ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Bệnh duchenne điều trị

•
•
L
long le xuan

Tiếp nối phần "lâm sàng và chẩn đoán bệnh Duchenne và Becker", bài viết giới thiệu về phương thức điều trị của loại bệnh này và các tiến bộ mới trong điều trị bệnh.

1 of 17
BỆNH LOẠN DƯỠNG CƠ DUCHENNE – BECKER (Điều trị) Basil T Darras, Marc C Patterson, John F Dashe (Uptodate online 2017) Nhóm dịch MEDICAL LONG
ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Dành cho nhóm BN DMD từ 4 tuổi trở lên • Prednisone: liều 0.75 mg/kg hoặc 10mg/kg/tuần vào 2 ngày cuối tuần. • Deflazacort: liều 0.9 mg/kg/ngày, đây là gốc oxazoline của prednisone, tỷ lệ liều tương đương so với prednisone là 1:1.3 và ít gây tăng cân hơn so với prednisone (FDA công nhận vào T2/2017). • Tác dụng phụ: tăng cân, rậm lông tóc, kiểu hình cushing, thấp lùn, chậm phát triển, dễ gãy các xương dài hoặc cột sống, mụn,… • Giảm 25 – 35% liều khi tác dụng phụ không dung nạp hay xử trí được và đánh giá lại sau 1 tháng. • Nếu dung nạp, GC nên được duy trì ngay cả khi BN đã mất chức năng vận động vì nó làm chậm tiến triển suy chức năng tim mạch và hô hấp cũng như vẹo cột sống.
ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Chức năng vận động:  Một nghiên cứu gồm 103 trẻ nam trong 6 tháng, sức cơ trung bình tăng 11% so với placebo.  Với các test chức năng cơ theo thời gian, cải thiện có ý nghĩa (VD: test leo 4 tầng nhanh hơn 43% so với placebo).  Thời gian bắt đầu có tác dụng sau 10 ngày, đạt đỉnh tác dụng khoảng 3 tháng sau đó duy trì 6 – 18 tháng, thậm chí 3 năm. • Chức năng phổi: chủ yếu là các nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên. • Chức năng cơ xương khớp:  Giảm thời gian đưa đến vẹo cột sống, giảm can thiệp phẫu thuật chỉnh nắn cột sống.  Đi kèm là nguy cơ gãy xương (tuy chưa có kết quả đồng nhất)
ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Chức năng tim: NC không ngẫu nhiên. • Prednisone so với deflazacort:  Đa số NC là tương đương về hiệu quả  Deflazacort có vẻ đưa đến kết cục có phần tốt hơn so với prednisone. • Tác dụng phụ xuất hiện đa số sau 6 – 18 tháng sử dụng:  Ít tăng cân có thể là một lợi thế của deflazacort (dành cho nhóm BN béo phì)  Tăng cân do prednisone chủ yếu xuất hiện ở nhóm BN không vận động  dấu hiệu của tăng cân như một phần biểu hiện của tăng khối cơ.
MiỄN DỊCH • Chủng ngừa phế cầu • Chủng ngừa cúm mỗi năm cho trẻ > 6 tháng tuổi.
BỆNH TIM • UCMC hoặc chẹn beta cho trẻ có dấu hiệu rối loạn chức năng thất (T) (EF < 55%). • Đối với suy tim rõ ràng, điều trị bằng lợi tiểu hoặc digoxin. • Ghép tim cho nhóm BN BMD có cơ tim giãn và không có hoặc ít rối loạn chức năng cơ xương. • Siêu âm tim hoặc MR tim nên được thực hiện lúc 10 tuổi hoặc có triệu chứng ở trẻ BMD, sau đó lặp lại mỗi năm hoặc mỗi 2 năm. • Đối với DMD, đánh giá chức năng tim vào thời điểm chẩn đoán hoặc lúc 6 tuổi sau đó lặp lại mỗi 2 năm cho đến 10 tuổi hoăc khi có triệu chứng, tiếp đó theo dõi mỗi năm. Khi có rối loạn chức năng thất (T), theo dõi mỗi 6 tháng kèm điều trị thuốc.
