Blanko tugas belajar
- 1. iii Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, …, …. 2012 Nomor : 893/….. /404……./2012 Kepada Sifat : Segera Yth. Sekretaris Daerah Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di- Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Tugas Belajar S I D O A R J O Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, untuk dapat diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, sebagai berikut …… … Nama : …………… Nip : …………… Pangkat/gol : …………… Jabatan : …………… Instansi : …………… Pendidikan terakhir : …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) Tempat perkuliahan : …………… Program pendidikan : …………… Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk menjadikan maklum. Kepala SKPD ....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............
- 2. iv Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon Sidoarjo, ......................... Nomor : 893/ /404.4.5/2006 K e p a d a Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/ ………. Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi Tugas Belajar di - S I D O A R J O Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. : 2. Pangkat / Gol. : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (...........Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Foto kopi sah SK PNS 2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir; 3. Foto kopi sah SK. Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat) 4. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 5. Foto kopi sah Ijazah terakhir; 6. Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir; 7. Surat persetujuan istri/suami; 8. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/ donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju: Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat Kami, ....Nama Terang (ybs)..... ..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ......... Mengetahui, Atasan Langsung ....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .............. . . P a n g k a t / G
- 3. v Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. Tempat& Tgl lahir : 3. Alamat : Adalah merupakan Istri/suami dari : 1. N a m a : 2. NIP. : 3. Pangkat / Gol. : 4. Jabatan : 5. Instansi : Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya. Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hormat Kami, Istri/Suami ....Nama Terang (ybs)..... Suami/Istri (PNS) ....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .............. . . P a n g k a t / G o l .
- 4. vi Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar) Sidoarjo, ......................... Nomor : 893/ /404.4.5/2006 K e p a d a Sifat : Segera Yth. Bupati Sidoarjo Lampiran : 1 (satu) bercq. Kepala BKD Perihal : Laporan Perkembangan Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di - S I D O A R J O Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. : ………………. 2. Pangkat / Gol. : ………………. 3. Instansi : …… sebelum tubel 4. Tempat Perkuliahan : ………………. 5. Program studi/jurusan : ………………. 6. Semester : ………………. berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal ....... Nomor .........., saya melaporkan perkembangan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), sebagaimana terlampir: 1. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.; 2. Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini; Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan administrasi tugas belajar. Hormat Kami, ....Nama Terang (ybs)..... ..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .........