2. SCENARIO
Transfers
Thuiszorg
-‐
Ziekenhuis
-‐
Woonzorgcentrum
Case
study
Jan
Derek
3.
Jan
Derek
85
jaar
Weduwnaar
sed.
6
weken
Woont
alleen
thuis,
in
Lauwe
Zoon
in
de
buurt
Dochter
in
Brussel
Eenzaam,neerslachFg
Weinig
sociaal
contact
4.
Anne-‐Mie
Thuisverpleegkundige
Vertrouwenspersoon
van
Jan
6
jaar
ervaring
met
RAI
9. Anne-‐Mie
(HC)
–
CLIENTBEHEERDER
van
Jan
Derek
-‐
INFORMED
CONSENT
A.-‐M.
GEEFT
INDIVIDUELE
A.-‐M.
STELT
ARTS
TOEGANG
AAN
ALICE,
GREGORY
OOK
AAN
ALS
CLIENTBEHEERDER
A.-‐M.
VOEGT
JAN
TOE
AAN
GROEP
ZORGVERLENERS
Huisarts
22. Stapsge-‐
wijze
aanpak
van
ptn
met
verhoogd
risico
op
funcFe-‐
IntervenFe
INTERVENTIE
verlies
Opstellen
van
geriatrisch
GERIATRIC
profiel
ASSESSMENT
Eerste
stap:
screening
op
risico
door
eigen
verpleegkundigen
GRP
23. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Opname
na
val
met
heupfractuur
links
(THPli)
ToelaFng
van
Jan
Derek
of
familie
voor
BelRAI
in
AC
Contact
via
mail
met
CB
Jan
(WGK
en
HA)
ILG
is
CB
en
BV
voor
de
AC-‐beoordeling
Inzage
in
HC-‐beoordeling
(ziektebeelden)
door
ILG
24. ZIEKENHUIS
OPSTARTEN
AC-‐BEOORDELING
THUISZORG
An,
interne
liaison
ANNE-‐MIE
GEEFT
AN
ALS
CLIENTBEHEERDER
TOEGANG
TOT
CLIENT
Anne-‐Mie
33. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
InformaFe
vanuit
thuiszorg
(HC)
voor
de
afdeling
heelkunde:
AANDACHTSPUNTEN
Fjdens
opname
!!!!!
• Valproblema;ek/mobiliteit
LHM:
duizeligheid
• Cogni;e:
goed
tot
kort
voor
opname
• Depressie/angst:
recent
overlijden
vrouw
34. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
• Accidenteel
incon;nent
(sinds
kort)
• Voor
opname:
hulp
hyg.
zorgen,
toiletbezoek
• Mantelzorger:
prevenFeve
aanvraag
WZC
cave
sociale
dienst
• COPD
(puff):
momenteel
dyspnoe
• Overleg
thuisverpleging/HA:
niet-‐pluisgevoel
…
atypische
presentaFe
ziektes
bij
ouderen.
35. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
AC-‐beoordeling
start
dag
van
opname
(ILG)
MulFdisciplinair
team
melden:
sociale
dienst,
kine,
ergo
(ILG)
Overlopen
medisch
dossier
(toestemming
arts)
Overlopen
verpleegdossier:
acute
verwardheid,
lichte
koorts,
dyspnoe
en
hevige
pijn
36. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Gesprek
met
Jan
en/of
familie
(ILG)
MulFdisciplinaire
gegevens
verzamelen
(ILG)
Input
gegevens
premorbide/opname
(ILG)
Afsluitbeoordeling
binnen
de
2
dagen
(ILG)
ILG
bekijkt
de
resultaten:
in
mulFdisciplinaire
bespreking
met
HVK,
kine,
ergo,
sociale
dienst,
diëFste,
….
37. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Delier:
oorzaak?
ILG
team
voor
internisFsche
follow-‐up
UWI
en
beginnende
pulmonaire
infecFe
met
dyspnoe
best
AB
en
aerosol
ipv
puff
Pijn:
voldoende
pijnmedicaFe
Hoog
valrisico:
te
evalueren
Decubitus:
alternaFng
matras,
zitkussen,
WH
Voeding:
voor
opname
eetlust
gedaald,
gewichtsverlies
3
dagen
MNA
en
opvolging
39. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Recente
ADL-‐achteruitgang:
revalidaFe
Verhoogd
risico
op
permanente
ins;tu;onele
zorg:
sociale
dienst
(vroegere
aanvraag
WZC)
Depressie
en
angst
vanuit
HC:
niet
geacFveerd
wegens
delier
Na
verblijf
op
afdeling
heelkunde
nog
naar
geriatrie
(internisFsche
follow-‐up
en
revalidaFe)
40. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Na
paar
weken:
ontslag
Ontslagbeoordeling
door
ILG
dag
voor
ontslag
MulFdisciplinair
gegevens
verzamelen
voor
ontslagbeoordeling
door
ILG
Input
gegevens
input
door
ILG
Gezondheidsprofielen
bij
ontslag
mee
voor
HA,
WZC
RAI-‐coördinator
van
WZC:
CB
(mail)
46. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Delier:
cogniFef
terug
beter
Medisch:
goed,
UWI
en
pneumonie
zijn
hersteld,
Fjdens
opname
consultaFe
neuro
(Parkinson)
Voeding:
terug
sFjging
gewicht,
bijvoeding
Decubitus
Vallen:
langzame
revalidaFe,
stapt
met
hulp
van
1
helper
met
LHM,
rigiditeit
en
tremor
aanvaardbaar
47. Jan
Derek
in
het
ziekenhuis
Depressie:
verder
Sipralexa
(reeds
voor
opname)
Wondzorg:
verband
heupwonde
nog
klein
wondje
Pijn:
medicaFe
enkel
op
vraag
Sociaal:
plaats
in
WZC,
deelname
acFviteiten
Mantelzorgers:
zowel
zoon
als
Jan
posiFef
t.a.v.
opname
in
WZC
51. ZIEKENHUIS
ONTSLAGBEOORDELING
WOONZORGCENTRUM
Verpleegkundige,
zorgkundige,
ergotherapeut,
kinesitherapeut,
arts,
…
An,
interne
liaison
OPSTARTEN
LTCF-‐BEOORDELING
AN
GEEFT
LILIANE
ALS
CLIENTBEHEERDER
TOEGANG
TOT
CLIENT
Liliane,
RAI-‐coördinator
59. Jan
Derek
in
het
WZC
• Medewerkers
worden
via
interne
mail
gevraagd
om
in
te
vullen
tegen
de
uiterste
datum
• Huisarts
wordt
op
de
hoogte
gebracht
dat
beoordeling
geopend
is
+
meedelen
van
het
FjdsFp
van
inzage
resultaten
67. Jan
Derek
in
het
WZC
• In
MDO
worden
resultaten
besproken
en
de
zorgplanning
wordt
aangepast
• Aandachtspunten
bij
Jan
Derek:
– Gemoedstoestand
en
stemmingsstoornissen:
verbeterd
maar
blijven
een
aandachtspunt
– Valneiging:
bliji
aandachtspunt
– Risico
op
dehydrataFe:
Jan
drinkt
te
weinig
68. Jan
Derek
in
het
WZC
• En
verder
indien
kortverblijf:
– Terug
naar
huis:
contact
met
thuiszorg
– Ontslagbeoordeling
– Bij
problemen
wordt
een
overleg
gepland
met
alle
betrokkenen:
Jan
Derek,
familie,
huisarts,
thuiszorgdiensten,
verantwoordelijke
kortverblijf,
hoofdverpleegkundige
van
het
WZC,
kinesitherapeut,
...
69. Jan
Derek
in
het
WZC
• Blijvende
opname
in
het
WZC:
– Een
herbeoordeling
wordt
gestart
• bij
een
toestandsverandering
• bij
een
ziekenhuisopname
en/of
terugkeer
– Indien
geen
wijzigingen:
herbeoordeling
om
de
6
maanden
70. @
Thuiszorg
-‐
Home
Care:
Annemarie.Gheeraert@WGKWVL.be
Alice.Govers@Familiehulp.be
@
Ziekenhuis
-‐
Acute
Care:
ADeygers@hhr.be
@
WZC
-‐
LTCF:
Liliane.Demeester@htw.be
Idea
&
Format
by
Jurgen
Berden
&
Dirk
Vanneste
Pictures
courtesy
of
flickr.com,
SP-‐studio.de,
Jurgen
Berden
&
Dirk
Vanneste
-‐
All
Rights
Reserved
Comedy
Central,
South
Park
and
all
related
2tles,
logos
and
characters
are
trademarks
of
Comedy
Partners
dirk.vanneste@med.kuleuven.be