Biodata mahasiswa baruu
- 1. BIODATA MAHASISWA BARU STIKES HARAPAN IBU JAMBI JALUR REGULER TAHUN AJARAN 2014/2015 Jurusan : PSKM/PSIK/FARMASI IDENTITAS MAHASISWA Nama : ........................................................................................... Nim : ........................................................................................... Tempat/tgl Lahir : ........................................................................................... Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan Alamat mahasiswa di Jambi : Jl............................................. ...No........RT/RW....../...... Kel................ ( ) Cost ( ) Kontrak ( ) Ikut Saudara ( ) Orang Tua Gol. Darah : ........................................................................................... No. Telpon : HP:................................. Rumah :....................... Email : ........................................................................................... Status perkawinan : ( ) Menikah ( ) Belum menikah Asal Sekolah : ..................................................Kab/Kota:....................... Tahun Lulus SLTA/Sederajat : ........................................................................................... Tahun Masuk STIKES HI : ........................................................................................... Jumlah Saudara Kandung : ........................ Anak ke: .......... Yang Membiayai Pendidikan : ........................................................................................... Informasi tentang STIKES Harapan Ibu di peroleh dari........................................ IDENTITAS ORANG TUA Nama Orang Tua : Ayah : .................................... Ibu : .................................... Tempat/tgl Lahir : Ayah : .................................... Ibu : .................................... Pekerjaan : Ayah : .................................... Ibu : .................................... Alamat : Jl................................................No............RT/RW....../....... Kec/Kel...............................Kab/Kota:................................. Propinsi.............................
- 2. No. Telpon : Ayah :.................................... Ibu :.................................... Penghasilan : ( ) < Rp. 1.500.000, ( ) Rp. 1.500.000 s/d Rp. 5.000.000 ( ) Rp. 5.000.000 s/d Rp. 10.000.000 ( ) > Rp. 10.000.000 KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI SELAIN ORANG TUA Nama : ........................................................................................... Alamat Jl................................................No............RT/RW....../....... Kec/Kel...............................Kab/Kota:................................. Propinsi............................. Hubungan Dengan Mahasiswa : ........................................................................................... MINAT DAN BAKAT Olah Raga : ( ) Futsal ( ) Tenis Meja ( ) Badminton ( ) Voli Lain-lain:..................... Kesenian : ( ) Tari Tradisional ( ) Tari Modern ( ) Vocal ( ) Vocal group ( ) Puisi ( ) Alat musik, sebutkan........... Lain-lain:..................... Kegiatan : ( ) Bela Diri, Sebutkan.......................... ( ) PMR Lain-lain:.................. Organisasi yang pernah diikuti : ....................................Jabatan: ........................................ Prestasi yang sudah dicapai, sebutkan.............................................. Harapan yang dapat anda usulkan untuk mengembangkan minat dan bakat mahasiswa, Jelaskan ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Catatan: Informasi yang diberikan adalah yang sebenarnya Jambi, ....... September 2014 Mahasiswa (.............................................)