere una cosa che di non saperla. Questa 竪 la conoscenza. Confucio, I Colloqui, II, 17