ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.pptx

•Download as PPTX, PDF•
•
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI)
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI)

Cập nhật ngày 14/7/2023 Thực hiện bởi: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng Miễn dịch lâm sàng Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1 of 37
Download to read offline
BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI fb.com/YDDACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Ca lâm sàng • Nữ 26 tuổi • 2 năm đau vùng lưng, không đáp ứng NSAIDs • XQ: Có hình bào mòn khớp cùng chậu T N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182 • Viêm khớp cùng chậu, độ 2, bên P bình thường
Chụp MRI khớp cùng chậu • Phù tủy xương dưới sụn ở cả hai khớp cùng chậu, ăn mòn và giả mở rộng các khoảng khớp (mũi tên) N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182 Hình ảnh dọc của cột sống với xung STIR cho thấy một tổn thương dạng Romanus trên đĩa cuối phía trước trên của đốt sống T12 (Hình D, mũi tên)
MRI sau khi điều trị • Sau khi điều trị với anti–TNF-α • Hồi phục tình trạng phù tủy xương (E, F, G), ở xung xóa mỡ (Hình F, mũi tên), các tổn thương có xu hướng đang hồi phục N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
Trường hợp 2 • Nam 36 tuổi, sau chấn thương đốt sống cổ • TS: Đau cột sống từ 16 tuổi • XQ tại thời điểm nhập viện • BN được pt cột sống cổ  Các khớp cùng chậu gần như liền hoàn toàn, gai xương vòng ở cổ xương đùi trái (mũi tên) và viêm màng ngoài xương chậu trái, hình ảnh “râu” (mũi tên nhỏ)  X quang cột sống cổ cho thấy một gãy xương qua đĩa đệm C5–C6 và tấm tận cùng trên C6, kéo dài qua các thành phần phía sau N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
• Tổn thương dạng Romanus trên hai thân đốt sống (J, mũi tên) • Viêm bao hoạt dịch ở cả hai khớp háng (Hình K, M và N,) và viêm điểm bám dính của gai chậu sau trên bên trái (Hình L, mũi tên). Xung STIR (Hình J), Hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T2 (hình K và L), hình ảnh theo trục dọc (M), hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T1 sau khi sử dụng chất cản quang (N). N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
Sau khi điều trị anti TNF-alpha N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
Câu chuyện qua lăng kính DƯMD 1. Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính là gì? 2. Hiện tại chúng được phân loại như thế nào 3. Cơ chế bệnh sinh ra sao? Liên quan như thế nào đến HLA B-27 hoặc các alen khác, vai trò các cơ chế tự miễn??? 4. Làm thế nào để không chuẩn đoán chậm trễ?
ANKYLOSING SPONDYLITIS AS Stiffening Spondy Inflamation of vertebra SERONEGATIVE SPONDYLOARTHOPATHIES Not “rheumatoic factors” Spondy Arthric (SpA)
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính • Nhóm bệnh lý viêm khớp cùng chậu, cột sống, và các khớp liên mấu, được mô tả lần đầu vào thế kỉ 17, 18 • Khái niệm viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis - AS): mô tả các BN viêm khớp cùng cụt trên XQ, cùng với đau, cứng, giới hạn vận động CS lưng và ngực • Nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống (spondyoarthritis SpA): Nhấn mạnh tình trạng cứng khớp cột sống và các tình trạng kèm theo khác
Lịch sử các phát hiện • Tỉ lệ trước đây được cho là 10/1 (Nam/Nữ), gần đây tỉ lệ thấp hơn nhiều • Thường có nhiều biểu hiện khác nhiều năm trước khi khớp cùng chậu bị viêm • Vai trò quan trọng của XQ và MRI (chẩn đoán sớm)
• Viêm cột sống dính khớp là một trong những tổn thương của viêm khớp cột sống thể trục
Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.pptx
Phân loại Phân loại mới Phân loại cổ điển: Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính Viêm cột sống trục - Có tổn thương cùng chậu trên XQ - Không có tổn thương cùng chậu trên XQ + Viêm khớp cùng chậu trên MRI + HLD-B27 dương tính với các tiêu chuẩn lâm sàng - Viêm cột sống dính khớp - Viêm khớp phản ứng (viêm khớp liên quan đến nhiễm trùng) - Viêm cột sống vày nến + Ưu thế ngoại vi + Ưu thế trục - Viêm cột sống khớp liên quan đến bệnh viêm ruột (IBM) + Ưu thế ngoại vi + Ưu thế trục - Viêm cột sống khớp khởi phát ở tuổi thanh thiếu niên - Viêm cột sống khớp không xác định Viêm cột sống ngoại vi - Kèm theo vảy nến - Kèm theo viêm ruột (bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng chảy máu) - Kèm theo nhiễm trùng trước đó - Không có vảy nến, bệnh lý ruột hoặc nhiễm trùng trước đó
Bệnh học: Tương tác các yếu tố • Signal 1: Các tương tác HLA B27 • Signal 2: Yếu tố đồng tác động từ môi trường (trong và ngoài tế bào) • Thông qua yt nhân NF-kB: gắn vào vùng gen liên quan đến tương tác các TB • YT cơ học: NK, viêm gân, căng giãn, vi chấn thương … DOI:10.1016/j.mehy.2012.10.003
HLA B27 • Mối liên quan với gen B27 kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA) được công nhận vào năm 1973. • Đóng góp tổng thể vào tính di truyền AS của HLA-B27 được ước tính vào khoảng 20 đến 30%. Đóng góp của khu vực phức hợp tương thích mô chính (MHC) là 40 đến 50% • HLA-B27 có mặt ở khoảng 80 đến 95% bệnh nhân bị AS ở hầu hết các nhóm dân tộc, so với, ví dụ, với 6% dân số nói chung ở Hoa Kỳ • Ít nhất 160 kiểu gen con của HLA-B27 đã được phát hiện; sự khác biệt giữa các phân nhóm này ảnh hưởng đến việc chúng có liên quan đến viêm cột sống (SpA) hay không. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
HLA B27 • Giả thuyết từng được ưa chuộng cho SpA là "giả thuyết peptide gây viêm khớp“: một số peptide vi sinh vật rất giống với các peptide tự thân trên tế bào lympho T CD8 + đặc hiệu với HLA-B27  Phản ứng của các tế bào lympho T này với các phức hợp HLA-B27-peptide dẫn đến phản ứng tự động và bệnh tự miễn. • Thực sự có các peptide vi khuẩn như vậy trong phân của bệnh nhân AS. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
HLA B27 bị gấp sai • HLA-B27 gấp chậm hơn các phân tử HLA khác vào cấu trúc lớp I chuẩn bên trong mạng lưới nội chất • HLA-B27 trưởng thành có cấu trúc bậc bốn với ba thành phần khác nhau. Nó được lắp ráp và gấp lại từ một cấu trúc tuyến tính trong mạng lưới nội chất. • Vì một số lý do, bao gồm dư lượng cysteine ở vị trí 67, quá trình gấp của HLA-B27 chậm hơn so với các alen HLA khác. • Các protein HLA-B27 được gấp không đúng cách, tích tụ trong mạng lưới nội chất. •  có thể dẫn đến kích hoạt “tự thực bào” và kích hoạt con đường IL-23 / IL-17. Ngoài ra, việc xếp sai có thể dẫn đến một quá trình khác được gọi là đáp ứng với protein không gập trong mạng lưới nội chất (endoplasmic reticulum unfolded protein response – ERUPR), có thể kích hoạt con đường IL-23 / IL-17 • Khả năng là việc nhầm lẫn HLA-B27 chỉ dẫn đến tự thực bào, và chính tự thực bào này đã kích hoạt con đường IL-23 / IL-17. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
• HLA-B27 dưới dạng chuỗi nặng tự do HLA-B27 cũng có thể tồn tại như một dimer của hai chuỗi nặng mà không có beta-2- microglobulin; Những dimers này có trong ruột và bao hoạt dịch của bệnh nhân SpA. Khi xuất hiện trên các tế bào trình diện kháng nguyên, chúng có thể kích thích các tế bào T
N Engl J Med 2016;374:2563-74 Các dimer có thể tương tác với receptor của hệ md bẩm sinh trên bề mặt tế bào. Có thể có vai trò của KIR3DL2: killer cell immunoglobulin-like receptor 3DL2
Các gen không HLA • Khoảng 7% nguy cơ di truyền là từ các biến thể không phải MHC Nature Reviews Rheumatology volume 17, 387–404 (2021) Gene name or chromosomal region Most highly associated SNP Odds ratio Overall contribution to AS heritability (percent) HLA-B27 rs4349859 90.4 23.3 IL23R rs11209026 1.90 0.31 LTBR- TNFRSF1A rs11616188 1.38 0.075 2p15 rs10865331 1.36 0.54 ERAP1 rs30187 1.35 0.34 KIF21B rs2297909 1.25 0.25 21q22 rs378108 1.25 0.035 TBKBP1 rs8070463 1.24 0.054 ANTXR2 rs4389526 1.21 0.054 PTGER4 rs10440635 1.20 0.052 RUNX3 rs11249215 1.19 0.12 IL12B rs6556416 1.18 0.11 CARD9 rs10781500 1.18 0.034 IL1R2 rs2310173 1.18 0.12 Total: 25.39 • Với vai trò là thụ thể miễn dịch bẩm sinh đối với lipopolysacarit (LPS), sự liên kết của các biến thể di truyền TLR4 và mức độ biểu hiện TLR4 với AS cho thấy: vai trò miễn dịch bẩm sinh trong cơ chế bệnh sinh AS. • Bằng chứng: nồng độ LPS huyết thanh tăng lên ở những bệnh nhân mắc AS và tương quan với hoạt động của bệnh.
Rối loạn MD vi hệ đường ruột (dysbiosis) Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021) Tính thấm của ruột bị thay đổi: cho phép các sản phẩm của vi khuẩn như lipopolysacarit (LPS) xâm nhập vào thành ruột và tương tác với các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi và cư trú trong ruột  kích hoạt, hoạt hóa chết hồng cầu và tế bào viêm, gọi là pyroptosis, trong các tế bào ruột và tế bào đơn nhân máu ngoại vi.
Tổng hợp lại - Bất thường chức năng tế bào trình diện kháng nguyên (APC) - Các đặc điểm bất thường của HLA-B27 liên quan đến xu hướng gấp sai và giảm kích thước  kích hoạt sản xuất interleukin-17 thông qua tương tác với thụ thể giống như immunoglobulin 3DL2 (KIR3DL2) hoặc thông qua sản xuất quá mức interleukin-23 qua trung gian bởi phản ứng với stress trong mạng lưới nội chất (ER) - T CD8+ auto reaction: nhận ra các peptit nguồn gốc từ khớp được trình diện bởi HLA-B27. - HLA-B27 có thể có phản ứng miễn dịch thúc đẩy bởi vi khuẩn (loạn khuẩn) trong ruột, góp phần gây viêm và thúc đẩy sản xuất IL23 và các cytokine tiền viêm khác - TB viêm: tế bào Th17 và γβ T, tế bào T CD4- hoặc CD8-, tế bào mast, bạch cầu trung tính và các tế bào miễn dịch bẩm sinh khác, thúc đẩy sản xuất interleukin-17, interleukin-22, (TNF-α ), interferon-γ, và các cytokine và chemokine khác. - Interleukin-17 và interleukin-23 có liên quan đến viêm điểm bám, IL 22 trong quá trình tăng sinh xương và TNF-α và interleukin-17 trong viêm bao hoạt dịch, hủy xương và viêm ruột.
