ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Bài giảng về xơ gan - Y2

•
•
N
Nghia Nguyen Trong

Tài liệu được sưu tầm và chia sẻ bởi Kênh Y Tế

1 of 79
Downloaded 98 times
BEÄNH Ô GAN (CIRRHOSIS) TH.S, BS TRAÀN NGOÏC LÖU PHÖÔNG BM NOÄI TOÅNG QUAÙT
MUÏC TIEÂU  Neâu ñöôïc ñònh nghóa vaø keå ñöôïc nguyeân nhaân xô gan.  Keå ñöôïc caùc cô cheá sinh lyù beänh cuûa xô gan  Keã ñöôïc trieäu chöùng LS - CLS cuûa xô gan.  Neâu ñöôïc tieâu chuaån chaån ñoaùn – phaân ñoä xô gan – vaø caùch chaån ñoaùn sôùm.  Moâ taû ñöôïc 3 bieán chöùng : hoân meâ gan – nhieãm truøng dòch baùng vaø hoäi chöùng gan thaän.
ÑAÏI CÖÔNG Beänh thöôøng gaëp Tæ leä : thay ñoåi tuøy nöôùc. Myõ : töû vong – thöù 8 (26000 – 35000/naêm) Phöông taây – Myõ : 65% röôïu. Ñoâng nam AÙ – Chaâu Phi : vieâm gan sieâu vi maõn (B, C)
ÑÒNH NGHÓA  Xô gan laø ñònh nghóa MOÂ HOÏC  Coù 2 tieâu chuaån : 1. TAÏO MOÂ Ô LAN TOÛA ÔÛ GAN (FIBROSIS) 2. BIEÁN ÑOÅI THAØNH CAÁU TRUÙC DAÏNG NOÁT (NODULE FORMULATION)
HÌNH AÛNH MOÂ HOÏC GAN BÌNH THÖÔØNG
HÌNH AÛNH MOÂ HOÏC Ô GAN
PHAÂN LOAÏI THEO HÌNH THAÙI  Xô gan to – xô gan teo  Xô gan noát to – xô gan noát nhoû – hoãn hôïp.
Ô GAN NOÁT TOÔ GAN NOÁT H/HÔÏP
PHAÂN LOAÏI THEO LAÂM SAØNG  Xô coøn buø :  Khoâng trieäu chöùng / trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu  Phaùt hieän qua toång soaùt tieàn phaãu / noäi soi oå buïng / môû oå buïng.  Coù theå chuyeån qua maát buø khi coù yeáu toá thuùc ñaåy 1- vieâm gan caáp ñeø leân. 2- Nhieãm truøng naëng. 3- Sau phaãu thuaät.  Sinh thieát > 30% tieåu thuøy BT.  Xô gan maát buø.
NGUYEÂN NHAÂN (1) NHIEÃM (INFECTION): 1.1- Vieâm gan sieâu vi maõn (B, C, D) (+++) 1.2- Nhieãm KST : - Saùn laù nhoû (C.sinensis) - Nhieãm saùn maùng (Schistosoma)
NGUYEÂN NHAÂN (2) ÑOÄC CHAÁT (TOXIN) 1.1- RÖÔÏU (+++) 1.2- THUOÁC : - Tim maïch : Methyldopa, Amiodarone - Choáng ung thö : MTX. - Gaây meâ : Halothane
NGUYEÂN NHAÂN (3) TAÉC NGHEÕN (OBSTRUCTION): 1.1- TAÉC MAÄT : baåm sinh – maéc phaûi 1.2- Taéc ngheõn ñöôøng ra TM GAN : - Suy tim (Ô GAN TIM). - H/C Budd-Chiari
NGUYEÂN NHAÂN (4) TÖÏ MIEÃN DÒCH (AUTO-IMMUNE): 1.1- VIEÂM GAN TÖÏ MIEÃN : Coù khaùng theå khaùng nhaân ANA (+) 1.2- Ô GAN MAÄT NGUYEÂN PHAÙT (PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS) Coù khaùng theå khaùng ty theå AMA (+)
NGUYEÂN NHAÂN (5) ROÁI LOÏAN CHUYEÅN HOÙA: 1.1- ÖÙ ñoàng (WILSON’S DISEASE): - voøng Kayser Fleichser. 1.2- ÖÙ saét (HEMOCHROMATOSE) - Taêng Ferritine. 1.3- Thieáu alpha-1 antitrypsin 1.4- Beänh öù glycogen type 4 1.5- Taêng galactose maùu. 1.6- Taêng tyrosine maùu
NGUYEÂN NHAÂN (6) GAN NHIEÃM MÔÕ (Non Alcoholic Fatty Liver disease – NAFLD): - Thôøi söï hieän nay. - Coù 1 soá tröôøng hôïp chuyeån sang NASH (Non Alcoholic Steato-Hepatitis) : Vieâm gan maõn do thoùai hoùa môõ. NGUYEÂN NHAÂN AÅN: Cryptogenic cirrhosis.
VOØNG KAYSER - FLEISCHER
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (1)  BEÄNH SINH HOÏC (PATHOGENESIS) : 1. TB Gan toån thöông  hyalin hoùa + thoaùi hoùa môõ  cheát, hoaïi töû TB  suïp ñoå khung reticulin → 1.1 – Kích thích nguyeân baøo sôïi + nguyeân baøo sôïi cô . 1.2- Kích thích Tieàn collagen  colagen. ===> bao quanh vuøng toån thöông.
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (2) 2. Khoaûng cöûa  moâ lieân keát. 3. Tieåu quaûn maät  moâ lieân keát, collagen ===> chia caét moâ gan ===> boùp ngheït tieåu thuøy ===> TB gan taân taïo
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (3)  VOØNG XOAÉN BEÄNH LYÙ : 1. Moâ sôïi + collagen co ruùt ===> ngheït m/maùu ===> aùp cöûa + phì ñaïi & xô hoùa noäi moâ mao maïch ===> thieáu maùu gan ===> hoaïi töû TB gan 2. aùp cöûa ===> noái taét trong gan ===> thieáu maùu
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (4)  CÔ CHEÁ TAÏO Ô (FIBROGENESIS) : 1. Phöùc taïp, lieân quan nhieàu yeáu toá. 2. Chuû yeáu laø TB hình sao (stellate cell). 3. Cytokines, Proteinase vaø caùc chaát öùc cheá. ===> Thay ñoåi chaát neàn ngoaïi baøo (extra cellular matrix)
CÔ CHEÁ TAÏO Ô
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (5)  CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA Ô GAN : 1. TAÊNG AÙP LÖÏC TM CÖÛA ==>  GIAÕN TM TQ / DAÏ DAØY.  TRÓ  TUAÀN HOAØN BAØNG ᷡÄ BUÏNG  TAÙI LAÄP TUAÀN HOAØN ROÁN.
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (6)  CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA Ô GAN : 2. TB GAN TAÂN TAÏO MAÁT CHÖÙC NAÊNG  SUY TEÁ BAØO GAN   YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU RL ÑOÂNG MAÙU.   TOÅNG HÔÏP ALBUMINE.   THAÛI TRÖØ ÑOÄC CHAÁT.
SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (7) 3. CÔ CHEÁ PHUØ VAØ BAÙNG BUÏNG/ Ô GAN.   ALBUMIN   AÙP KEO.   AÙP CÖÛA .   DAÃN LÖU BAÏCH HUYEÁT ===>  Theå tích tuaàn hoøan ===> Cöôøng Aldosterone thöù phaùt
LAÂM SAØNG (1)  HOÄI CHÖÙNG SUY TEÁ BAØO GAN : 1. TRIEÄU CHÖÙNG KHOÂNG ÑAËC HIEÄU : - Meät moûi, suït caân, aên keùm. - Khoù tieâu, ñaày buïng. -  khaû naêng taäp trung, lao ñoäng. - Roái loaïn kinh nguyeät, lieät döông. -  Libido - Thieáu maùu.
LAÂM SAØNG (2) 2. TRIEÄU CHÖÙNG ÑAËC HIEÄU : - Vaøng maét, vaøng da, Moùng traéng, Saïm da. - Sao maïch, Baøn tay son, Moâi son. - Chaûy maùu da nieâm. (TC, RL ñoâng maùu) - Co cô Dupuytren. - Phuø chi, baùng buïng (ñuïc vuøng thaáp). - Vuù to nam giôùi. - Phì ñaïi tuyeán mang tai beân
CO CÔ DUPUYTREN
BAØN TAY SON
SAO MAÏCH – MOÂI SON
XUAÁT HUYEÁT DÖÔÙI DA
SAO MAÏCH
SAO MAÏCH ( ≠ Noát ruoài son)
VUÙ TO NAM ұÔÙ
MOÙNG TRAÉNG
PHÌ ÑAÏI TUYEÁN MANG TAI
BAÙNG BUÏNG – VAØNG DA
BAÙNG BUÏNG – THOAÙT VÒ ROÁN
PHUØ CHI
PHUØ CHI – GIAÛM AÙP KEO
≠ PHUØ CHI DO TAÉC NGHEÕN
LAÂM SAØNG (3)  HOÄI CHÖÙNG TAÊNG AÙP CÖÛA : 1. Tuaàn hoaøn baøng heä cöûa – chuû. 2. Ñaàu söùa (caput medusae). 3. Laùch to – Cöôøng laùch (XH giaûm tieåu caàu, thieáu maùu). 4. Daõn TMTQ  OÙI MAÙU TÖÔI. 5. tuaàn hoaøn roán  nghe ñöôïc VENOUS HUMS 6. Baùng buïng. 7. Tró (khoâng ñaëc hieäu)
TUAÀN HOAØN BAØNG ᷡÄ
CAPUT MEDUSAE
BAÙNG BUÏNG + TUAÀN HOAØN BAØNG ᷡÄ
LAÙCH TO + BAÙNG BUÏNG
KHAÙM THÖÏC THEÅ  KHAÙM GAN:  Ña soá xô gan teo.  Giai ñoaïn ñaàu : xô gan to  gan to chaéc bôø tuø khoâng ñau.  Chuù yù phaùt hieän khoái u gan.  KHAÙM TOAØN DIEÄN : ===>TRIEÄU CHÖÙNG CUÛA 2 HOÄI CHÖÙNG
TOÅNG HÔÏP TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG VAØ THÖÏC THEÅ
CAÄN LAÂM SAØNG  Xeùt nghieäm thöôøng qui: 1. XN MAÙU COÂNG THÖÙC MAÙU: -  1 hay caû 3 doøng TB maùu: DO CÖÔØNG LAÙCH. ( THÖÔØNG :  TIEÅU CAÀU,  HOÀNG CAÀU.) - SINH HOÙA MAÙU: + Ureù thöôøng . + Ion ñoà : Na thöôøng  do öù ñoïng dòch 2. TPTNT: Bình thöôøng 3. Chaån ñoaùn hình aûnh : XQ phoåi: Coù theå traøn dòch maøng phoåi P.
 Xeùt nghieäm chuyeân saâu: Phaùt hieän 2 HC : suy TB gan vaø taêng aùp cöûa – Tìm nguyeân nhaân 1. XN MAÙU:  Daáu suy TB gan : - TQ daøi > 14s. - Ñieän di ñaïm: Albumine giaûm – Globulin taêng (- globulin) ===> A/G < 1 - Taêng bilirubine kieåu hoãn hôïp / tröïc tieáp (-GT vaø Phosphatase kieàm bình thöôøng) - Cholesterol ester  (VN khoâng laøm)  Men gan SGOT – SGPT taêng < 200 hoaëc bình thöôøng.
 Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 1. XN MAÙU (tt):  Tìm nguyeân nhaân : - Sieâu vi : HBsAg, AntiHBs, AntiHCV. - Ceruloplasmine : ÖÙ ñoàng -  Ferritine : ÖÙ saét - VG töï mieãn : ANA (+), AntiLKM (+) - Xô gan maät nguyeân phaùt: AMA (+)
 Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. XN DÒCH BAÙNG:  Phaân bieät dòch thaám – dòch tieát : - Ñaïm < 25g/l. - LDH < 2/3 bình thöôøng LDH maùu cuûa phoøng XN. - Ñaïm(dòch baùng)/ñaïm maùu < 0,5. - Teá baøo < 250 (chuû yeáu ñôn nhaân). ===> Xô gan : dòch thaám  Chæ soá SAAG > 11g/l ==> TAÊNG AÙP LÖÏC CÖÛA
 Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH:  Phaùt hieän taêng aùp cöûa : - NOÄI SOI DD : + Daõn TMTQ / PHÌNH VÒ. + Beänh daï daøy taêng aùp cöûa. (GÑ sôùm) - SIEÂU AÂM BUÏNG : + Laùch to. + Taùi laäp tuaàn hoaøn roán. + dòch baùng (duø löôïng ít)
DAÕN TMTQ DAÕN TMTQ XUAÁT HUYEÁT
DAÕN TM PHÌNH VÒ DAÕN TM PHÌNH VÒ X/HUYEÁT
BEÄNH DAÏ DAØY TAÊNG AÙP CÖÛA
TAÙI LAÄP TUAÀN HOAØN ROÂN
 Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH (tt):  Phaùt hieän hình aûnh ñaïi theå xô gan : - SIEÂU AÂM BUÏNG : + GAN THOÂ DAØY. + BÔØ GAN GOÀ GHEÀ. - SOI OÅ BUÏNG (Ít laøm hieän nay)
GAN BT GAN NHIEÃM MÔÕ SIEÂU AÂM GAN
SIEÂU AÂM – Ô GAN
SOI OÅ BUÏNG – Ô GAN
 Xeùt nghieäm KHAÙC : 1. ÑO AÙP LÖÏC TM CÖÛA > 12mmHg. 2. SINH THIEÁT GAN : (+++)  GOLD STANDARD  Ít thöïc hieän.  Phaân bieät : vieâm gan maõn – xô gan.  Ñònh ñöôïc möùc ñoä xô hoùa treân moâ hoïc: Thang ñieåm METAVIR : F1 – F2 – F3 – F4
SINH THIEÁT GAN Ô GAN VIEÂM GAN MAÕN
SINH THIEÁT GAN Ô HOÙA F1 Ô HOÙA F2 – F3
SINH THIEÁT GAN Ô HOÙA F4
CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH  THÖÏC TEÁ : CAÀN 2 / 4 TIEÂU CHUAÅN SAU 1. Daáu hieäu suy TB gan treân LS (ñaëc hieäu) VAØ / HOAËC treân CLS. 2. Daáu hieäu taêng aùp cöûa treân LS VAØ / HOAËC treân CLS. 3. Khaùm gan to chaéc VAØ / HOAËC hình aûnh xô gan treân sieâu aâm buïng. 4. Coù tieàn söû xô gan ñöôïc chaån ñoaùn taïi cô sôû y teá (giaáy ra vieän, toa thuoác xuaát vieän)
CHAÅN ÑOAÙN ÑOÄ NAËNG (THEO CHILD) 1 ÑIEÅM 2 ÑIEÅM 3 ÑIEÅM Bilirubin (mg/dl, µmol/ l) <2.0 (< 35 ) 2- 3 (35-51) > 3 (>51) Albumin (g/l) > 35 28 – 35 <28 TQ (Prothrobine Time)  14s 15 – 17s  18s BAÙNG BUÏNG Khoâng Coù Roõ HOÂN MEÂ GAN Khoâng Nheï-TB Naëng CHILD A : 5-6 ñieåm, B: 7-9 ñieåm, C: 10 -15 ñieåm
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (1)  Beänh caûnh vaøng da:  Vieâm gan caáp.  Taéc maät.  Taùn huyeát.  BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG + CAÙC XN.  Beänh caûnh BAÙNG BUÏNG – PHUØ CHI  Lao maøng buïng.  Ung thö maøng buïng.  Caùc beänh lyù khaùc coù theå gaây phuø : suy tim, beänh lyù thaän, suy dinh döôõng.  DÒCH BAÙNG + BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG.
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (2)  Beänh caûnh HOÂN MEÂ:  Hoân meâ chuyeån hoùa : Tieåu ñöôøng …  Hoân meâ do heä TKTW : vieâm MN, TBMMN …  Beänh caûnh XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOÙA:  XHTH LOEÙT DAÏ DAØY.  Löu yù : XHTH vôõ giaõn TMTQ coù theå laø bieåu hieän ñaàu tieân cuûa xô gan
CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM Ô GAN (1)  LYÙ DO :  GIAI ÑOAÏN VIEÂM MAÕN HOAËC Ô HOAÙ gñoaïn F1 – F2 ==> Can thieäp nguyeân nhaân ==> ngöøng tieán trieån / lui beänh.  ÑOÁI TÖÔÏNG NAØO:  Ngöøôi coù nhöõng yeáu toá laø nguyeân nhaân cuûa xô gan duø caùc XN chöùc naêng gan hoaøn toaøn bình thöôøng vaø chöa coù bieåu hieän LS .
CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM Ô GAN (2)  SINH THIEÁT GAN :  Laø GOLD STANDARD  PHÖÔNG PHAÙP KHAÙC:  Fibroscan: Ño ñoä cöùng cuûa gan baèng soùng. ==> Vaãn chöa thay theá ñöôïc sinh thieát gan.  Ñònh löôïng caùc chaát TGF-beta, TIMP, Procollagen IC, Hyaluronic acid : Ñang nghieân cöùu
BIEÁN CHÖÙNG  HOÂN MEÂ GAN  NHIEÃM TRUØNG 1. CAÙC LOAÏI NHIEÃM TRUØNG. 2. NHIEÃM TRUØNG DÒCH BAÙNG  Ô GAN K HOÙA.  DO SUY GAN 1. RL ÑOÂNG MAÙU ==> CHAÛY MAÙU NHIEÀU NÔI 2. H/C GAN THAÄN.  DO TAÊNG AÙP CÖÛA 1. XHTH VÔÕ DAÕN TMTQ
BIEÁN CHÖÙNG HOÂN MEÂ GAN (1)  CÔ CHEÁ : 1.  aùp cöûa ==> ñoäc chaát vaøo thaúng tuaàn hoaøn 2. Suy TB gan ==>  NH3 acid beùo, acid amin thôm + chaát daãn truyeàn TK giaû.  YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY 1. Aên nhieàu ñaïm. 2. XHTH. 3. BOÙN, TIEÂU CHAÛY, NOÂN OÙI 4. DUØNG LÔÏI TIEÅU QUAÙ MÖÙC, DUØNG AN THAÀN. 5. NT DÒCH BAÙNG, HC GAN-THAÄN
BIEÁN CHÖÙNG HOÂN MEÂ GAN (2)  LAÂM SAØNG : 1. Roái loaïn tri giaùc KHOÂNG daáu TK khu truù. 2. Dấu hiệu sớm : THAY ĐỔI CHU KỲ THỨC – NGỦ. 3. DAÁU RUNG VAÃY (asterixis, Flapping tremor) 4. Hôi thôû muøi gan : Muøi traùi caây chín thoái  CLS : 1. NH3 maùu > 1.5mg 2. Caùc XN loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc.
BIEÁN CHÖÙNG HOÄI CHÖÙNG GAN - THAÄN (1)  CÔ CHEÁ : 1. Chöa roõ : ?? Roái loaïn huyeát ñoäng hoïc cuûa thaän 2. THAÄN hoaøn toaøn bình thöôøng  coù theå duøng ñeå gheùp thaän.  LAÂM SAØNG: 1. THIEÅU NIEÄU 2. BAÙNG BUÏNG – PHUØ CHI TAÊNG NHANH. 3. VAØO HOÂN MEÂ GAN.
SINH LÝ BỆNH HOÄI CHÖÙNG GAN THAÄN
TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOÙAN HC GAN THAÄN  Xô gan coù baùng buïng / LS  Creatinine maùu > 1.5mg/dl  Khoâng caûi thieän creatinine maùu sau 2 ngaøy ngöng lôïi tieåu vaø truyeàn albumine vôùi lieàu 1gr/kg/ ngaøy.  Khoâng shock vaø khoâng duøng thuoác ñoäc thaän.  Khoâng toån thöông thaän :  Ñaïm nieäu < 500mg/24 giôø  Hoàng caàu nieäu < 50 / QT 40  Sieâu aâm thaän, nieäu bình thöôøng
BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM TRUØNG BAÙNG  CÔ CHEÁ : 1. VK gram (-) ñöôøng ruoät (E.coli, Klebsiella) 2.  protid +  opsonin hoùa  LAÂM SAØNG : RAÁT ÑA DAÏNG. 1. Ñieån hình : soát + ñau buïng lan toaû + ñeà khaùng buïng. 2. Khoâng ñieån hình :  SOÁT ñôn thuaàn.  Baùng buïng nhanh / Baùng khoâng ñaùp öùng ñieàu trò  Vaøo HC gan thaän.  Vaøo hoân meâ gan
BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM TRUØNG BAÙNG  CAÄN LAÂM SAØNG DÒCH BAÙNG (+++): - coù theå dòch thaám/ dòch tieát. - Baïch caàu ña nhaân > 250/mm3 - Baïch caàu ña nhaân chieám > 50% toång soá BC. - Khoâng caàn keát quaû caáy VT.
Bài giảng về xơ gan - Y2

More Related Content

Bài giảng về xơ gan - Y2

  • 1. BEÄNH Ô GAN (CIRRHOSIS) TH.S, BS TRAÀN NGOÏC LÖU PHÖÔNG BM NOÄI TOÅNG QUAÙT
  • 2. MUÏC TIEÂU  Neâu ñöôïc ñònh nghóa vaø keå ñöôïc nguyeân nhaân xô gan.  Keå ñöôïc caùc cô cheá sinh lyù beänh cuûa xô gan  Keã ñöôïc trieäu chöùng LS - CLS cuûa xô gan.  Neâu ñöôïc tieâu chuaån chaån ñoaùn – phaân ñoä xô gan – vaø caùch chaån ñoaùn sôùm.  Moâ taû ñöôïc 3 bieán chöùng : hoân meâ gan – nhieãm truøng dòch baùng vaø hoäi chöùng gan thaän.
  • 3. ÑAÏI CÖÔNG Beänh thöôøng gaëp Tæ leä : thay ñoåi tuøy nöôùc. Myõ : töû vong – thöù 8 (26000 – 35000/naêm) Phöông taây – Myõ : 65% röôïu. Ñoâng nam AÙ – Chaâu Phi : vieâm gan sieâu vi maõn (B, C)
  • 4. ÑÒNH NGHÓA  Xô gan laø ñònh nghóa MOÂ HOÏC  Coù 2 tieâu chuaån : 1. TAÏO MOÂ Ô LAN TOÛA ÔÛ GAN (FIBROSIS) 2. BIEÁN ÑOÅI THAØNH CAÁU TRUÙC DAÏNG NOÁT (NODULE FORMULATION)
  • 5. HÌNH AÛNH MOÂ HOÏC GAN BÌNH THÖÔØNG
  • 6. HÌNH AÛNH MOÂ HOÏC Ô GAN
  • 7. PHAÂN LOAÏI THEO HÌNH THAÙI  Xô gan to – xô gan teo  Xô gan noát to – xô gan noát nhoû – hoãn hôïp.
  • 8. Ô GAN NOÁT TOÔ GAN NOÁT H/HÔÏP
  • 9. PHAÂN LOAÏI THEO LAÂM SAØNG  Xô coøn buø :  Khoâng trieäu chöùng / trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu  Phaùt hieän qua toång soaùt tieàn phaãu / noäi soi oå buïng / môû oå buïng.  Coù theå chuyeån qua maát buø khi coù yeáu toá thuùc ñaåy 1- vieâm gan caáp ñeø leân. 2- Nhieãm truøng naëng. 3- Sau phaãu thuaät.  Sinh thieát > 30% tieåu thuøy BT.  Xô gan maát buø.
  • 10. NGUYEÂN NHAÂN (1) NHIEÃM (INFECTION): 1.1- Vieâm gan sieâu vi maõn (B, C, D) (+++) 1.2- Nhieãm KST : - Saùn laù nhoû (C.sinensis) - Nhieãm saùn maùng (Schistosoma)
  • 11. NGUYEÂN NHAÂN (2) ÑOÄC CHAÁT (TOXIN) 1.1- RÖÔÏU (+++) 1.2- THUOÁC : - Tim maïch : Methyldopa, Amiodarone - Choáng ung thö : MTX. - Gaây meâ : Halothane
  • 12. NGUYEÂN NHAÂN (3) TAÉC NGHEÕN (OBSTRUCTION): 1.1- TAÉC MAÄT : baåm sinh – maéc phaûi 1.2- Taéc ngheõn ñöôøng ra TM GAN : - Suy tim (Ô GAN TIM). - H/C Budd-Chiari
  • 13. NGUYEÂN NHAÂN (4) TÖÏ MIEÃN DÒCH (AUTO-IMMUNE): 1.1- VIEÂM GAN TÖÏ MIEÃN : Coù khaùng theå khaùng nhaân ANA (+) 1.2- Ô GAN MAÄT NGUYEÂN PHAÙT (PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS) Coù khaùng theå khaùng ty theå AMA (+)
  • 14. NGUYEÂN NHAÂN (5) ROÁI LOÏAN CHUYEÅN HOÙA: 1.1- ÖÙ ñoàng (WILSON’S DISEASE): - voøng Kayser Fleichser. 1.2- ÖÙ saét (HEMOCHROMATOSE) - Taêng Ferritine. 1.3- Thieáu alpha-1 antitrypsin 1.4- Beänh öù glycogen type 4 1.5- Taêng galactose maùu. 1.6- Taêng tyrosine maùu
  • 15. NGUYEÂN NHAÂN (6) GAN NHIEÃM MÔÕ (Non Alcoholic Fatty Liver disease – NAFLD): - Thôøi söï hieän nay. - Coù 1 soá tröôøng hôïp chuyeån sang NASH (Non Alcoholic Steato-Hepatitis) : Vieâm gan maõn do thoùai hoùa môõ. NGUYEÂN NHAÂN AÅN: Cryptogenic cirrhosis.
  • 16. VOØNG KAYSER - FLEISCHER
  • 17. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (1)  BEÄNH SINH HOÏC (PATHOGENESIS) : 1. TB Gan toån thöông  hyalin hoùa + thoaùi hoùa môõ  cheát, hoaïi töû TB  suïp ñoå khung reticulin → 1.1 – Kích thích nguyeân baøo sôïi + nguyeân baøo sôïi cô . 1.2- Kích thích Tieàn collagen  colagen. ===> bao quanh vuøng toån thöông.
  • 18. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (2) 2. Khoaûng cöûa  moâ lieân keát. 3. Tieåu quaûn maät  moâ lieân keát, collagen ===> chia caét moâ gan ===> boùp ngheït tieåu thuøy ===> TB gan taân taïo
  • 19. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (3)  VOØNG XOAÉN BEÄNH LYÙ : 1. Moâ sôïi + collagen co ruùt ===> ngheït m/maùu ===> aùp cöûa + phì ñaïi & xô hoùa noäi moâ mao maïch ===> thieáu maùu gan ===> hoaïi töû TB gan 2. aùp cöûa ===> noái taét trong gan ===> thieáu maùu
  • 20. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (4)  CÔ CHEÁ TAÏO Ô (FIBROGENESIS) : 1. Phöùc taïp, lieân quan nhieàu yeáu toá. 2. Chuû yeáu laø TB hình sao (stellate cell). 3. Cytokines, Proteinase vaø caùc chaát öùc cheá. ===> Thay ñoåi chaát neàn ngoaïi baøo (extra cellular matrix)
  • 22. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (5)  CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA Ô GAN : 1. TAÊNG AÙP LÖÏC TM CÖÛA ==>  GIAÕN TM TQ / DAÏ DAØY.  TRÓ  TUAÀN HOAØN BAØNG ᷡÄ BUÏNG  TAÙI LAÄP TUAÀN HOAØN ROÁN.
  • 23. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (6)  CÔ CHEÁ BIEÅU HIEÄN CUÛA Ô GAN : 2. TB GAN TAÂN TAÏO MAÁT CHÖÙC NAÊNG  SUY TEÁ BAØO GAN   YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU RL ÑOÂNG MAÙU.   TOÅNG HÔÏP ALBUMINE.   THAÛI TRÖØ ÑOÄC CHAÁT.
  • 24. SINH LYÙ BEÄNH HOÏC (7) 3. CÔ CHEÁ PHUØ VAØ BAÙNG BUÏNG/ Ô GAN.   ALBUMIN   AÙP KEO.   AÙP CÖÛA .   DAÃN LÖU BAÏCH HUYEÁT ===>  Theå tích tuaàn hoøan ===> Cöôøng Aldosterone thöù phaùt
  • 25. LAÂM SAØNG (1)  HOÄI CHÖÙNG SUY TEÁ BAØO GAN : 1. TRIEÄU CHÖÙNG KHOÂNG ÑAËC HIEÄU : - Meät moûi, suït caân, aên keùm. - Khoù tieâu, ñaày buïng. -  khaû naêng taäp trung, lao ñoäng. - Roái loaïn kinh nguyeät, lieät döông. -  Libido - Thieáu maùu.
  • 26. LAÂM SAØNG (2) 2. TRIEÄU CHÖÙNG ÑAËC HIEÄU : - Vaøng maét, vaøng da, Moùng traéng, Saïm da. - Sao maïch, Baøn tay son, Moâi son. - Chaûy maùu da nieâm. (TC, RL ñoâng maùu) - Co cô Dupuytren. - Phuø chi, baùng buïng (ñuïc vuøng thaáp). - Vuù to nam giôùi. - Phì ñaïi tuyeán mang tai beân
  • 29. SAO MAÏCH – MOÂI SON
  • 32. SAO MAÏCH ( ≠ Noát ruoài son)
  • 33. VUÙ TO NAM ұÔÙ
  • 36. BAÙNG BUÏNG – VAØNG DA
  • 37. BAÙNG BUÏNG – THOAÙT VÒ ROÁN
  • 39. PHUØ CHI – GIAÛM AÙP KEO
  • 40. ≠ PHUØ CHI DO TAÉC NGHEÕN
  • 41. LAÂM SAØNG (3)  HOÄI CHÖÙNG TAÊNG AÙP CÖÛA : 1. Tuaàn hoaøn baøng heä cöûa – chuû. 2. Ñaàu söùa (caput medusae). 3. Laùch to – Cöôøng laùch (XH giaûm tieåu caàu, thieáu maùu). 4. Daõn TMTQ  OÙI MAÙU TÖÔI. 5. tuaàn hoaøn roán  nghe ñöôïc VENOUS HUMS 6. Baùng buïng. 7. Tró (khoâng ñaëc hieäu)
  • 44. BAÙNG BUÏNG + TUAÀN HOAØN BAØNG ᷡÄ
  • 45. LAÙCH TO + BAÙNG BUÏNG
  • 46. KHAÙM THÖÏC THEÅ  KHAÙM GAN:  Ña soá xô gan teo.  Giai ñoaïn ñaàu : xô gan to  gan to chaéc bôø tuø khoâng ñau.  Chuù yù phaùt hieän khoái u gan.  KHAÙM TOAØN DIEÄN : ===>TRIEÄU CHÖÙNG CUÛA 2 HOÄI CHÖÙNG
  • 47. TOÅNG HÔÏP TRIEÄU CHÖÙNG CÔ NAÊNG VAØ THÖÏC THEÅ
  • 48. CAÄN LAÂM SAØNG  Xeùt nghieäm thöôøng qui: 1. XN MAÙU COÂNG THÖÙC MAÙU: -  1 hay caû 3 doøng TB maùu: DO CÖÔØNG LAÙCH. ( THÖÔØNG :  TIEÅU CAÀU,  HOÀNG CAÀU.) - SINH HOÙA MAÙU: + Ureù thöôøng . + Ion ñoà : Na thöôøng  do öù ñoïng dòch 2. TPTNT: Bình thöôøng 3. Chaån ñoaùn hình aûnh : XQ phoåi: Coù theå traøn dòch maøng phoåi P.
  • 49.  Xeùt nghieäm chuyeân saâu: Phaùt hieän 2 HC : suy TB gan vaø taêng aùp cöûa – Tìm nguyeân nhaân 1. XN MAÙU:  Daáu suy TB gan : - TQ daøi > 14s. - Ñieän di ñaïm: Albumine giaûm – Globulin taêng (- globulin) ===> A/G < 1 - Taêng bilirubine kieåu hoãn hôïp / tröïc tieáp (-GT vaø Phosphatase kieàm bình thöôøng) - Cholesterol ester  (VN khoâng laøm)  Men gan SGOT – SGPT taêng < 200 hoaëc bình thöôøng.
  • 50.  Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 1. XN MAÙU (tt):  Tìm nguyeân nhaân : - Sieâu vi : HBsAg, AntiHBs, AntiHCV. - Ceruloplasmine : ÖÙ ñoàng -  Ferritine : ÖÙ saét - VG töï mieãn : ANA (+), AntiLKM (+) - Xô gan maät nguyeân phaùt: AMA (+)
  • 51.  Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. XN DÒCH BAÙNG:  Phaân bieät dòch thaám – dòch tieát : - Ñaïm < 25g/l. - LDH < 2/3 bình thöôøng LDH maùu cuûa phoøng XN. - Ñaïm(dòch baùng)/ñaïm maùu < 0,5. - Teá baøo < 250 (chuû yeáu ñôn nhaân). ===> Xô gan : dòch thaám  Chæ soá SAAG > 11g/l ==> TAÊNG AÙP LÖÏC CÖÛA
  • 52.  Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH:  Phaùt hieän taêng aùp cöûa : - NOÄI SOI DD : + Daõn TMTQ / PHÌNH VÒ. + Beänh daï daøy taêng aùp cöûa. (GÑ sôùm) - SIEÂU AÂM BUÏNG : + Laùch to. + Taùi laäp tuaàn hoaøn roán. + dòch baùng (duø löôïng ít)
  • 53. DAÕN TMTQ DAÕN TMTQ XUAÁT HUYEÁT
  • 54. DAÕN TM PHÌNH VÒ DAÕN TM PHÌNH VÒ X/HUYEÁT
  • 55. BEÄNH DAÏ DAØY TAÊNG AÙP CÖÛA
  • 56. TAÙI LAÄP TUAÀN HOAØN ROÂN
  • 57.  Xeùt nghieäm chuyeân saâu : 2. CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH (tt):  Phaùt hieän hình aûnh ñaïi theå xô gan : - SIEÂU AÂM BUÏNG : + GAN THOÂ DAØY. + BÔØ GAN GOÀ GHEÀ. - SOI OÅ BUÏNG (Ít laøm hieän nay)
  • 58. GAN BT GAN NHIEÃM MÔÕ SIEÂU AÂM GAN
  • 59. SIEÂU AÂM – Ô GAN
  • 60. SOI OÅ BUÏNG – Ô GAN
  • 61.  Xeùt nghieäm KHAÙC : 1. ÑO AÙP LÖÏC TM CÖÛA > 12mmHg. 2. SINH THIEÁT GAN : (+++)  GOLD STANDARD  Ít thöïc hieän.  Phaân bieät : vieâm gan maõn – xô gan.  Ñònh ñöôïc möùc ñoä xô hoùa treân moâ hoïc: Thang ñieåm METAVIR : F1 – F2 – F3 – F4
  • 62. SINH THIEÁT GAN Ô GAN VIEÂM GAN MAÕN
  • 63. SINH THIEÁT GAN Ô HOÙA F1 Ô HOÙA F2 – F3
  • 65. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH  THÖÏC TEÁ : CAÀN 2 / 4 TIEÂU CHUAÅN SAU 1. Daáu hieäu suy TB gan treân LS (ñaëc hieäu) VAØ / HOAËC treân CLS. 2. Daáu hieäu taêng aùp cöûa treân LS VAØ / HOAËC treân CLS. 3. Khaùm gan to chaéc VAØ / HOAËC hình aûnh xô gan treân sieâu aâm buïng. 4. Coù tieàn söû xô gan ñöôïc chaån ñoaùn taïi cô sôû y teá (giaáy ra vieän, toa thuoác xuaát vieän)
  • 66. CHAÅN ÑOAÙN ÑOÄ NAËNG (THEO CHILD) 1 ÑIEÅM 2 ÑIEÅM 3 ÑIEÅM Bilirubin (mg/dl, µmol/ l) <2.0 (< 35 ) 2- 3 (35-51) > 3 (>51) Albumin (g/l) > 35 28 – 35 <28 TQ (Prothrobine Time)  14s 15 – 17s  18s BAÙNG BUÏNG Khoâng Coù Roõ HOÂN MEÂ GAN Khoâng Nheï-TB Naëng CHILD A : 5-6 ñieåm, B: 7-9 ñieåm, C: 10 -15 ñieåm
  • 67. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (1)  Beänh caûnh vaøng da:  Vieâm gan caáp.  Taéc maät.  Taùn huyeát.  BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG + CAÙC XN.  Beänh caûnh BAÙNG BUÏNG – PHUØ CHI  Lao maøng buïng.  Ung thö maøng buïng.  Caùc beänh lyù khaùc coù theå gaây phuø : suy tim, beänh lyù thaän, suy dinh döôõng.  DÒCH BAÙNG + BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG.
  • 68. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (2)  Beänh caûnh HOÂN MEÂ:  Hoân meâ chuyeån hoùa : Tieåu ñöôøng …  Hoân meâ do heä TKTW : vieâm MN, TBMMN …  Beänh caûnh XUAÁT HUYEÁT TIEÂU HOÙA:  XHTH LOEÙT DAÏ DAØY.  Löu yù : XHTH vôõ giaõn TMTQ coù theå laø bieåu hieän ñaàu tieân cuûa xô gan
  • 69. CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM Ô GAN (1)  LYÙ DO :  GIAI ÑOAÏN VIEÂM MAÕN HOAËC Ô HOAÙ gñoaïn F1 – F2 ==> Can thieäp nguyeân nhaân ==> ngöøng tieán trieån / lui beänh.  ÑOÁI TÖÔÏNG NAØO:  Ngöøôi coù nhöõng yeáu toá laø nguyeân nhaân cuûa xô gan duø caùc XN chöùc naêng gan hoaøn toaøn bình thöôøng vaø chöa coù bieåu hieän LS .
  • 70. CHAÅN ÑOAÙN SÔÙM Ô GAN (2)  SINH THIEÁT GAN :  Laø GOLD STANDARD  PHÖÔNG PHAÙP KHAÙC:  Fibroscan: Ño ñoä cöùng cuûa gan baèng soùng. ==> Vaãn chöa thay theá ñöôïc sinh thieát gan.  Ñònh löôïng caùc chaát TGF-beta, TIMP, Procollagen IC, Hyaluronic acid : Ñang nghieân cöùu
  • 71. BIEÁN CHÖÙNG  HOÂN MEÂ GAN  NHIEÃM TRUØNG 1. CAÙC LOAÏI NHIEÃM TRUØNG. 2. NHIEÃM TRUØNG DÒCH BAÙNG  Ô GAN K HOÙA.  DO SUY GAN 1. RL ÑOÂNG MAÙU ==> CHAÛY MAÙU NHIEÀU NÔI 2. H/C GAN THAÄN.  DO TAÊNG AÙP CÖÛA 1. XHTH VÔÕ DAÕN TMTQ
  • 72. BIEÁN CHÖÙNG HOÂN MEÂ GAN (1)  CÔ CHEÁ : 1.  aùp cöûa ==> ñoäc chaát vaøo thaúng tuaàn hoaøn 2. Suy TB gan ==>  NH3 acid beùo, acid amin thôm + chaát daãn truyeàn TK giaû.  YEÁU TOÁ THUÙC ÑAÅY 1. Aên nhieàu ñaïm. 2. XHTH. 3. BOÙN, TIEÂU CHAÛY, NOÂN OÙI 4. DUØNG LÔÏI TIEÅU QUAÙ MÖÙC, DUØNG AN THAÀN. 5. NT DÒCH BAÙNG, HC GAN-THAÄN
  • 73. BIEÁN CHÖÙNG HOÂN MEÂ GAN (2)  LAÂM SAØNG : 1. Roái loaïn tri giaùc KHOÂNG daáu TK khu truù. 2. Dấu hiệu sớm : THAY ĐỔI CHU KỲ THỨC – NGỦ. 3. DAÁU RUNG VAÃY (asterixis, Flapping tremor) 4. Hôi thôû muøi gan : Muøi traùi caây chín thoái  CLS : 1. NH3 maùu > 1.5mg 2. Caùc XN loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc.
  • 74. BIEÁN CHÖÙNG HOÄI CHÖÙNG GAN - THAÄN (1)  CÔ CHEÁ : 1. Chöa roõ : ?? Roái loaïn huyeát ñoäng hoïc cuûa thaän 2. THAÄN hoaøn toaøn bình thöôøng  coù theå duøng ñeå gheùp thaän.  LAÂM SAØNG: 1. THIEÅU NIEÄU 2. BAÙNG BUÏNG – PHUØ CHI TAÊNG NHANH. 3. VAØO HOÂN MEÂ GAN.
  • 76. TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOÙAN HC GAN THAÄN  Xô gan coù baùng buïng / LS  Creatinine maùu > 1.5mg/dl  Khoâng caûi thieän creatinine maùu sau 2 ngaøy ngöng lôïi tieåu vaø truyeàn albumine vôùi lieàu 1gr/kg/ ngaøy.  Khoâng shock vaø khoâng duøng thuoác ñoäc thaän.  Khoâng toån thöông thaän :  Ñaïm nieäu < 500mg/24 giôø  Hoàng caàu nieäu < 50 / QT 40  Sieâu aâm thaän, nieäu bình thöôøng
  • 77. BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM TRUØNG BAÙNG  CÔ CHEÁ : 1. VK gram (-) ñöôøng ruoät (E.coli, Klebsiella) 2.  protid +  opsonin hoùa  LAÂM SAØNG : RAÁT ÑA DAÏNG. 1. Ñieån hình : soát + ñau buïng lan toaû + ñeà khaùng buïng. 2. Khoâng ñieån hình :  SOÁT ñôn thuaàn.  Baùng buïng nhanh / Baùng khoâng ñaùp öùng ñieàu trò  Vaøo HC gan thaän.  Vaøo hoân meâ gan
  • 78. BIEÁN CHÖÙNG NHIEÃM TRUØNG BAÙNG  CAÄN LAÂM SAØNG DÒCH BAÙNG (+++): - coù theå dòch thaám/ dòch tieát. - Baïch caàu ña nhaân > 250/mm3 - Baïch caàu ña nhaân chieám > 50% toång soá BC. - Khoâng caàn keát quaû caáy VT.