Blanko surat-mutasi1
- 1. PEMERINTAH KOTA SERANG DINAS PENDIDIKAN UPTD PENDIDIKAN KEC. CIPOCOK JAYA SDN. BANJARSARI 2 Alamat : Jl. Raya Syech Nawawi Al-Bantani ( POLDA ) Kec. Cipocok Jaya NSS : 101280426029 SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : 421.2 / 068 / SD- 29 / VI / 20 Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Sekolah Dasar Negeri Banjarsari 2 , UPT Pendidikan Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Propinsi Banten menerangkan bahwa : N a m a : ……………………………………………… Nomor Induk Sekolah (NIS) : ……………………Kelas …. (…………….) Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ……………………………………………… Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Sesuai dengan Surat permohonan pindah sekolah oleh Orang Tua / Wali yang bersangkutan : Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………… A l a m a t : ……………………………………………… Bahwa nama tersebut adalah benar Murid pada SD kami , dan bermaksud pindah ke : Sekolah Dasar Negeri : ……………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………… Kabupaten / Kodya : ……………………………………………… Propinsi : ……………………………………………… Dengan Alasan : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Bersama Surat ini kami sertakan pula : Buku Laporan Pendidikan, Buku Pribadi Murid dan Keterangan lain yang diperlukan. Demikian Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Kepala SDN. Banjarsari 2 HUDARI DASUKI NIP. 1959069 197803 1001 NSS : Sekolah Dasar Negeri : ……………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………… Kabupaten / Kodya : ……………………………………………… Propinsi : ……………………………………………… Diterima Tanggal : ……………………………………………… Di Kelas : ……………………………………………… ……………………………………20 Kepala Sekolah NIP. PEMERINTAH KOTA SERANG
- 2. DINAS PENDIDIKAN UPTD PENDIDIKAN KEC. CIPOCOK JAYA SDN. BANJARSARI 2 Alamat : Jl. Raya Syech Nawawi Al-Bantani ( POLDA ) Kec. Cipocok Jaya Lampiran : 1 NSS : 101280426029 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH Yang bertanda tangan dibawah ini , Orang Tua / Wali Murid : N a m a : ……………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………… A l a m a t : ……………………………………………… : ……………………………………………… Selaku Orang Tua / Wali Murid dari : N a m a : ……………………………………………… Nomor Induk : ……………………Kelas …. (…………….) Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………… Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan pindah belajar untuk anak tersebut di atas, ke : Sekolah Dasar Negeri : ……………………………………………… Kecamatan : ……………………………………………… Kabupaten / Kodya : ……………………………………………… Propinsi : ……………………………………………… Dengan Alasan : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… Demikian agar menjadi maklum , terima kasih. ……………………. , ………………………… Hormat Kami