BiẾN CHỨNG PHỔI • Test chức năng phổi nên được đánh giá ở BN DMD năm 9-10 tuổi, thực hiện 2 lần/năm sau khi có một trong các dấu hiệu như:  Ngồi xe lăn  Dung tích sống < 80% giá trị tiên đoán  Năm 12 tuổi. • Các bước can thiệp theo tình trạng phổi:  Bước 1: dùng túi tự thổi phồng hoặc máy phồng – xẹp tự động khi dung tích sống < 40% tiên đoán.  Bước 2: kỹ thuật ho hỗ trợ cơ học hoặc bằng tay khi NT phổi kèm dòng ho đỉnh < 270 L/ph hoặc dòng ho đỉnh < 160 L/ph hoặc áp lực thở ra tối đa < 40cmH2O hoặc dung tích sống < 40%TĐ hay < 1.25L.  Bước 3: thông khí về đêm khi dấu hiệu giảm thông khí, SpO2 < 95% khi tỉnh, > 4 lần SpO2 < 92% hoặc rớt SpO2 tối thiểu 4% số giờ ngủ.
BiẾN CHỨNG PHỔI  Bước 4: thông khí ban ngày khi thông khí ban đêm cần kéo dài đến những giờ thức, bất thường về nuốt do khó thở, không thể nói trọn một câu và hoặc giảm SpO2 < 95%, tạo thuận lợi cho rút nôi khí quản đối với BN có gây mê.  Bước 5: mở khí quản khi là lựa chọn của BN, không có khả năng thông khí cơ học không xâm lấn, rút nội khí quản 3 lần thất bại dù đã có hỗ trợ không xâm lấn tối ưu và nguy cơ hít sặc cao. • Nguy cơ khi an thần hoặc gây mê ở BN DMD:  Phản ứng với gây mê hít hoặc giãn cơ  Tắc nghẽn hô hấp trên  Giảm thông khí  Xẹp phổi  Suy hô hấp  Cai máy thở khó  Loạn nhịp tim  Suy tim
CAN THIỆP VỀ CƠ XƯƠNG KHỚP • Dụng cụ chỉnh nắn cổ chân – bàn chân khi BN ngủ vẫn còn giữ được lòng bàn chân cong. • Đứng hoặc đi lại có thể duy trì bằng các vòng chân dài. • Phẫu thuật nhằm giải phòng sự co dính của cơ gấp đùi, cân đùi chày hoặc gót chân Achille. • Đứng hoặc đi lại để ngăn vẹo cột sống. • Phẫu thuật chỉnh nắn cột sống giúp BN cảm thấy thoải mái, đặc biệt những BN ngồi xe lăn, cần cải thiện chức năng phổi.
DINH DƯỠNG • Thăm dò:  Cân nặng  Chiều cao tuyến tính ở bn còn đi lại được (đo mỗi 6 tháng)  Chu vi vòng cánh tay ở bn không thể đi lại • Đánh giá dinh dưỡng khi:  Khi chẩn đoán  Khi bắt đầu điều trị glucocorticoide  Bn thiếu cân  Bn có nguy cơ thừa cân  Thay đổi cân nặng ngoài ý muốn  Tăng cân kém  Phẫu thuật lớn  Táo bón mạn tính  Rối loạn nuốt
SỨC KHỎE XƯƠNG • XN máu:  Canxi  Phosphate  Phosphatase kiềm  25-hydroxyvitamin D vào mùa xuân hoặc 2 lần/năm  Mg máu và hormon tuyến cận giáp • XN nước tiểu:  Canxi  Natri  Creatinine • Chụp đối quang kép để đo mật độ xương:  Từ 3 tuổi hoặc khi bắt đầu điều trị glucocorticoide  Lặp lại mỗi năm khi BN có các nguy cơ như: tiền sử gãy xương, điều trị corticoide mạn tính hoặc Z score < -2.
SỨC KHỎE XƯƠNG • X-quang cột sống khi có gù vẹo cột sống hoặc triệu chứng đau lưng. • X-quang đo tuổi xương ở những BN chậm phát triển dùng hoặc chưa dùng glucocorticoide. • Khuyến cáo:  Bổ sung vitamin D nên dùng cho tất cả các trẻ bệnh  Bổ sung canxi và dinh dưỡng nên có sự hỗ trợ của chuyên gia dinh dưỡng  Biphosphonate: tiêm mạch khi có gãy cột sống hoặc uống để dự phòng.  Bổ sung canxi 500 – 1000mg/ngày ở những trẻ thức ăn thiếu hụt canxi.  Bổ sung vitamin D khi nồng độ vitamin D < 30 ng/ml
TẬP LUYỆN • Trẻ trai bị DMD còn đi lại được hoặc mất vận động giai đoạn sớm, nên được tập những bài tập nhẹ nhàng, cố gắng dùng các cơ bị teo, tránh các biến chứng của bất động lâu ngày. • Bơi lội phù hợp cho cả vận động và hô hấp. • Bài tập sức đề kháng thấp, tăng hoạt động ½ trên cơ thể. • Tuy nhiên, hoạt động nên giảm ở BN diễn tiến đau cơ, tiểu myoglobuline trong 24 giờ sau vận động.
LiỆU PHÁP GEN • Dùng các vector là virus có chứa gen microdystropin hoặc minidystropin  tuy nhiên, miễn dịch tế bào là một trở ngại cho sự biểu hiện của gen được chuyển. • Dùng các vector là virus chứa CRISPR để chỉnh sửa gen  cắt các intron không mã hóa ở hai bên exon 23  phục hồi biểu hiện 1 phần của dystropin. • Dùng oligonucleotides đối cảm  exon đặc hiệu trượt trên chuỗi kết nối mRNA  giúp chỉnh sửa khung đọc mở của gen DMD  phục hồi biểu hiện dystropin. • Eteplirsen: điều trị DMD do biến dị gen dystropin do trượt exon 51 (xảy ra ở khoảng 13% BN DMD).
LiỆU PHÁP GEN • Ataluren: điều trị các biến dị đối cảm (dừng), thúc đẩy ribosome đọc lướt qua các biến dị dừng  sản xuất các protein có chức năng (10-15% BN DMD/BMD). • Creatine monohydrate: tăng sức cơ, tác dụng tăng sức cơ nắm nhưng không cài thiện có ý nghĩa hoạt động hằng ngày, tác dụng độc lập với glucocorticoide, dung nạp tốt và không làm thay đổi chức năng gan/ thận. • Bất hoạt myostatin: mypstatin tác dụng ức chế phát triển cơ, giúp tăng khối cơ và sức cơ. • Liệu pháp tế bào: dùng các tiền tế bào cơ xương (đang nghiên cứu). • Idebenone: chất chống oxy hóa, tác dụng làm chậm suy giảm chức năng phổi
TIÊN LƯỢNG • Đa số DMD phải ngồi xe lăn khoảng năm 12 tuổi, chết quanh tuổi 20 do các vấn đề tim mạch hoặc hô hấp. • BMD biểu hiện nhẹ hơn DMD, Bn có thể còn vận động đi lại đến năm 16 tuổi, sống còn sau 30 tuổi và tuổi thọ trung bình quanh 40 tuổi, suy tim là nguyên nhân tử vong thường gặp trên nhóm BN này.
Bệnh duchenne điều trị

More Related Content

Bệnh duchenne điều trị

  • 1. BỆNH LOẠN DƯỠNG CƠ DUCHENNE – BECKER (Điều trị) Basil T Darras, Marc C Patterson, John F Dashe (Uptodate online 2017) Nhóm dịch MEDICAL LONG
  • 2. ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Dành cho nhóm BN DMD từ 4 tuổi trở lên • Prednisone: liều 0.75 mg/kg hoặc 10mg/kg/tuần vào 2 ngày cuối tuần. • Deflazacort: liều 0.9 mg/kg/ngày, đây là gốc oxazoline của prednisone, tỷ lệ liều tương đương so với prednisone là 1:1.3 và ít gây tăng cân hơn so với prednisone (FDA công nhận vào T2/2017). • Tác dụng phụ: tăng cân, rậm lông tóc, kiểu hình cushing, thấp lùn, chậm phát triển, dễ gãy các xương dài hoặc cột sống, mụn,… • Giảm 25 – 35% liều khi tác dụng phụ không dung nạp hay xử trí được và đánh giá lại sau 1 tháng. • Nếu dung nạp, GC nên được duy trì ngay cả khi BN đã mất chức năng vận động vì nó làm chậm tiến triển suy chức năng tim mạch và hô hấp cũng như vẹo cột sống.
  • 3. ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Chức năng vận động:  Một nghiên cứu gồm 103 trẻ nam trong 6 tháng, sức cơ trung bình tăng 11% so với placebo.  Với các test chức năng cơ theo thời gian, cải thiện có ý nghĩa (VD: test leo 4 tầng nhanh hơn 43% so với placebo).  Thời gian bắt đầu có tác dụng sau 10 ngày, đạt đỉnh tác dụng khoảng 3 tháng sau đó duy trì 6 – 18 tháng, thậm chí 3 năm. • Chức năng phổi: chủ yếu là các nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên. • Chức năng cơ xương khớp:  Giảm thời gian đưa đến vẹo cột sống, giảm can thiệp phẫu thuật chỉnh nắn cột sống.  Đi kèm là nguy cơ gãy xương (tuy chưa có kết quả đồng nhất)
  • 4. ĐiỀU TRỊ GLUCOCORTICOIDE • Chức năng tim: NC không ngẫu nhiên. • Prednisone so với deflazacort:  Đa số NC là tương đương về hiệu quả  Deflazacort có vẻ đưa đến kết cục có phần tốt hơn so với prednisone. • Tác dụng phụ xuất hiện đa số sau 6 – 18 tháng sử dụng:  Ít tăng cân có thể là một lợi thế của deflazacort (dành cho nhóm BN béo phì)  Tăng cân do prednisone chủ yếu xuất hiện ở nhóm BN không vận động  dấu hiệu của tăng cân như một phần biểu hiện của tăng khối cơ.
  • 5. MiỄN DỊCH • Chủng ngừa phế cầu • Chủng ngừa cúm mỗi năm cho trẻ > 6 tháng tuổi.
  • 6. BỆNH TIM • UCMC hoặc chẹn beta cho trẻ có dấu hiệu rối loạn chức năng thất (T) (EF < 55%). • Đối với suy tim rõ ràng, điều trị bằng lợi tiểu hoặc digoxin. • Ghép tim cho nhóm BN BMD có cơ tim giãn và không có hoặc ít rối loạn chức năng cơ xương. • Siêu âm tim hoặc MR tim nên được thực hiện lúc 10 tuổi hoặc có triệu chứng ở trẻ BMD, sau đó lặp lại mỗi năm hoặc mỗi 2 năm. • Đối với DMD, đánh giá chức năng tim vào thời điểm chẩn đoán hoặc lúc 6 tuổi sau đó lặp lại mỗi 2 năm cho đến 10 tuổi hoăc khi có triệu chứng, tiếp đó theo dõi mỗi năm. Khi có rối loạn chức năng thất (T), theo dõi mỗi 6 tháng kèm điều trị thuốc.
  • 7. BiẾN CHỨNG PHỔI • Test chức năng phổi nên được đánh giá ở BN DMD năm 9-10 tuổi, thực hiện 2 lần/năm sau khi có một trong các dấu hiệu như:  Ngồi xe lăn  Dung tích sống < 80% giá trị tiên đoán  Năm 12 tuổi. • Các bước can thiệp theo tình trạng phổi:  Bước 1: dùng túi tự thổi phồng hoặc máy phồng – xẹp tự động khi dung tích sống < 40% tiên đoán.  Bước 2: kỹ thuật ho hỗ trợ cơ học hoặc bằng tay khi NT phổi kèm dòng ho đỉnh < 270 L/ph hoặc dòng ho đỉnh < 160 L/ph hoặc áp lực thở ra tối đa < 40cmH2O hoặc dung tích sống < 40%TĐ hay < 1.25L.  Bước 3: thông khí về đêm khi dấu hiệu giảm thông khí, SpO2 < 95% khi tỉnh, > 4 lần SpO2 < 92% hoặc rớt SpO2 tối thiểu 4% số giờ ngủ.
  • 8. BiẾN CHỨNG PHỔI  Bước 4: thông khí ban ngày khi thông khí ban đêm cần kéo dài đến những giờ thức, bất thường về nuốt do khó thở, không thể nói trọn một câu và hoặc giảm SpO2 < 95%, tạo thuận lợi cho rút nôi khí quản đối với BN có gây mê.  Bước 5: mở khí quản khi là lựa chọn của BN, không có khả năng thông khí cơ học không xâm lấn, rút nội khí quản 3 lần thất bại dù đã có hỗ trợ không xâm lấn tối ưu và nguy cơ hít sặc cao. • Nguy cơ khi an thần hoặc gây mê ở BN DMD:  Phản ứng với gây mê hít hoặc giãn cơ  Tắc nghẽn hô hấp trên  Giảm thông khí  Xẹp phổi  Suy hô hấp  Cai máy thở khó  Loạn nhịp tim  Suy tim
  • 9. CAN THIỆP VỀ CƠ XƯƠNG KHỚP • Dụng cụ chỉnh nắn cổ chân – bàn chân khi BN ngủ vẫn còn giữ được lòng bàn chân cong. • Đứng hoặc đi lại có thể duy trì bằng các vòng chân dài. • Phẫu thuật nhằm giải phòng sự co dính của cơ gấp đùi, cân đùi chày hoặc gót chân Achille. • Đứng hoặc đi lại để ngăn vẹo cột sống. • Phẫu thuật chỉnh nắn cột sống giúp BN cảm thấy thoải mái, đặc biệt những BN ngồi xe lăn, cần cải thiện chức năng phổi.
  • 10. DINH DƯỠNG • Thăm dò:  Cân nặng  Chiều cao tuyến tính ở bn còn đi lại được (đo mỗi 6 tháng)  Chu vi vòng cánh tay ở bn không thể đi lại • Đánh giá dinh dưỡng khi:  Khi chẩn đoán  Khi bắt đầu điều trị glucocorticoide  Bn thiếu cân  Bn có nguy cơ thừa cân  Thay đổi cân nặng ngoài ý muốn  Tăng cân kém  Phẫu thuật lớn  Táo bón mạn tính  Rối loạn nuốt
  • 11. SỨC KHỎE XƯƠNG • XN máu:  Canxi  Phosphate  Phosphatase kiềm  25-hydroxyvitamin D vào mùa xuân hoặc 2 lần/năm  Mg máu và hormon tuyến cận giáp • XN nước tiểu:  Canxi  Natri  Creatinine • Chụp đối quang kép để đo mật độ xương:  Từ 3 tuổi hoặc khi bắt đầu điều trị glucocorticoide  Lặp lại mỗi năm khi BN có các nguy cơ như: tiền sử gãy xương, điều trị corticoide mạn tính hoặc Z score < -2.
  • 12. SỨC KHỎE XƯƠNG • X-quang cột sống khi có gù vẹo cột sống hoặc triệu chứng đau lưng. • X-quang đo tuổi xương ở những BN chậm phát triển dùng hoặc chưa dùng glucocorticoide. • Khuyến cáo:  Bổ sung vitamin D nên dùng cho tất cả các trẻ bệnh  Bổ sung canxi và dinh dưỡng nên có sự hỗ trợ của chuyên gia dinh dưỡng  Biphosphonate: tiêm mạch khi có gãy cột sống hoặc uống để dự phòng.  Bổ sung canxi 500 – 1000mg/ngày ở những trẻ thức ăn thiếu hụt canxi.  Bổ sung vitamin D khi nồng độ vitamin D < 30 ng/ml
  • 13. TẬP LUYỆN • Trẻ trai bị DMD còn đi lại được hoặc mất vận động giai đoạn sớm, nên được tập những bài tập nhẹ nhàng, cố gắng dùng các cơ bị teo, tránh các biến chứng của bất động lâu ngày. • Bơi lội phù hợp cho cả vận động và hô hấp. • Bài tập sức đề kháng thấp, tăng hoạt động ½ trên cơ thể. • Tuy nhiên, hoạt động nên giảm ở BN diễn tiến đau cơ, tiểu myoglobuline trong 24 giờ sau vận động.
  • 14. LiỆU PHÁP GEN • Dùng các vector là virus có chứa gen microdystropin hoặc minidystropin  tuy nhiên, miễn dịch tế bào là một trở ngại cho sự biểu hiện của gen được chuyển. • Dùng các vector là virus chứa CRISPR để chỉnh sửa gen  cắt các intron không mã hóa ở hai bên exon 23  phục hồi biểu hiện 1 phần của dystropin. • Dùng oligonucleotides đối cảm  exon đặc hiệu trượt trên chuỗi kết nối mRNA  giúp chỉnh sửa khung đọc mở của gen DMD  phục hồi biểu hiện dystropin. • Eteplirsen: điều trị DMD do biến dị gen dystropin do trượt exon 51 (xảy ra ở khoảng 13% BN DMD).
  • 15. LiỆU PHÁP GEN • Ataluren: điều trị các biến dị đối cảm (dừng), thúc đẩy ribosome đọc lướt qua các biến dị dừng  sản xuất các protein có chức năng (10-15% BN DMD/BMD). • Creatine monohydrate: tăng sức cơ, tác dụng tăng sức cơ nắm nhưng không cài thiện có ý nghĩa hoạt động hằng ngày, tác dụng độc lập với glucocorticoide, dung nạp tốt và không làm thay đổi chức năng gan/ thận. • Bất hoạt myostatin: mypstatin tác dụng ức chế phát triển cơ, giúp tăng khối cơ và sức cơ. • Liệu pháp tế bào: dùng các tiền tế bào cơ xương (đang nghiên cứu). • Idebenone: chất chống oxy hóa, tác dụng làm chậm suy giảm chức năng phổi
  • 16. TIÊN LƯỢNG • Đa số DMD phải ngồi xe lăn khoảng năm 12 tuổi, chết quanh tuổi 20 do các vấn đề tim mạch hoặc hô hấp. • BMD biểu hiện nhẹ hơn DMD, Bn có thể còn vận động đi lại đến năm 16 tuổi, sống còn sau 30 tuổi và tuổi thọ trung bình quanh 40 tuổi, suy tim là nguyên nhân tử vong thường gặp trên nhóm BN này.