Bahan dpm
Download as DOCX, PDF
0 likes837 views
Dokumen tersebut membahas beberapa kasus medis yang diajukan kepada Dokter Penilai Medis untuk mendapatkan rekomendasi diagnosis dan tindakan yang tepat. Rekomendasi DPM memberikan penjelasan mengenai diagnosis dan prosedur yang sesuai berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan pendukung yang ada.
Bahan dpm
- 1. 1 KKASUS MATA Nama Peserta : Tn.S Usia : 60 Tahun DX Primer : Glaukoma Primer Prosedure : Laser Iridotomy Pertanyaan : 1. Apakah procedure laser iridotomi dan iridotomi itu merupakan procedure yang sama? 2. Apakah Laser iridotomi sama dengan Destruction of Chorioretinal lesion by laser photocoagulation? Rekomendasi DPM Iridotomi adalah prosedure pengobatan untuk glaukoma sudut tertutup. Perbedaan antara Laser Iridotomi dengan Iridotomi hanya pada penggunaan alat laser saja. Dalam kasus ini, diagnosis yang ditegakkan oleh dokter adalah glaukoma primer yang lebih mengarah pada glaukoma absolut. Untuk kasus glaukoma absolut prosedure pengobatan yang lebih yaitu Cryoterapi. Destruction of Chorioretinal Lesion by Laser Photocoagulation merupakan prosedure laser di retina mata, biasanya terjadi pada pasien dengan kebocoran retina akibat penyakit kronis yang dideritanya seperti DM dan Hipertensi. Jadi tindakan ini berbeda dengan tindakan Laser iridotomi. Seringkali kesalahan dalam pengkodingan itu terjadi karena ketidaktahuan/ketidakpahaman koder mencari koding yang cocok dalam ICD 10 dan ICD 9 Cm dalam suatu kasus. Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 2. 2 KASUS ANAK Nama : An.1 Umur : 8 Bulan DX : Kejang demam, Rhinitis Akut, dan Hidrosephalus post Vp.Shunt Nama : An.2 Umur : 2 Tahun DX : Kejang demam, Rhinopharingitis akut, dan Cerebral Palsy Pertanyaan : Manakah yang sebaiknya ditetapkan sebagai diagnose utama, kejang emamnya atau diagnose penyertanya? Rekomendasi DPM Berdasarkan kasus diatas Diagnosis utama yang cocok adalah Kejang Demam, sesuai dengan permenkes no 27 tahun 2014 yang menyatakan bahwa Diagnosis Utama adalah Diagnosa yang menyebabkan pasien masuk perawatan dan ditegakkan diakhir Perawatan serta menghabiskan sumber daya yang lebih besar. Nama : Bayi (0 bulan) DX : bayi lahir SC, dari ibu KPD, tersangka infeksi Ket : Bayi lahir SC dari KPD + letak Oblig dari ibu G4P3A0 Hamil aterm, lahir langsung menangis, APGAR Score 8/9 BBL 3200 gram Penunjang : Hb 14,8, leukosit 15.800 mg/dl, PLT 304.000, CRP (-) Terapi : Injeksi Vit K, Rawat tali pusar, IMD, ASI, cegah hipoglikemia dan hipotermia Pertanyaan : a. Dapatkah kasus ini di diagnose sebagai bayi tersangka infeksi? b. Berdasarkan terapi yang diberikan apakah telah ada intervensi medis terhadap bayi tersangka infeksi? Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 3. 3 Rekomendasi DPM Berdasarkan kasus diatas diagnosa sebagai bayi tersangka infeksi bisa saja terjadi. Untuk terapi yang ada dalam kasus ini, tidak ada intervensi medis terhadap bayi dengan tersangka infeksi Diagnosa neonatus/bayi tersangka infeksi bisa ditegakkan dari gejala klinis yang timbul/tampak pada neonatus/bayi, antara lain: a. Demam b. Kejang c. Sianosis/kebiruan d. Malas minum e. Muntah Untuk pemeriksaan laboratorium seperti angka leukosit yang tinggi dan pemeriksaan CRP tidak begitu memegang peranan dalam penegakan diagnosa kasus neonatus/bayi tersangka infeksi ini. Selain itu juga, penegakan diagnosa neonatus/bayi tersangka infeksi juga bisa dilihat dari penyebab/penyulit ibu dalam proses persalinan seperti: a. KPD (Ketuban Pecah Dini) lebih dari 12 jam b. Warna Air Ketuban ( Apakah Jernih, Hijau, atau seperti lumpur) c. Neonatus/bayi Anak keberapa dan umur ibu saat persalinan juga bisa menjadi pertimbangan Jika diagnose yang ditegakkan tersangka infeksi, harus ada intervensi untuk diagnosis utama tersebut, minimal antibiotic lini pertama seperti Inj.gentamisin Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 4. 4 KASUS PENYAKIT DALAM (INTERNA) Nama : Ny.J Umur : 25 tahun DX : Syok hipovolemik ec vomitus ec dyspepsia PX Fisik : TD 100/0 mmHg, RR 22x/mnt, T:36,7, N:80x/mnt Terapi : IUFD RL gtt 20, OMZ, Opigram, Antasida, Cefotaxim, ambroxol Nama : An Umur : 6 tahun DX : DHF + Syok hipovolemik PX Fisik : TD 60/palpasi, N: 128x/mnt, akral dingin +/+ PX Penunjang : Leukosit: 8.100 mg/dl, PLT terendah: 16.000, PLT tertinggi: 252.000 Terapi : Resusitasi RL, O2, Kateter urine, Vit C, Vit BC, CTM, Ambroxol Pertanyaan : Gejala klinis atau penunjang apakah yang dapat digunakan sebagain dasar penentuan diagnose syok hipovolemik? Rekomendasi DPM: Dasar penentuan diagnosa Syok Hipovolemik yaitu: apabila setelah dilakukan resusitasi cairan sejumlah minimal 250 cc (1/2 kolf) ada kenaikan tekanan darah. Misalnya saat TD masuk 60/palpasi kemudian setelah dilakukan resusitasi sebanyak 250 cc TD menjadi 80/60 maka bisa dikatakan bahwa pasien mengalami Syok Hipovolemik. Akan tetapi, jika setelah dilakukan resusitasi TD tidak naik maka kemungkinan pasien mengalami Syok Kardiogenik/Syok Sepsis. Jadi untuk menentukan pasien mengalami Syok Hipovolemik harus diketahui TD saat pasien masuk dan TD setelah dilakukan resusitasi cairan. Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 5. 5 Selain TD yang harus dilihat juga tanda-tanda vital yang lain seperti: Nadi abnormal, respirasi abnormal, suhu tubuh dibawah normal, dan akral pasien juga menjadi factor pendukung diagnose syok hipovolemik. Syok hipovolemik biasanya terjadi pada pasien dengan: a. Muntah frekuent (>10x) b. Diare hebat c. Perdarahan massif Pada kasus diatas, kasus 1 bukan syok hipovolemik dan kasus 2 merupakan syok hipovolemik Nama : An.K Umur ; 1 tahun DX Primer : BP dengan Sepsis DX Sekunder : Malaria Keluhan : Demam 8 hari, menggigil, batuk PX Penunjang : Leukosit: 9.800 (21/2), 6.700 (23/2), 7.200 (24/2), 9.600 (25/2), 10.100(26/2) Malaria: (-) Terapi : Vicillin, Parasetamol, CPZ, Azitro, Levoflox, ondan, ranitidine, cefotaxim, chloroquin Pertanyaan : 1. Apakah diagnose pada pasien diatas sudah tepat? 