Bakterie beztlenowe
- 1. BAKTERIE BEZTLENOWE NIEPRZETRWALNIRUJCE Bakterie beztlenowe, nie wytwarzajce przetrwalnik坦w nale甜 do r坦甜nych rodzaj坦w bakterii Gram-ujemnych o ksztatach cylindrycznych (paeczki Gram-ujemne) lub kulistych (ziarniaki Gram-ujemne) oraz bakterii Gram-dodatnich bdcych paeczkami bd添 ziarniakami . Do beztlenowych paeczek Gram-ujemnych (zakrzywione i spiralne postacie) zaliczane s bakterie z rodzaju Capnocytophaga wzrastaj te甜 w 5% CO2), niekt坦re gatunki z rodzaju Campylobacter (C. sputorum, C. concisus, oraz kretki z rodzaj坦w Borrelia i Treponema. Do grupy bakterii beztlenowych wczone s te甜 niekt坦re gatunki ziarniak坦w Gram-dodatnich z rodzaju Streptococcus, kt坦re s bakteriami mikroaerofilnymi i mog dobrze wzrasta w warunkach beztlenowych (np. Streptococcus pleomorphus, S. intermedius, S. constelatus). Wymienione rodzaje i/lub gatunki skupiaj bakterie wa甜ne klinicznie. Lista ta oczywicie nie jest pena, gdy甜 mog by (i s sporadycznie dotd) izolowane od chorych ludzi tak甜e bakterie beztlenowe z innych nie wymienionych tu rodzaj坦w lub gatunk坦w. W ostatnich latach nastpiy istotne zmiany w klasyfikacji bakterii beztlenowych. Szczeg坦lnie dotyczy to paeczek z rodzaju Bacteroides, z kt坦rego wydzielono kilka innych rodzaj坦w, m.in. Capnocytophaga, Mobiluncus, Porphyromonas i Prevotella. Bakterie z rodzaju Porphyromonas i niekt坦re gatunki z rodzaju Prevotella nazywane s bakteriami czarno pigmentowanymi, ze wzgldu na zabarwienie kolonii na kolor czarny (lub brzowy), po ich wzrocie na podo甜u z krwi (akumulacja protohemu i protoporfiryny). Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujce nale甜 do mikroflory jamy ustnej, dr坦g oddechowych (bona luzowa nosa, garda i migdak坦w), przewodu pokarmowego i dr坦g moczowo-pciowych. W niekt坦rych miejscach anatomicznych stosunek liczbowy bakterii beztlenowych do tlenowych w skadzie mikroflory czowieka wynosi 1000:1 (kieszonka dzisowa i jelito grube). Bakterie beztlenowe wchodz te甜 w skad mikroflory sk坦ry (g坦wnie Propionibacterium).
- 2. Chorobotw坦rczo. W ostatniej dekadzie liczba publikacji o bakteriach beztlenowych nieprzetrwalnikujcych, zar坦wno jako florze, jak i czynnikach patogennych, znacznie wzrosa. W wielu krajach ma to z pewnoci zwizek z udoskonaleniem metod diagnostycznych. Jednoczenie wymienia si inne czynniki, takie jak zmiana postpowania diagnostycznego, terapeutycznego, upoledzone mechanizmy odpornociowe u chorych, kt坦re spowodoway rzeczywisty wzrost tych zaka甜e. Przerwanie cigoci tkanek (sk坦ra i bony luzowe) w wyniku agresywnych metod diagnostycznych i/lub leczniczych oraz zmiany w skadzie jakociowym i ilociowym mikroflory czowieka (np. nadmierne namna甜anie si niekt坦rych bakterii beztlenowych po antybiotykote-rapii) ma bezporedni zwizek z zaka甜eniami endogennymi u ludzi, kt坦re dominuj. Zaka甜enia egzogennego pochodzenia, g坦wnie jako zaka甜enia szpitalne , pozaszpitalne, nale甜 do rzadko rejestrowanych. Zaka甜enia endogenne bakteriami beztlenowymi u ludzi najczciej s zlokalizowane w obrbie miejsc anatomicznych naturalnego ich bytowania. Bakterie beztlenowe bior udzia w r坦甜nych zaka甜eniach stomatologicznych (m.in. pr坦chnica zb坦w, choroby przyzbia, zaka甜enia ropne jamy ustnej); mog wywoywa ropnie okoomigdakowe, przewleke zapalenia zatok lub ucha rodkowego, zaka甜enia oka, a tak甜e mog by przyczyn zakrzepowego zapalenia 甜y z zatorami zlokalizowanymi w pucach, m坦zgu, bd添 innych narzdach. Ropnie m坦zgu mog by usznego pochodzenia" (otitis chronica), w okoo 30% wywoywane przez B. fragilis, Porphyromonas, Prevotella i Fusobacterium; te bakterie r坦wnie甜 odpowiedzialne s za ropnie m坦zgu zatokowego pochodzenia" (shntsitis chronica). Zapalenie otrzewnej (zlokalizowane i rozlane) mo甜e by powikaniem po apendektomii, operacjach jelita grubego, perforowanych wrzod坦w itd.; rzadko obserwowane s pierwotne zapalenia otrzewnej. Bakterie beztlenowe wykazywane s w okoo 60% operowanych wyrostk坦w robaczkowych (g坦wnie Bacteroides fragilis}. Z ropni wewntrzbrzusznych zlokalizowanych w wtrobie, trzustce, z ropni okooodbytniczych, jajowodowo-jajnikowych i innych izolowane s
- 3. czsto bakterie z grupy Bacteroides fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe (Peptostreptococcus spp.). Aktynomykoza nale甜y do rzadko rejestrowanych powika w zakresie chirurgii jamy brzusznej. W zaka甜eniach wewntrzbrzusznych bior te甜 udzia bakterie beztlenowe przetrwalnikujce z rodzaju Clostridium. Zaka甜enia ginekologiczne u kobiet z udziaem bakterii beztlenowych (Bacteroides spp. okoo 40%, Peptostreptococcus spp. okoo 30%), szczeg坦lnie czsto zlokalizowane s w jajowodach. Bakterie te rozpatrywane s jako mo甜liwe czynniki w patologii ci甜y (np. poronienia septyczne, zaka甜enia pynu owodniowego) oraz wsp坦uczestnicz w bakteryjnej waginozie. Zaka甜enia ukadu moczowego mog by wywoywane g坦wnie przez Peptostreptococcus, rzadziej paeczki Gram-ujemne. Powszechne u甜ywanie cewnik坦w stwarza mo甜liwoci kolonizacji flory fizjologicznej w mi甜szu nerek; szczeg坦lnie dotyczy to mikroflory z pochwy kobiet oraz mikroflory przewodu pokarmowego w przypadku m甜czyzn z przerostem gruczou krokowego. W zaka甜eniach sk坦ry i tkanek mikkich mog bra udzia bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujce r坦甜nych rodzaj坦w bakterii Gram-dodatnich i/lub Gram-ujemnych (np. rany ksane i podrapania przez zwierzta, g坦wnie psy, koty) i laseczki przetrwalnikujce z rodzaju Clostridium (zgorzel gazowa i/lub obrzk zoliwy). Ropne zapalenie staw坦w lub koci i szpiku (osteomyeliti) mog by r坦wnie甜 wywoane przez bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujce. W ostatnich latach zwikszya si wielokrotnie (w niekt坦rych krajach) czsto hodowli bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujcych z krwi pacjent坦w hospitalizowanych; g坦wnie dotyczy to chorych leczonych na r坦甜nych oddziaach chirurgicznych. Bakterie te czsto s przyczyn posocznicy o przebiegu miertelnym (B. fragilis}. Bakteriemie i posocznice najczciej obserwowane s po zabiegach operacyjnych ginekologicznych i po operacjach wykonywanych w obrbie jamy brzusznej g坦wnie na jelicie grubym (g坦wnie B. fragilis). Posocznice wywoywane przez paeczki z rodzaju Fusobacterium najczciej dotycz pacjent坦w z r坦甜nymi chorobami jamy ustnej i/lub garda oraz z zapaleniem puc.
- 4. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. W ostatnich latach w wielu orodkach zmniejszya si znacznie czsto przypadk坦w tzw. ujemnych hodowli krwi od pacjent坦w z endocarditis infectiosa). Wczeniej, a niekiedy i aktualnie, krew pacjent坦w z zaka甜eniami bakteriami beztlenowymi zaliczana jest do grupy tzw. hodowli ujemnej (czyli braku wzrostu bakteryjnego). Okrela si, 甜e endocarditis w l do 10% wywoane byo przez bakterie beztlenowe, g坦wnie B. fragilis i ziarniaki Gram-dodatnie beztlenowe. To samo mo甜e dotyczy myocarditis (zapalenie minia sercowego). Tak jak i inne bakterie, r坦wnie甜 bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujce mog powodowa powa甜ne komplikacje przy wszczepach naczyniowych i wszczepionych zastawkach serca. Wprowadzono okrelenie jednostki chorobowej ,,prosthetic valve endocarditis" (PVE); w tych przypadkach czynniki etiologiczne mog si r坦甜ni w zale甜noci od czasu, jaki upyn od wszczepienia zastawki serca do wystpienia zaka甜enia. Do niedawna powszechnie akceptowany by podzia PVE na zaka甜enia wczesne (do 2 miesicy od operacji) i zaka甜enia p坦添ne (powy甜ej 2 miesicy); zaka甜enia wczesne i p坦添ne r坦甜ni si w czstoci czynnik坦w etiologicznych midzy sob oraz midzy endocarditis przy naturalnych zastawkach. Ostatnio istniej propozycje zmiany czasu klasyfikacji okresu wczesnego zaka甜enia PVE do l roku i dla okresu p坦添nego zaka甜enia PVE powy甜ej jednego roku. Paeczki Gram-dodatnie beztlenowe w wielu laboratoriach mikrobiologicznych nie byy do niedawna identyfikowane. Bakterie te ze wzgldu na ich bytowanie na powierzchni ciaa lub w przewodzie pokarmowym byy te甜 czsto podczas bada traktowane jako zanieczyszczenia pr坦bek materia坦w od chorych. Dotyczy to takich rodzaj坦w, jak: Lactobacillus, Eubacterium, Propio-nibacterium i Actinomyces. Rodzaj Lactobacillus Zawiera kilkadziesit gatunk坦w, z kt坦rych kilkanacie wystpuje u ludzi z r坦甜n czstoci. Bakterie te wchodz w skad mikroflory jamy ustnej, przewodu
- 5. pokarmowego we wszystkich jego odcinkach, ukadu moczowo-pciowego, szczeg坦lnie czsto kolonizuj pochw u kobiet. Najczciej identyfikowane s gatunki: L. casei, L. fermentum i L. acidophilus. Bakterie te wystpuj w produktach mlecznych i w jamie ustnej licznych zwierzt. Szczepy L. acidophilus izolowane od zwierzt wyodrbniono jako nowy gatunek L. animalis. Bakterie z rodzaju Lactobacillus nazywane s paeczkami kwasu mlekowego ze wzgldu na wytwarzanie tego zwizku podczas metabolizmu; zakwaszaj rodowisko. Uczestnicz w pr坦chnicy zb坦w i by mo甜e w innych chorobach jamy ustnej . Mog te甜 uczestniczy w zaka甜eniach z inn lokalizacj; coraz czciej s izolowane od pacjent坦w hospitalizowanych z obni甜on odpornoci, podobnie jak inne bakterie kwasu mlekowego (p. ziarniaki Gram- dodatnie). Paeczki z rodzaju Lactobacillus s zawsze oporne na wankomycyn (oporno wrodzona, naturalna, pierwotna). S bakteriami wzgldnie beztlenowymi, liczne z nich mog dobrze wzrasta w warunkach cile beztlenowych. Rodzaj Eubacterium Zawiera kilkanacie gatunk坦w, z kt坦rych niekt坦re coraz czciej s identyfikowane w pr坦bkach materia坦w od ludzi. Dotyczy to takich gatunk坦w, jak: E. brachy, E. timidum, E. nodatum, E. yurii, E. len tum, E. saburreum i E. alactolyticum. Niekt坦re gatunki czciej wykrywane s w pytce nazebnej, zwaszcza poddzisowej (E. brachy, E. timidiim, E. nodalum, E. yurii) i w chorobach przyzbia. Uczestnicz te甜 w powa甜nych zaka甜eniach zlokalizowanych w obrbie gowy i szyi oraz zaka甜eniach puc (ropnie). S to bezwzgldnie beztlenowe, nitkowate bakterie, czsto Gram- zmienne. W rutynowych laboratoriach, jeli s hodowane, najczciej opisywane s jako Eubacterium spp. Rodzaj Propionibacterium
- 6. Do tego rodzaju nale甜y kilkanacie gatunk坦w bakterii, kt坦re odznaczaj si zdolnoci do wytwarzania kwasu octowego i propionowego w obecnoci kwasu L,L- dwuaminopimeinowego oraz charakterystyczn budow peptydoglikanu i skadem kwas坦w tuszczowych, co odr坦甜nia je od rodzaju Actinomyces i Corynebacterium. Podstawowe r坦甜nice dotycz r坦wnie甜 gen坦w tych bakterii. Wytwarzanie kwasu propionowego z udziaem metylo-malonylo-koenzymu A jest cech charakterystyczn tylko dla rodzaju Propionibacterium. Gatunki, takie jak P. acnes, P. avidum i P. granulosum, znane byy wczeniej jako beztlenowe gatunki z rodzaju Corynebacterium. P. propionicus znany by wczeniej jako Arcichnia propionica, a pierwotnie by opisany jako Actinomyces propionicus. Bakterie z rodzaju Propionibacterium w preparatach barwionych metod Grama maj morfologi kom坦rek podobn do maczugowc坦w i/lub promieniowc坦w, niekiedy z granulami podobnymi do tkankowych ziaren siarki". Niekt坦re gatunki (lub szczepy) mog wzrasta w warunkach wzgldnie beztlenowych, inne za wymagaj warunk坦w cile beztlenowych hodowli i czsto przedu甜onej inkubacji (> 14 dni P. propionicus). Bakterie tego rodzaju kolonizuj powierzchni ciaa czowieka i czsto s izolowane (wraz z innymi bakteriami) od pacjent坦w z zaka甜eniami sk坦ry. Powszechnie uznaje si patogenetyczn rol P. acnes w powstawaniu trdzika pospolitego; jednak dokadny mechanizm rozwoju choroby nie jest znany. Bakterie tego gatunku mog wywoywa zaka甜enia sztucznych zastawek serca (PVE). wszczep坦w, protez itp., posocznice u os坦b z obni甜on odpornoci, a tak甜e zaka甜enia staw坦w oraz zaka甜enia oczu. Uczestnicz te甜 w pooperacyjnych zaka甜eniach ran i oczu. Wiele zaka甜e tymi bakteriami wystpuje u pacjent坦w po ,,czystych" (nie obejmujcych bon luzowych) zabiegach chirurgicznych. Zaka甜enia oka coraz czciej s zwizane z Propionibacterium, a w szczeg坦lnoci z P. propionicus (d. A. propionicti)', infekcje te maj nawracajcy charakter. Choroba Kawasaki. Bakterie z gatunku Propionibacterium acnes wyizolowano z wz坦w chonnych niekt坦rych pacjent坦w z chorob Kawasaki. Zaka甜enie winek morskich tymi szczepami prowadzio do powstania ognisk zapalnych, takich jak:
- 7. zapalenie ttnic wiecowych, zapalenie minia sercowego, zapalenie wsierdzia; mo甜e to stanowi wyraz waciwoci chorobotw坦rczych tego gatunku. Antygeny P. acnes wykryto w kr甜cych kompleksach immunologicznych okoo 50% pacjent坦w z chorob Kawasaki, a przescz uzyskane z hodowli tych bakterii wykazyway toksyczne dziaanie na kom坦rki wtroby podu ludzkiego. Ostatnio w przesczach z hodowli P. acnes izolowanych od pacjent坦w z chorob Kawasaki wykryto swoist substancj cytopatogenn. Wyniki te mog wskazywa na udzia P. acnes w powstawaniu choroby Kawasaki, jednak pogld ten nie jest powszechnie akceptowany. Choroba lub zesp坦 Kawasaki, opisany po raz pierwszy w Japonii, wystpuje na caym wiecie, najczciej jednak wr坦d maych dzieci w Japonii ( <4 r甜.); kilka takich przypadk坦w obserwowano te甜 na terenie Polski. Choroba Kawasaki nazywana te甜 jest ostrym zespoem limfadenopatii ze zmianami na sk坦rze i bonach luzowych". W zespole tym wystpuj: wysoka gorczka, zapalenie spoj坦wek; zmiany na bonie luzowej jamy ustnej i garda (zaczerwienienie jzyka malinowy) i warg (sucho, pkanie); obrzk i zaczerwienienie doni i st坦p z charakterystycznym zuszczaniem sk坦ry palc坦w doni i st坦p; wysypka poni-czo- lub odropodobna na tuowiu, twarzy i koczynach oraz powikszenie wz坦w chonnych szyjnych (>70%). W r坦甜nych fazach choroby Kawasaki mog by obserwowane tak甜e inne objawy z r坦甜nych narzd坦w i/lub ukad坦w (np. przew坦d pokarmowy (biegunka, 甜坦taczka), zapalenie dr坦g moczowych, dr坦g oddechowych, staw坦w, aseptyczne zapalenie opon m坦zgowo-rdzeniowych, gbokie zaka甜enia gaek ocznych, zmiany sercowo- naczyniowe). Do najgro添niejszych objaw坦w lub powika choroby Kawasaki u dzieci nale甜 choroby serca (ttniaki naczy wiecowych lub serca, zapalenie i zakrzepy ttnic wiecowych, zawa minia sercowego, arytmia, wysik osierdziowy, zapalenie minia sercowego, inne). W leczeniu choroby Kawasaki jak dotd najlepsze efekty s po podawaniu du甜ych dawek gammaglobulin.
- 8. Rodzaj Actinomyces Zawiera r坦甜ne gatunki, kt坦re wchodz w skad mikroflory jamy ustnej (zdrowe powierzchnie dzisa, pytka nazbna) i uczestnicz w chorobach przyzbia (zapalenie dzise), chorobach ropnych jamy ustnej oraz pr坦chnicy zb坦w (rozdz. 9). Dotyczy to g坦wnie gatunk坦w A. viscosus, A. naeslundii i A. odontolyticus (kolonie zabarwione na czerwono). Gatunek A. israelii (rzadziej inne) wywouje swoisty zesp坦 chorobowy, promienic (rozdz. 9); w treci ropnej wystpuj charakterystyczne ziarna siarki" (p. tab. 10.2). Bakterie z gatunku A. israelii s bezwzgldnie beztlenowymi paeczkami Gram- dodatnimi, z tendencj do rozgazie nitkowatych, wolno rosncymi (^7 dni), nie wytwarzajcymi katalazy i nie powodujcymi hydrolizy eskuliny i fermentacji wglowodan坦w; s endogennymi drobnoustrojami wystpujcymi w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym u ludzi. Mog wywoywa zaka甜enia ropne przewleke (po urazach, zabiegach stomatologicznych, chirurgicznych itp.); maj te甜 zdolno przenikania przez nie uszkodzone bony luzowe. Promienica (rozdz. 9). Obejmuje zwykle gow i szyj, klatk piersiow, brzuch i niekiedy drogi rodne kobiet. Poniewa甜 zaka甜enie szerzy si przez cigo, zaka甜enia mini, koci i sk坦ry wystpuj dosy czsto. Wt坦rne zajcie koczyny jest warunkiem szerzenia si miejscowego lub (rzadziej) rozsiewu drog krwi. A. israelii s wra甜liwe na penicylin, ampicylin, klindamycyn i inne antybiotyki. Aminoglikozydy i metronidazol nie wykazuj aktywnoci in vitro wobec Actinomyces i Propiomhacterium. Bakterie z rodzaju Actinomyces wystpuj czsto w drogach rodnych kobiet (szyjka macicy), g坦wnie A. israelii. Gatunek A. gerencseriae znany jest jako serotyp II A. israelii. Niekt坦re gatunki s wzgldnymi beztlenowcami. Liczne gatunki charakteryzuj si pleomorfizmem kom坦rek od ziarniako-paeczek, paeczek do form nitkowatych. Na podo甜ach staych mog tworzy kolonie z powierzchni przypominajc grzybni powietrzn. Czsto s nazywane jako grupa promieniowc坦w beztlenowych, w odr坦甜nieniu od promieniowc坦w tlenowych (str. 357).
- 9. Gatunek A. pyogenes jest dobrze znanym patogenem w weterynarii (mastitis u kr坦w, ropne zaka甜enia u byda, owiec, ps坦w). Zaka甜enia wywoywane przez ten gatunek u ludzi s rzadko obserwowane; nale甜 do nich: owrzodzenia n坦g u dzieci, ropnie podsk坦rne, bakteriemie u os坦b z nowotworami. Cech charakterystyczn bakterii A. pyogenes i A. israelii jest ich zdolno indukowania powstawania ziarniniak坦w oraz aktywowania dopeniacza przy braku swoistych przeciwcia. Bakterie beztlenowe nieprzetrwalnikujce, zwaszcza Gram-ujemne paeczki z rodzaj坦w Bacteroides i Fusobacterium oraz Gram-dodatnie paeczki z rodzaju Propionibacterium, s przedmiotem intensywnych bada nad ich wyznacznikami chorobotw坦rczoci (czynniki zjadliwoci). Wykazano, 甜e beztlenowe bakterie Gram- ujemne wykazuj zdolno do adhezji do kom坦rek nabonka otrzewnej (B.fragilis wewntrzotrzewnowe zaka甜enie). Bakterie te zawieraj polisacharyd otoczkowy (B. fragilis, P. melaninogenica) odpowiedzialny za tworzenie ropnia i s oporne na opsonofagocytoz. Lipopolisacharyd (LPS) bakterii z rodzaju Bacteroides nie wykazuje aktywnoci biologicznej in vivo endotoksyn, w odr坦甜nieniu od LPS Fusobacterium (reakcja Schwartzmana). Paeczki Gram-ujemne beztlenowe wytwarzaj kwas bursztynowy, kt坦ry jak wykazano hamuje fagocytoz i wewntrzkom坦rkowe zabijanie wasnych i innych drobnoustroj坦w w rodowisku kwanego pH. Wytwarzaj te甜 peroksydaz (prze甜ywanie bakterii), dysmutaz nadtlenkow (liczne bakterie; tolerancja na tlen) oraz enzymy odpowiedzialne za destrukcj tkanek i uatwienie rozprzestrzeniania bakterii (hialuronidaza, kolagenaza, fibrynolizyna, neuraminidaza). Ostatnie badania wykazay, 甜e opisane jako beztlenowe niekt坦re gatunki z rodzaju Wollinella (W. curva, W. recta) i z rodzaju Bacteroides (B. ureolyticus i B. gracilis} nie s bezwzgldnymi beztlenowcami, lecz zale甜nymi od tlenu mikroaerofilami (s oksydazo-dodatnie, z wyjtkiem B. gracilis; lepiej rosn na podo甜u z katalaz). Dwa gatunki Wollinella reklasyfikowano do rodzaju Campylobacter.
- 10. Do wyznacznik坦w chorobotw坦rczoci bakterii z rodzaju Propionibacterium nale甜 m.in.: histamina i tryptamina wytwarzana z aminokwas坦w (odpowiednio histydyny i tryptofanu) przez P. acnes, P. avidum i P. granulo sum; substancje te wraz z kr坦tkoacuchowymi kwasami karboksylowymi (octowym i propionowym) mog bezporednio nasila odpowied添 zapaln i cytotoksyczn w miejscu zaka甜enia. Bakterie z gatunku P. acnes wykazuj oporno na pewne mechanizmy bakteriob坦jcze leukocyt坦w wielojdrzastych (wytwarzanie H2O2; lizozym, chymotrypsyna). Leczenie Znaczenie bakterii beztlenowych w patologii czowieka jest niewtpliwe; znajomo tego faktu jest potrzebna lekarzowi do stosowania w leczeniu waciwych chemioterapeutyk坦w aktywnych wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujcych. Wra甜liwo na antybiotyki. Bakterie beztlenowe Gram-ujemne s naturalnie oporne na aminoglikozydy (brak system坦w transportu dla penetracji do kom坦rek). Paeczki Bacteroides fragilis charakteryzuj si naturaln opornoci na penicylin G, cefalosporyny I generacji i aztreonam (specyficzna [Haktamaza konstytutywna). R坦wnie甜 chinolony nie wykazuj aktywnoci wobec bakterii beztlenowych (brak hamowania aktywnoci gyrazy DNA). Najwy甜sza aktywno wobec bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujcych wykazuj cefamycyny, karbapenemy, metronidazol i klindamycyna. Poszczeg坦lne rodzaje i/lub gatunki bakterii Gram- dodatnich i Gram-ujemnych mog charakteryzowa si opornoci (naturaln i/lub nabyt) na antybiotyki p-laktamowe, chloramfenikol, tetracykliny, makrolidy i inne. Zaka甜enia bakteriami beztlenowymi maj zwykle charakter polietiologiczny. Oznacza to, 甜e wyleczenie nie musi by wynikiem zniszczenia wszystkich bakterii. Zar坦wno stan og坦lny pacjenta, jak i odpowiednie zabiegi chirurgiczne maj istotny wpyw na wynik leczenia, niezale甜nie od tego, czy okrelone bakterie s wra甜liwe na podawane antybiotyki. Warunki mikrorodowiskowe w miejscu zaka甜enia (np. pH, obecno substancji od甜ywczych, eliminacja drobnoustroj坦w przez mechanizmy obronne gospodarza) z pewnoci wpywaj na interakcje zachodzce pomidzy
- 11. drobnoustrojami a chemioterapeutykami. Niemniej jednak mo甜liwie najdokadniejsze informacje na temat wra甜liwoci bakterii mog dopom坦c klinicycie przy wyborze antybiotyku. Istnieje pozytywna korelacja pomidzy wynikami bada wra甜liwoci a odpowiedzi kliniczn na leczenie. Badania wra甜liwoci beztlenowc坦w na chemioterapeutyki powinny by przeprowadzane, gdy甜: beztlenowce s wa甜nymi patogenami i ich wra甜liwoci na antybiotyki nie mo甜na przewidzie. Badanie wra甜liwoci bakterii beztlenowych konieczne jest wtedy, gdy szczepy zostay wyizolowane od pacjent坦w z nastpujcymi zaka甜eniami: ropie m坦zgu, zapalenie wsierdzia, zapalenie koci i szpiku, zaka甜enie staw坦w, zaka甜enia zwizane z obecnoci protez i wszczep坦w oraz bakteriemie oporne na leczenie bd添 nawracajce. Beztlenowce izolowane w czystej hodowli powinny by r坦wnie甜 badane na wra甜liwo. Dotyczy to r坦wnie甜 pacjent坦w leczonych bez efektu empirycznie, zwaszcza z mieszanymi zaka甜eniami, kt坦rzy s leczeni zachowawczo, a nie chirurgicznie. Wskazane jest badanie wra甜liwoci bakterii beztlenowych nale甜cych do nastpujcych gatunk坦w: Bacteroides fragilis (i inne z grupy), B. gracilis oraz laseczek przetrwalnikujcych z rodzaju Clostridium, g坦wnie gatunk坦w C. perfringens, C. ramosum). Szczepy z grupy B. fragilis wywouj zaka甜enia najczciej i czsto odznaczaj si opornoci na wiele antybiotyk坦w. Oporno na antybiotyki j^-laktamowe wr坦d bakterii beztlenowych czsto jest zwizana z wytwarzaniem (i-laktamazy. Wysokie odsetki szczep坦w wytwarzajcych (i-laktamazy wykazywane s wr坦d bakterii B. fragilis grupa oraz paeczek Gram- ujemnych czarno pigmentowanych (Porphyromonas, nie-kt坦re gatunki Prevotella). Test z nitrocefm (chromogenn cefalo-sporyn) pozwala na wykrywanie wikszoci p-laktamaz wytwarzanych przez beztlenowe paeczki Gram-ujemne. Testy na wykrycie (3-laktamazy mog by stosowane jako badania skriningowe, pozwalajce na stwierdzenie, czy istnieje konieczno oceny wra甜liwoci izolowanych szczep坦w na
- 12. penicylin G i ampicylin; w przypadku uzyskania wynik坦w dodatnich badane szczepy mo甜na uzna za oporne na te antybiotyki. Nale甜y jednak zwr坦ci uwag na fakt, 甜e niekt坦re szczepy z grupy B. fragilis (zwaszcza z gatunku B. distansonis) nie wytwarzaj p-laktamaz, a mimo to s oporne na antybiotyki p-laktamowe; wi甜e si to z innym mechanizmem opornoci na te antybiotyki (zmiana w biakach wi甜cych penicyliny PBP i/lub zmiana w przepuszczalnoci kom坦rkowej). Wr坦d niekt坦rych gatunk坦w bakterii beztlenowych pierwotnie wra甜liwych obserwuje si narastanie opornoci nabytej nie tylko na antybiotyki p-laktamowe, lecz tak甜e na klindamycyn, metronidazol i inne. Diagnostyka Jako zasad nale甜y przyj, 甜e materiaami do bada w kierunku zaka甜e beztlenowcami nie mog by wymazy pobierane z powierzchni bon luzowych (np. gardo, jama nosowo-gardowa, dzisa, pochwa, szyjka macicy, inne), powierzchni sk坦ry, owrzodze, plwocina, ka lub mocz. Materiay z przewodu pokarmowego mog by tylko przydatne przy diagnostyce botulizmu (zatrucie jadem kiebasianym) lub chor坦b wywoanych przez C. difficile i C. perfringens. Materiaami do bada mog by: pyny ustrojowe (inne ni甜 mocz), wysiki z ropni gbokich, aspiraty przeztchawicze lub bezporednie z puc i biopsje tkanek, mocz pobrany z nakucia pcherza (rozdz. 10). Na materiaach wykonuje si badania bezporednie: preparaty barwione metod Grama, odczyn DIF, a dla wysik坦w i pyn坦w ustrojowych r坦wnie甜 GLC (chromatografia gazowo-cieczowa). Dziki metodzie GLC mo甜na szybko uzyska informacje o niekt坦rych bakteriach nieprzetrwalnikujcych, gdy jest poczona z ocen mikroskopow. Dla przykadu Gram-ujemne paeczki wrzecionowate i du甜a ilo kwasu masowego w pr坦bce wskazuj na gatunki z rodzaju Fusobacterium. Du甜a ilo bursztynianu i paeczki Gram-ujemne powinny sugerowa gatunki z rodzaju Bacteroides. Wykazanie propionianu w hodowli krwi zawierajcej pleomorficzne, Gram-dodatnie paeczki (maczu-gowce) z du甜ym prawdopodobiestwem wskazuje na gatunki z rodzaju Propionibacterium. Do hodowli
- 13. bakterii beztlenowych mog by stosowane podo甜a nieselektywne, selektywne i specjalne. Najczciej u甜ywane jest podo甜e TSA (Trypticase Soy Agar), podo甜e z krwi (5% kr坦licza lub barania), z dodatkiem L-cystyny, wycigu dro甜d甜owego, witaminy KI (3-phy-tylmenadione) i heminy. Agar beztlenowy" z dodatkiem kanamycyny i wan-komycyny (podo甜e KV) jest selektywny dla wikszoci Bacteroides spp., Fusobacterium spp. i Yeillonella spp. z pr坦bek klinicznych zawierajcych mieszan flor tlenow i beztlenow. Podo甜e PV (paromomycyna-wan- komycyna) jest selektywne dla gatunk坦w grupy Bacteroides fragilis, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, Veillonella i innych umiarkowanych beztlenowych Gram-ujemnych bakterii. Hodowle powinny by prowadzone w warunkach beztlenowych (rozdz. 10). Dostpne s w handlu gotowe zestawy z generatorami (np. GasPak, GasBox, Bio-Bag, Anaerobic Pouch, inne). Inkubacja w 3537属C przez 48 72 do 96 h zapewnia optymalny wzrost wikszoci bakterii beztlenowych nieprzetrwalnikujcych. Rodzaje Actinomy-ces, Arachnia (teraz Propionibacterium) i Eubacterium rosn wolniej: 5714 dni. Materiay od chorych powinny by posiewane r坦wnie甜 do pynnego podo甜a z tioglikolanem i inkubowane 57 dni. Przy identyfikacji bakterii beztlenowych powinny by uwzgldnione takie cechy, jak: test na tolerancj tlenu (przesiew na podo甜e i hodowla w warunkach tlenowych), morfologia kolonii, barwienie metod Grama, ruch, testy biochemiczne, produkty metaboliczne (GLC), wra甜liwo na antybiotyki, testy serologiczne (np. przy identyfikacji B. fragilis test DIF). Ostatnio r坦wnie甜 wprowadzono sond genetyczn. Do biochemicznej identyfikacji dostpne s gotowe zestawy handlowe. Podobne postpowanie bakteriologiczne dotyczy te甜 zaka甜e wywoanych przez laseczki beztlenowe przetrwalnikujce z rodzaju Clostridium.