![Berkas persyaratan bintara[1]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/berkaspersyaratanbintara1-190915165151-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (20)
Similar to Berkas persyaratan tamtama (20)
Berkas persyaratan tamtama
- 1. HARAP DIPERHATIKAN : 1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,- B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS 3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM : A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI POLRI TIDAK BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA POLRI. JANGAN PERCAYA PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN MEMBAYAR SEJUMLAH UANG ATAU IMBALAN.
- 2. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama : SARIIN Tempat/tgl lahir : PEMALANG,01 JULI 1965 Pekerjaan : PEDAGANG Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI - PEMALANG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama : SAMSUL HERMAWAN Tempat/tgl lahir : PEMALANG,23 OKTOBER 1993 Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI- PEMALANG Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku. Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013 Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan SUSYATI SARIIN
- 3. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SAMSUL HERMAWAN Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993 Suku : JAWA Agama : ISLAM Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI- PEMALANG Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013 Orang tua / wali yang menyatakan, SARIIN SAMSUL HERMAWAN Mengetahui Kepala Desa/Lurah SUSYATI MATERAI 6.000,-
- 4. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : SAMSUL HERMAWAN Agama : ISLAM Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DS. WIYOROWETAN RT.004 / RW.004- ULUJAMI- PEMALANG Tempat Lahir : PEMALANG Tanggal Lahir : 23 OKTOBER 1993 S u k u : JAWA Tinggi Badan : 165cm KECAKAPAN Berat badan : 54kg Bahasa Menulis Rambut : HITAM ............................... ............................... Mata : BAIK ............................... ............................... Ciri lain : - ............................... ............................... Golongan Darah : - ............................... ............................... Pendidikan Umum Kursus-kursus : SD : SD N 02 WIYOROWETAN ........................................................................ SMP : MTs.WALISONGO ULUJAMI ........................................................................ SMA : SMA PGRI 2 COMAL ........................................................................ PT/Akd : ............................... Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ . ....................................................................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ KELUARGA 1. Nama ayah kandung : SARIIN Tempat/tanggal lahir : PEMALANG,01 JULI 1965
- 5. Pekerjaan : PEDAGANG Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW004 -ULUJAMI- PEMALANG 2. Nama ibu kandung : SUSIYAWATI Tempat/tanggal lahir : PEMALANG,01 JULI 1965 Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI- PEMALANG 3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : 5. Saudara No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 SUSI SUSANTI WAHYU SANTOSO W P 21TH 17TH KANDUNG KANDUNG MAHASISWI PELAJAR DS.WIYOROWETAN DS.WIYOROWETAN 6. Saudara dari bapak No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 TARMIDI WARJIAH P W 55TH 50TH KANDUNG KANDUNG PETANI PETANI DS.KERTOSARI DS.WIYOROWETAN 7. Saudara dari ibu No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat 1 2 3 4 CASMIRA AHMAD WARKO MIDAH WAHYANI W P W P 60TH 57TH 52TH 48TH KANDUNG KANDU NG KANDUNG KANDUNG PEDAGANG PEDAGANG IBU RUMAH TANGGA PETANI DS.WIYOROWETAN DS.WIYOROWETAN DS.WIYOROWETAN DS.WIYOROWETAN Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. JAMIIYAH YASIN TAHLIL 2007
- 6. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. FUTSAL b. c. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum Mengetahui Tanda tangan Lurah/Kepala Desa SUSYATI .................... SAMSUL HERMAWAN Pas foto 4 x 6 (warna)
- 7. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMAANGGOTA POLRI Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/642/III/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : SAMSUL HERMAWAN Tempat/Tanggal Lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993 Pendidikan : SMA PGRI 2 COMAL Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI- PEMALANG selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A. / Pasal ........
- 8. Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di semarang pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH ........................................................................................ SAMSUL HERMAWAN MATERAI 6.000,-
- 9. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS 1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : SAMSUL HERMAWAN b. Tempat/Tanggal Lahir: PEMALANG, 23 OKTOBER 1993 c. Pendidikan : SMA PGRI 2 COMAL d. Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI- PEMALANG MENYATAKAN 2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013 Lurah / Kepala Desa calon SUSYATI SAMSUL HERMAWAN Mengetahui Camat Ulujami MATERAI 6.000,-
- 10. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TENGAH SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : SARIIN Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 01 JULI 1965 Pekerjaan : PEDAGANG Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI- PEMALANG selaku orang tua/wali dari : Nama : SAMSUL HERMAWAN No Ujian : ........................................ Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993 Pendidikan : SMA Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI- PEMALANG Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. PEMALANG, 03 MEI 2013 Calon siswa yang membuat pernyataan, Orang tua wali SAMSUL HERMAWAN SARIIN MATERAI 6.000,-