Yếu tố vi sang chấn, stress - Các điểm bám gân (Entheses) là các vị trí hướng đến của các vi tổn thương, stress. Các tế bào miễn dịch (chẳng hạn như tế bào lympho (innate lymphoid) nhóm 3 - ILC3, tế bào γδ T, đại thực bào) và stromal cells là một phần của phản ứng sửa chữa. - Tuy nhiên, với sự có mặt của một số yếu tố di truyền hoặc môi trường, như HLA-B27 dương tính, phản ứng sửa chữa được cho là trở nên quá mạnh và do đó gây ra tình trạng viêm. Sự giao tiếp hai chiều giữa entheses và osteitis dường như cực kỳ quan trọng trong quá trình này Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021)
Khởi đầu: Viêm điểm bám gân (Enthesitis) • Viêm điểm bám gân & viêm màng hoạt dịch
Bệnh lý viêm điểm bám gân, có tổn thương cơ quan khác? Hay vảy nến/ IBD có tổn thương khớp? - Viêm màng bồ đào có tỷ lệ lưu hành từ 30 đến 40% ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.36 - Bệnh vẩy nến xảy ra ở hơn 10% bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp - Viêm ruột tự miễn (IBD): 5 đến 10%, trong đó bệnh Crohn phổ biến hơn viêm loét đại tràng. - Tỷ lệ dương tính với HLA-B27 và nam giới chiếm ưu thế rõ rệt ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp, viêm màng bồ đào và ít rõ rệt hơn ở những người mắc bệnh vẩy nến hoặc bệnh viêm ruột. - Các tổn thương viêm vi thể được phát hiện trong các mẫu sinh thiết của đại tràng hoặc hồi tràng ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị viêm cột sống trục.
Tự miễn hay tự viêm? - Các yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp (AS) được tóm tắt theo phân loại bệnh miễn dịch do McGonagle & McDermott đề xuất, giúp phân biệt 'các bệnh tự viêm đơn thuần' với 'các bệnh tự miễn đơn thuần’. - Các đặc điểm của AS hỗ trợ nguồn gốc tự viêm nằm ở bên phải và các đặc điểm hỗ trợ nguồn gốc tự miễn dịch ở bên trái. - AS dường như chứa cả hai loại. (ILC: tế bào bạch huyết bẩm sinh) Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021
Tiêu chuẩn chẩn đoán • Không có XN hoặc dấu hiệu đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử dụng làm công cụ chẩn đoán duy nhất trong thực hành lâm sàng • Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) được sử dụng rộng rãi, phân biệt giữa SpA cột sống và SpA ngoại vi • Các tiêu chí phân loại được đề xuất từ một nghiên cứu cắt ngang, ở những bệnh nhân (phần lớn) dưới 45 tuổi và có biểu hiện đau lưng hoặc viêm khớp ngoại vi chưa được chẩn đoán (hoặc viêm điểm bám hoặc viêm đầu ngón), tiêu chí kết hợp có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu. là 83%.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ASAS 2009
Tiêu chuẩn đau lưng kiểu viêm
Lưu đồ chẩn đoán ax SpA van den Berg R, et al. Ann Rheum Dis. 2013;72:1646–53
Mô hình chẩn đoán Clinical Rheumatology (2019) 38:625–634
IBP không phải tất cả? • IBP là tiêu chí đầu vào bắt buộc có thể gây ra quá nhiều chẩn đoán sai, tỉ lệ bệnh nhân axSpA không có IBP lên đến 30%. • Tuy nhiên, IBP phù hợp để sàng lọc axSpA trong chăm sóc ban đầu, như một số nghiên cứu đã chỉ ra • Vắng mặt của IBP  không loại trừ axSpA
Hamilton L et al. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1991–98; Seo, M. R., Baek, H. L., Yoon, H. H, et al (2014). Clinical Rheumatology, 34(8), 1397–1405 - Thời gian trễ trung bình từ khi khới phát triệu chứng cho đến khi chẩn đoán: 8.6 năm (1) - Ngay cả khi được chẩn đoán, 32% BN không được nhập viện điều trị đúng chuyên khoa
Tiến triển của axSpA
IMAGING
THANK YOU! Mọi thắc mắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI ݺߣshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 14.07.2023 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

More Related Content

Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.pptx

  • 1. BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI fb.com/YDDACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls
  • 2. Ca lâm sàng • Nữ 26 tuổi • 2 năm đau vùng lưng, không đáp ứng NSAIDs • XQ: Có hình bào mòn khớp cùng chậu T N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182 • Viêm khớp cùng chậu, độ 2, bên P bình thường
  • 3. Chụp MRI khớp cùng chậu • Phù tủy xương dưới sụn ở cả hai khớp cùng chậu, ăn mòn và giả mở rộng các khoảng khớp (mũi tên) N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182 Hình ảnh dọc của cột sống với xung STIR cho thấy một tổn thương dạng Romanus trên đĩa cuối phía trước trên của đốt sống T12 (Hình D, mũi tên)
  • 4. MRI sau khi điều trị • Sau khi điều trị với anti–TNF-α • Hồi phục tình trạng phù tủy xương (E, F, G), ở xung xóa mỡ (Hình F, mũi tên), các tổn thương có xu hướng đang hồi phục N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 5. Trường hợp 2 • Nam 36 tuổi, sau chấn thương đốt sống cổ • TS: Đau cột sống từ 16 tuổi • XQ tại thời điểm nhập viện • BN được pt cột sống cổ  Các khớp cùng chậu gần như liền hoàn toàn, gai xương vòng ở cổ xương đùi trái (mũi tên) và viêm màng ngoài xương chậu trái, hình ảnh “râu” (mũi tên nhỏ)  X quang cột sống cổ cho thấy một gãy xương qua đĩa đệm C5–C6 và tấm tận cùng trên C6, kéo dài qua các thành phần phía sau N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 6. • Tổn thương dạng Romanus trên hai thân đốt sống (J, mũi tên) • Viêm bao hoạt dịch ở cả hai khớp háng (Hình K, M và N,) và viêm điểm bám dính của gai chậu sau trên bên trái (Hình L, mũi tên). Xung STIR (Hình J), Hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T2 (hình K và L), hình ảnh theo trục dọc (M), hình ảnh 3 chiều, sử dụng xung T1 sau khi sử dụng chất cản quang (N). N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 7. Sau khi điều trị anti TNF-alpha N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 8. Câu chuyện qua lăng kính DƯMD 1. Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính là gì? 2. Hiện tại chúng được phân loại như thế nào 3. Cơ chế bệnh sinh ra sao? Liên quan như thế nào đến HLA B-27 hoặc các alen khác, vai trò các cơ chế tự miễn??? 4. Làm thế nào để không chuẩn đoán chậm trễ?
  • 9. ANKYLOSING SPONDYLITIS AS Stiffening Spondy Inflamation of vertebra SERONEGATIVE SPONDYLOARTHOPATHIES Not “rheumatoic factors” Spondy Arthric (SpA)
  • 10. Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính • Nhóm bệnh lý viêm khớp cùng chậu, cột sống, và các khớp liên mấu, được mô tả lần đầu vào thế kỉ 17, 18 • Khái niệm viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis - AS): mô tả các BN viêm khớp cùng cụt trên XQ, cùng với đau, cứng, giới hạn vận động CS lưng và ngực • Nhóm bệnh lý viêm khớp cột sống (spondyoarthritis SpA): Nhấn mạnh tình trạng cứng khớp cột sống và các tình trạng kèm theo khác
  • 11. Lịch sử các phát hiện • Tỉ lệ trước đây được cho là 10/1 (Nam/Nữ), gần đây tỉ lệ thấp hơn nhiều • Thường có nhiều biểu hiện khác nhiều năm trước khi khớp cùng chậu bị viêm • Vai trò quan trọng của XQ và MRI (chẩn đoán sớm)
  • 12. • Viêm cột sống dính khớp là một trong những tổn thương của viêm khớp cột sống thể trục
  • 14. Phân loại Phân loại mới Phân loại cổ điển: Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính Viêm cột sống trục - Có tổn thương cùng chậu trên XQ - Không có tổn thương cùng chậu trên XQ + Viêm khớp cùng chậu trên MRI + HLD-B27 dương tính với các tiêu chuẩn lâm sàng - Viêm cột sống dính khớp - Viêm khớp phản ứng (viêm khớp liên quan đến nhiễm trùng) - Viêm cột sống vày nến + Ưu thế ngoại vi + Ưu thế trục - Viêm cột sống khớp liên quan đến bệnh viêm ruột (IBM) + Ưu thế ngoại vi + Ưu thế trục - Viêm cột sống khớp khởi phát ở tuổi thanh thiếu niên - Viêm cột sống khớp không xác định Viêm cột sống ngoại vi - Kèm theo vảy nến - Kèm theo viêm ruột (bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng chảy máu) - Kèm theo nhiễm trùng trước đó - Không có vảy nến, bệnh lý ruột hoặc nhiễm trùng trước đó
  • 15. Bệnh học: Tương tác các yếu tố • Signal 1: Các tương tác HLA B27 • Signal 2: Yếu tố đồng tác động từ môi trường (trong và ngoài tế bào) • Thông qua yt nhân NF-kB: gắn vào vùng gen liên quan đến tương tác các TB • YT cơ học: NK, viêm gân, căng giãn, vi chấn thương … DOI:10.1016/j.mehy.2012.10.003
  • 16. HLA B27 • Mối liên quan với gen B27 kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA) được công nhận vào năm 1973. • Đóng góp tổng thể vào tính di truyền AS của HLA-B27 được ước tính vào khoảng 20 đến 30%. Đóng góp của khu vực phức hợp tương thích mô chính (MHC) là 40 đến 50% • HLA-B27 có mặt ở khoảng 80 đến 95% bệnh nhân bị AS ở hầu hết các nhóm dân tộc, so với, ví dụ, với 6% dân số nói chung ở Hoa Kỳ • Ít nhất 160 kiểu gen con của HLA-B27 đã được phát hiện; sự khác biệt giữa các phân nhóm này ảnh hưởng đến việc chúng có liên quan đến viêm cột sống (SpA) hay không. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 17. HLA B27 • Giả thuyết từng được ưa chuộng cho SpA là "giả thuyết peptide gây viêm khớp“: một số peptide vi sinh vật rất giống với các peptide tự thân trên tế bào lympho T CD8 + đặc hiệu với HLA-B27  Phản ứng của các tế bào lympho T này với các phức hợp HLA-B27-peptide dẫn đến phản ứng tự động và bệnh tự miễn. • Thực sự có các peptide vi khuẩn như vậy trong phân của bệnh nhân AS. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 18. HLA B27 bị gấp sai • HLA-B27 gấp chậm hơn các phân tử HLA khác vào cấu trúc lớp I chuẩn bên trong mạng lưới nội chất • HLA-B27 trưởng thành có cấu trúc bậc bốn với ba thành phần khác nhau. Nó được lắp ráp và gấp lại từ một cấu trúc tuyến tính trong mạng lưới nội chất. • Vì một số lý do, bao gồm dư lượng cysteine ở vị trí 67, quá trình gấp của HLA-B27 chậm hơn so với các alen HLA khác. • Các protein HLA-B27 được gấp không đúng cách, tích tụ trong mạng lưới nội chất. •  có thể dẫn đến kích hoạt “tự thực bào” và kích hoạt con đường IL-23 / IL-17. Ngoài ra, việc xếp sai có thể dẫn đến một quá trình khác được gọi là đáp ứng với protein không gập trong mạng lưới nội chất (endoplasmic reticulum unfolded protein response – ERUPR), có thể kích hoạt con đường IL-23 / IL-17 • Khả năng là việc nhầm lẫn HLA-B27 chỉ dẫn đến tự thực bào, và chính tự thực bào này đã kích hoạt con đường IL-23 / IL-17. N Engl J Med 2016;374:2563-74. DOI: 10.1056/NEJMra1406182
  • 19. • HLA-B27 dưới dạng chuỗi nặng tự do HLA-B27 cũng có thể tồn tại như một dimer của hai chuỗi nặng mà không có beta-2- microglobulin; Những dimers này có trong ruột và bao hoạt dịch của bệnh nhân SpA. Khi xuất hiện trên các tế bào trình diện kháng nguyên, chúng có thể kích thích các tế bào T
  • 20. N Engl J Med 2016;374:2563-74 Các dimer có thể tương tác với receptor của hệ md bẩm sinh trên bề mặt tế bào. Có thể có vai trò của KIR3DL2: killer cell immunoglobulin-like receptor 3DL2
  • 21. Các gen không HLA • Khoảng 7% nguy cơ di truyền là từ các biến thể không phải MHC Nature Reviews Rheumatology volume 17, 387–404 (2021) Gene name or chromosomal region Most highly associated SNP Odds ratio Overall contribution to AS heritability (percent) HLA-B27 rs4349859 90.4 23.3 IL23R rs11209026 1.90 0.31 LTBR- TNFRSF1A rs11616188 1.38 0.075 2p15 rs10865331 1.36 0.54 ERAP1 rs30187 1.35 0.34 KIF21B rs2297909 1.25 0.25 21q22 rs378108 1.25 0.035 TBKBP1 rs8070463 1.24 0.054 ANTXR2 rs4389526 1.21 0.054 PTGER4 rs10440635 1.20 0.052 RUNX3 rs11249215 1.19 0.12 IL12B rs6556416 1.18 0.11 CARD9 rs10781500 1.18 0.034 IL1R2 rs2310173 1.18 0.12 Total: 25.39 • Với vai trò là thụ thể miễn dịch bẩm sinh đối với lipopolysacarit (LPS), sự liên kết của các biến thể di truyền TLR4 và mức độ biểu hiện TLR4 với AS cho thấy: vai trò miễn dịch bẩm sinh trong cơ chế bệnh sinh AS. • Bằng chứng: nồng độ LPS huyết thanh tăng lên ở những bệnh nhân mắc AS và tương quan với hoạt động của bệnh.
  • 22. Rối loạn MD vi hệ đường ruột (dysbiosis) Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021) Tính thấm của ruột bị thay đổi: cho phép các sản phẩm của vi khuẩn như lipopolysacarit (LPS) xâm nhập vào thành ruột và tương tác với các tế bào đơn nhân trong máu ngoại vi và cư trú trong ruột  kích hoạt, hoạt hóa chết hồng cầu và tế bào viêm, gọi là pyroptosis, trong các tế bào ruột và tế bào đơn nhân máu ngoại vi.
  • 23. Tổng hợp lại - Bất thường chức năng tế bào trình diện kháng nguyên (APC) - Các đặc điểm bất thường của HLA-B27 liên quan đến xu hướng gấp sai và giảm kích thước  kích hoạt sản xuất interleukin-17 thông qua tương tác với thụ thể giống như immunoglobulin 3DL2 (KIR3DL2) hoặc thông qua sản xuất quá mức interleukin-23 qua trung gian bởi phản ứng với stress trong mạng lưới nội chất (ER) - T CD8+ auto reaction: nhận ra các peptit nguồn gốc từ khớp được trình diện bởi HLA-B27. - HLA-B27 có thể có phản ứng miễn dịch thúc đẩy bởi vi khuẩn (loạn khuẩn) trong ruột, góp phần gây viêm và thúc đẩy sản xuất IL23 và các cytokine tiền viêm khác - TB viêm: tế bào Th17 và γβ T, tế bào T CD4- hoặc CD8-, tế bào mast, bạch cầu trung tính và các tế bào miễn dịch bẩm sinh khác, thúc đẩy sản xuất interleukin-17, interleukin-22, (TNF-α ), interferon-γ, và các cytokine và chemokine khác. - Interleukin-17 và interleukin-23 có liên quan đến viêm điểm bám, IL 22 trong quá trình tăng sinh xương và TNF-α và interleukin-17 trong viêm bao hoạt dịch, hủy xương và viêm ruột.
  • 24. Yếu tố vi sang chấn, stress - Các điểm bám gân (Entheses) là các vị trí hướng đến của các vi tổn thương, stress. Các tế bào miễn dịch (chẳng hạn như tế bào lympho (innate lymphoid) nhóm 3 - ILC3, tế bào γδ T, đại thực bào) và stromal cells là một phần của phản ứng sửa chữa. - Tuy nhiên, với sự có mặt của một số yếu tố di truyền hoặc môi trường, như HLA-B27 dương tính, phản ứng sửa chữa được cho là trở nên quá mạnh và do đó gây ra tình trạng viêm. Sự giao tiếp hai chiều giữa entheses và osteitis dường như cực kỳ quan trọng trong quá trình này Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021)
  • 25. Khởi đầu: Viêm điểm bám gân (Enthesitis) • Viêm điểm bám gân & viêm màng hoạt dịch
  • 26. Bệnh lý viêm điểm bám gân, có tổn thương cơ quan khác? Hay vảy nến/ IBD có tổn thương khớp? - Viêm màng bồ đào có tỷ lệ lưu hành từ 30 đến 40% ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp.36 - Bệnh vẩy nến xảy ra ở hơn 10% bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp - Viêm ruột tự miễn (IBD): 5 đến 10%, trong đó bệnh Crohn phổ biến hơn viêm loét đại tràng. - Tỷ lệ dương tính với HLA-B27 và nam giới chiếm ưu thế rõ rệt ở những bệnh nhân bị viêm cột sống dính khớp, viêm màng bồ đào và ít rõ rệt hơn ở những người mắc bệnh vẩy nến hoặc bệnh viêm ruột. - Các tổn thương viêm vi thể được phát hiện trong các mẫu sinh thiết của đại tràng hoặc hồi tràng ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị viêm cột sống trục.
  • 27. Tự miễn hay tự viêm? - Các yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp (AS) được tóm tắt theo phân loại bệnh miễn dịch do McGonagle & McDermott đề xuất, giúp phân biệt 'các bệnh tự viêm đơn thuần' với 'các bệnh tự miễn đơn thuần’. - Các đặc điểm của AS hỗ trợ nguồn gốc tự viêm nằm ở bên phải và các đặc điểm hỗ trợ nguồn gốc tự miễn dịch ở bên trái. - AS dường như chứa cả hai loại. (ILC: tế bào bạch huyết bẩm sinh) Mauro, Nature Reviews Rheumatology volume 17, pages387–404 (2021
  • 28. Tiêu chuẩn chẩn đoán • Không có XN hoặc dấu hiệu đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để sử dụng làm công cụ chẩn đoán duy nhất trong thực hành lâm sàng • Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) được sử dụng rộng rãi, phân biệt giữa SpA cột sống và SpA ngoại vi • Các tiêu chí phân loại được đề xuất từ một nghiên cứu cắt ngang, ở những bệnh nhân (phần lớn) dưới 45 tuổi và có biểu hiện đau lưng hoặc viêm khớp ngoại vi chưa được chẩn đoán (hoặc viêm điểm bám hoặc viêm đầu ngón), tiêu chí kết hợp có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu. là 83%.
  • 29. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ASAS 2009
  • 30. Tiêu chuẩn đau lưng kiểu viêm
  • 31. Lưu đồ chẩn đoán ax SpA van den Berg R, et al. Ann Rheum Dis. 2013;72:1646–53
  • 32. Mô hình chẩn đoán Clinical Rheumatology (2019) 38:625–634
  • 33. IBP không phải tất cả? • IBP là tiêu chí đầu vào bắt buộc có thể gây ra quá nhiều chẩn đoán sai, tỉ lệ bệnh nhân axSpA không có IBP lên đến 30%. • Tuy nhiên, IBP phù hợp để sàng lọc axSpA trong chăm sóc ban đầu, như một số nghiên cứu đã chỉ ra • Vắng mặt của IBP  không loại trừ axSpA
  • 34. Hamilton L et al. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1991–98; Seo, M. R., Baek, H. L., Yoon, H. H, et al (2014). Clinical Rheumatology, 34(8), 1397–1405 - Thời gian trễ trung bình từ khi khới phát triệu chứng cho đến khi chẩn đoán: 8.6 năm (1) - Ngay cả khi được chẩn đoán, 32% BN không được nhập viện điều trị đúng chuyên khoa
  • 37. THANK YOU! Mọi thắc mắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI ݺߣshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 14.07.2023 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng