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Sistemi e metodi avanzati per la prevenzione degli infortuni: la behavior-basedsafety... E oltre?BBS, D.L. 81/08 ed esperienze di miglioramento della sicurezzaLa sicurezza può essere “behavior-based”?Ing. Nicola Botturanicola@bottura.itModena, 8 ottobre 2008
2Infortuni zero: i falsi mitiL’infortunio impossibile dal punto di vista impiantistico……Macchine ed impianti a prova di erroreIl comportamento del lavoratore come risorsa assoluta per prevenire gli infortunio
… se accade è “colpa” di…06.06.07 – Ambiente Lavoro Bologna
3Comportamento ed infortuni Condizioni di rischioIncidenteVelocità eccessivavaschettaInfortunioUrto con vaschettamentre vieneprelevataFrattura al polliceComportamentoErratoprelievovaschettaQuale correlazione?06.06.07 – Ambiente Lavoro Bologna
4Comportamento ed infortuni Siamo quindi in presenza di un sistema complesso dove comportamento e condizioni possono essere determinanti:“in parallelo” (entrambi sufficienti)“in serie” (entrambi necessari)(Ovvero l’infortunio può accadere per il solo comportamento o le sole condizioni)ComportamentoInfortunioIncidenteCondizioni06.06.07 – Ambiente Lavoro BolognaInfortunioIncidenteComportamentoCondizioni
Comportamenti e condizioni5
6Comportamento ed infortuni Tanti “numeri”Heinrich, 1935: 88% - 10% - 2%Approccio deterministicoRecentemente: 80%Approccio deterministicoUna interessante chiave di lettura è fornita dall’ISPESL in una indagine sugli infortuni mortaliDati recentiRiferiti alla realtà nazionale06.06.07 – Ambiente Lavoro Bologna
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8ISPESL/INAIL: infortuni mortaliIndagine su 2.541 infortuni gravi o mortali accaduti nel periodo 2002-2004Di cui 1.511 mortaliIn circa il 50% degli infortuni come uno dei “determinanti” dell’infortunio è identificato un errore comportamentale (attività dell’infortunato o di terzi)Rappresenta di gran lunga il determinante maggiormente presente: il secondo è “utensili, impianti e macchine” con il 23%Il 42% degli infortuni ha un unico determinante:Per questi infortuni, nel 60% dei casi, l’unico determinate è l’errore comportamentale06.06.07 – Ambiente Lavoro Bologna
9L’importanza dei dati88% o 50%...Stabilire in quale “misura” i comportamenti sono sicuri è un dato vitale per la sicurezza delle persone!
% sicuri per ogni categoriaRisultati aggregati osservazioni (% sicuri)Reparto: deposito	Periodo: lug. 08… Per identificare facilmente le aree critiche prima che qualcosa accada10
11Sistema di gestioneComportamentoSistema di gestione aziendaleInfortunioIncidenteCulturaCondizioniComportamento e/o condizioni sono le cause prossime dell’infortunio.. Sono dei “sintomi”… Non le cause di base06.06.07 – Ambiente Lavoro BolognaOrganizzazione, politiche, valutazione dei rischi, obiettivi, struttura di responsabilità, formazione, comunicazione, consultazioni, procedure operative, monitoraggi, audit, sistema premiante, disciplinare, ecc. Credo, valori, visione
Comportamenti & organizzazioneOrganizzazioneComportamento di sicurezzaEs. Feedback dei colleghi,interventi disciplinari,premi e incentivi, promozioni, minoritempi di lavoro, ecc.Es. Formazione, procedure,ergonomia del posto di lavoro, assegnazionedi responsabilità, ecc.AntecedentiConseguenzeComportamenti di sicurezza12
13Comportamenti & organizzazioneSe…Antecedenti e conseguenze controllano il comportamento  Antecedenti e conseguenze sono (anche) controllate dell’organizzazioneAlloraIl comportamento è controllato (anche) dall’organizzazioneQuindi “errore umano”, “comportamento scorretto”, ecc. = possibile “falla” nell’organizzazione
14Fondamentali della BBSIdentificazione dei comportamenti critici per la sicurezza (behavior inventory o pinpointing)Monitoraggio dei comportamenti critici sul posto di lavoro (osservazione - % atti sicuri sul totale degli atti critici)Analisi funzionale (determinanti del comportamento)Analisi A-B-CNota: sono escluse fasi propedeutiche allo sviluppo del processo ma comunque necessarie (p.e. analisi iniziali, formazione, feedback sui risultati, ecc.)
Alcuni risultati15

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BBS, D.L. 81/08 ed esperienze di miglioramento della sicurezza La sicurezza può essere “behavior-based”?

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  • 11. % sicuri per ogni categoriaRisultati aggregati osservazioni (% sicuri)Reparto: deposito Periodo: lug. 08… Per identificare facilmente le aree critiche prima che qualcosa accada10
  • 12. 11Sistema di gestioneComportamentoSistema di gestione aziendaleInfortunioIncidenteCulturaCondizioniComportamento e/o condizioni sono le cause prossime dell’infortunio.. Sono dei “sintomi”… Non le cause di base06.06.07 – Ambiente Lavoro BolognaOrganizzazione, politiche, valutazione dei rischi, obiettivi, struttura di responsabilità, formazione, comunicazione, consultazioni, procedure operative, monitoraggi, audit, sistema premiante, disciplinare, ecc. Credo, valori, visione
  • 13. Comportamenti & organizzazioneOrganizzazioneComportamento di sicurezzaEs. Feedback dei colleghi,interventi disciplinari,premi e incentivi, promozioni, minoritempi di lavoro, ecc.Es. Formazione, procedure,ergonomia del posto di lavoro, assegnazionedi responsabilità, ecc.AntecedentiConseguenzeComportamenti di sicurezza12
  • 14. 13Comportamenti & organizzazioneSe…Antecedenti e conseguenze controllano il comportamento Antecedenti e conseguenze sono (anche) controllate dell’organizzazioneAlloraIl comportamento è controllato (anche) dall’organizzazioneQuindi “errore umano”, “comportamento scorretto”, ecc. = possibile “falla” nell’organizzazione
  • 15. 14Fondamentali della BBSIdentificazione dei comportamenti critici per la sicurezza (behavior inventory o pinpointing)Monitoraggio dei comportamenti critici sul posto di lavoro (osservazione - % atti sicuri sul totale degli atti critici)Analisi funzionale (determinanti del comportamento)Analisi A-B-CNota: sono escluse fasi propedeutiche allo sviluppo del processo ma comunque necessarie (p.e. analisi iniziali, formazione, feedback sui risultati, ecc.)
  • 17. ConclusioniLa sicurezza deve essere behavior-based!Non bisogna dimenticare!Non tutti i comportamenti critici sono identificabili a prioriMa si impara cammin facendoL’osservazione è uno degli elementi fondamentaliE non ha nulla a che vedere con la disciplinaIl coinvolgimento dei lavoratori è fondamentale16Lost Time Injury Frequency Rate12,0011,0910,008,00LTIFR = LTI / Hours worked x 200000 6,004,934,002,000,350,00200220032004