2. Adakah syarat minimal penegakan diagnose Bronkopneumonia ataupun sepsis? Benarkah diagnose ini dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis saja?Apa ada criteria pelayanan klinis yang dimaksud? Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 6. 6 Rekomendasi DPM: Diagnosa Bronkopneumonia dan sepsis bisa ditegakkan dengan pemeriksaan klinis. Syarat minimal untuk penegakkan diagnose bronkopneumonia, adanya gejala-gejala klinis pada pasien seperti: a. Sesak nafas (Respirasi >24x/menit pada dewasa) b. Demam Tinggi (>38 derajat Celsius) c. Adanya perubahan suara pernafasan, Ronki basah/Ronki halus dikedua lapang paru d. Angka Leukosit yang tinggi (akan tetapi tidak semua pasien angka leukositnya meningkat) e. Pemeriksaan Rontgen Thorax menunjukkan Bronkopneumonia. Akan tetapi pada kasus-kasus awal biasanya rontgen thorax masih dalam batas normal. Syarat minimal criteria klinis untuk penegakkan diagnose Sepsis, antara lain: a. Takipneu (Respirasi > 24x/menit pada dewasa) b. Takikardia (Nadi > 100 x/menit) c. Suhu > 37,5 derajat celcius d. Angka Leukosit > 10.000 mg/dl atau < 4.000 mg/dl e. Ada sumber infeksi Gold Standar untuk diagnose ini adalah kultur darah (waktu yang diperlukan sampai hasil kultur selesai yaitu 14 hari). Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 7. 7 KASUS BEDAH Nama : Tn.R (1. 02 Des 2014) Umur : 52 Tahun DX Utama : Batu Pyelum (D) + HN Grade II (D) Tindakan : ESWL I Nama : Tn.R (2. 06 Des 2014) Umur : 52 Tahun DX Utama : HN Grade III-IV (D) ec batu pyelum (D) Komplikasi : DM Tipe II Uncontracted Tindakan : Insisi DJ Stent (S) Nama : Tn.R (3. 18 Des 2014) Umur : 52 Tahun DX Utama : Batu Pyelum (D) Komplikasi : Hematuria Tindakan : ESWL II Nama : Tn.R (4. 28 Des 2014) Umur : 52 Tahun DX Utama : Batu ginjal kanan Tindakan : ESWL III Nama : Tn.R (5. 12 Jan 2015) Umur : 52 Tahun DX Utama : Batu Ginjal Kanan Tindakan : ESWL IV Pertanyaan : Apakah pelaksanaan tahapan procedure pada pasien tersebut diatas telah tepat?
- 8. 8 Rekomendasi DPM Pada Kasus I ini ESWL dilakukan sebanyak 4x dan 1x insisi DJ Stent, sudah tepat. Oleh karena pada pasien ini terdapat penyulit antara lain Obesitas dan riw.penyakit jantung, sehingga tindakan tidak bisa dilakukan sekaligus. Seharusnya penyulit- penyulit yang membuat tindakan tidak bisa dilakukan sekaligus bisa dimasukkan ke dalam diagnose sekunder oleh dokter penanggung jawab, sehingga terkesan tindakan tidak dipecah-pecah. Dalam memutuskan untuk melakukan tindakan ESWL tergantung dari ukuran batu dan letak batu itu sendiri, bisa dikonfirmasikan ke dokter penanggung jawab. Nama : Ny.S (41 tahun) Keluhan : Sakit perut bagian kanan, pusing dan lemas, nyeri hilang timbul, mual, TD 90/60 mmHg PX Penunjang : USG Abd : Cystitis DX Primer : Cholelithiasis dengan Cholecystitis DX Sekunder : Adhesi Colon Tindakan : Cholecystectomy Other Lysis Of Peritoneal Adhesions Terapi : Mucogard syr 3x1,5 cc, PCT 3x1, Bisolvon syr 2x1C, Ondancentron 2x1, inj Cefotaxim 3x1 amp, Inj.Ketorolac 3x30 mg, Inj.Panzol 2x1 amp, Inj as.mefenamat 3x1 amp, Pronalges 1-1-1 Pertanyaan : Data apa saja yang bisa digunakan sebagai dasar penetapan adanya adhesi dalam kasus bedah diatas (mengingat hamper sluruh kasus bedah selalu dengan penyulit adhesi)? Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 9. 9 Rekomendasi DPM Adhesi (Perlengketan) terbagi menjadi dua yaitu: a. Adhesi Akut : biasanya pada Appendisitis akut yang sudah mengalami perforasi dan bisa tidak menimbulkan gejala klinis pada pasien b. Adhesi kronis : biasanya menimbulkan gejala klinis pada pasien. Misalnya pasien dengan post operasi yang menjadi gemuk akibat adanya obstruksi diusus. Ada atau tidaknya suatu adhesi bisa dilihat intraoperatve, setidaknya dari laporan operasi yang dibuat oleh dokter yang bertanggungjawab akan tertulis ada atau tidaknya adhesi. Tidak semua kasus bedah yang dioperasi selalu dengan penyulit adhesi, tergantung klinis pasien, misalnya ada faktorfaktor penyulit pada pasien seperti obesitas dan adanya infeksi lain disekitar nya. Begitu juga dengan lamanya waktu operasi tidak bisa menjadi patokan ada atau tidaknya adhesi. Pada kasus dengan diagnose Cholelithiasis kronis disertain Cholecystitis biasanya disertai dengan adhesi (perlengketan) Jika pada diagnose muncul Intestinal adhesions with obstruction harus dibuktikan minimal dengan foto abdomen (BNO/IVP) minimal 2 posisi yang dapat terlihat adanya Air Fluid Level. Jika tidak ada pemeriksaan penunjang ini maka diagnose ..with obstruction tidak seharusnya dicantumkan. Nama : Ny.A (2 tahun) Keluhan : Sakit pada perut keras seperti batu DX Utama : Other and unspecified ovarian cyst (N832) DX Sekunder : Intestinal adhesions with obstruction (K656) Acute Appendicitis, unspecified (K359) Prosedure : Other lysis adhesions of ovary and fallopian tube Other removal of both ovaries and tubes at same operative episode Acute appendicitis, unspecified Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 10. 10 Terapi : Amlodipin, Clindamisin 2x1, Ketorolac 3x1, Ranitidin 2x1, Ceftriaxon 3x1, inj.gentamisin 3x1 amp, inj.ketorolac 3x1amp Rekomendasi DPM : Untuk kasus Ny.A (72 tahun) ini diagnose yang ditegakkan tidak ssuai dengan procedure yang dilakukan. Konfirmasi kepada dokter penanggung jawab. Untuk kasus Tn.S (58 tahun) ini, diagnose sekunder yang muncul tidak sesuai. Perlu konfirmasi kepada dokter penanggung jawab Untuk kasus-kasus tumor jinak harusnya tidak menimbulkam abses/infeksi pada jaringan disekitarnya. Kecuali untuk Cyst Ateroma yang terinfeksi (dibuktikan dengan hasil PA). Yang bisa menyebabkan abses/infeksi dijaringan sekitarnya adalah kasus- kasus karsinoma (tumor maligna). Nama : Ny.HS (58 tahun) DX Utama : Other benign neoplasm of skin, unspecified DX Sekunder : Chronic ulcer of skin, not elsewhere classified Terapi : Ceftriaxon 1x2 gr, ketorolac 3x1, ranitidine 3x1, ondan, RL Prosedure : Radical excision of skin lesion Hari rawat : 2 hari Rekomendasi DPM Untuk kasus Ny.HS (58 tahun) tidak selalu diagnose chronic ulcer of skin menjadi diagnose sekunder pada kasus bedah, tergantung dari diagnose utamanya apakah suatu tumor jinak atau karsinoma (seperti yang telah diterangkan sebelumnya). Begitu juga dengan procedure eksisi yang dilakukan apakah itu parsial atau radikal tergantung dari luasnya lesi dan luasnya infeksi yang muncul pada jaringan disekitar lesi. Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 11. 11 KASUS OBSGYN Nama : Ny.L (53 tahun) DX Primer : Kista Ovarii DX Sekunder : Adhesi colon Tindakan :68.89 Other lysis of adhesions of ovary and fallopian tube 684 Total abdominal hysterectomy Terapi : Cefixim 3x1, Ketorolac 3x1, Ranitidin 3x1, antasida 3x1, clindamisin 3x3 tab Pertanyaan : Data apa saja yang bisa digunakan sebagai dasar penetapan adanya adhesi dalm kasus obsgyn diatas? Didalam diagnose sekunder dinyatakan peritoneal adhesi/colon adhesi, dilakukan procedure lysis ovary dan tuba fallopi? Bagaimana dengan procedure lysis peritoneal adhesion? Rekomendasi DPM Diagnose kista ovarii bisa ditegakkan dengan USG Abdomen dan yang penting diketahui juga letak kista ovarii nya apakah di kanan atau di kiri atau kedua-duanya. Untuk kasus pasien dengan kista ovarii yang usia nya > 45 tahun, tindakan yang dianjurkam adalah histerektomi total Untuk diagnose adhesi colon mungkin saja bisa terjadi, karena ovarium dan organ disekitarnya (colon, tuba fallopi, dll) letaknya berdekatan sehingga memungkinkan untuk terjadinya perlengketan/adhesi. Akan tetapi hanya bisa dilihat intraoperative jika memang adhesi tidak menimbulkan gejala apapun pada pasien. Perlu konfirmasi dokter peananggung jawab. Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 12. 12 Nama : Ny.Y (3 tahun) Kontrol sebelum SC (02/01/2015) 1. Kontrol Tanggal 02/01/2015 Keluhan: G2P1A0 35-36 minggu, kepala belum masuk PAP, riw.Sc 9 tahun yang lalu DX Utama: Plasenta Previa (O449) Prosedure: USG 2. Kontrol Tanggal 12/01/2015 Keluhan: sda DX utama: Maternal care due to uterin scar from previous surgery Prosedure: USg Pelayanan SC (19/01/2015) dengan indikasi bekas SC + Letak obligue Kontrol post SC (28/01/2015) diagnose Post SC dan (04/02/2015) dengan diagnose Post SC dan adnexitis Prosedure: USG Pertanyaan: a. Bagaimana menurut DPM tentang riwayat pasien tersebut diatas? b. Diagnosa pada saat kontrol sebelum SC tidak sinkron dengan diagnose penyebab SC. Untuk pelayanan kontrol ulang post SC. Bagaimana standar penanganan pasien post SC, apakah memang sepenuhnya masih harus ditangani RS atau dapat dirujuk balik kepada FKTP? Rekomendasi DPM Untuk diagnose pada kasus-kasus obsgyn adalah Moment diagnosis yang bisa muncul tiba-tiba. Jadi sangat dimungkinkan adanya perubahan diagnosis ketika pasien hamil datang pertama/kontrol dengan diagnosis akhir yang akan muncul saat pasien saat persalinan. Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3 Paraf 4 Paraf 5 Paraf 6 Paraf 7
- 13. 13 Untuk standar penanganan pasien Post Sc memang sangat dianjurkan untuk kontrol dengan spesialis obsgyn yang menangani persalinannya, untuk mengkontrol komplikasi yang mungkin muncul pada pasien. Biasanya 2-3x kontrol post SC. Jambi, 31 Maret 2015 DEWAN PERTIMBANGAN MEDIS PROPINSI JAMBI DR.dr. Herlambang, SPOG, KFM KETUA