More Related Content
What's hot (20)
Similar to BỆNH NGUYÊN nuoi.docx (20)
BỆNH NGUYÊN nuoi.docx
- 1. BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KỲ TBL RCOG định nghĩa bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ là một nhóm các bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh của nguyên bào nuôi, bao gồm: 1. Thai trứng 2. Thai trứng xâm lấn 3. Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại 4. Ung thư nguyên bào nuôi Thai trứng (hydatiform moles) là thuật ngữ được dùng để chỉ một tình trạng thai nghén đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của các nguyên bào nuôi. Đại thể của thai trứng là mô nhau bị thoái hóa thành các túi nước nhỏ hình chùm nho. Về mặt vi thể, các túi nước này được bọc bởi các nguyên bào nuôi tăng sinh. Thai trứng có thể không chứa mô của thai nhi, trong trường hợp này nó được gọi là thai trứng toàn phần (complete mole). Trong một số trường hợp khác, mô của thai nhi cùng tồn tại với mô nhau thoái hóa nước, và được gọi là thai trứng bán phần (partial mole). Thai trứng có thể diễn biến thành thai trứng xâm lấn (invasive mole). Thuật ngữ thai trứng xâm lấn thể hiện tình trạng các tổ chức nguyên bào nuôi tăng sinh xâm lấn tại chỗ, tức xâm nhập vào thành cơ tử cung, gây ra các biến chứng đặc trưng của sự xâm nhập nguyên bào nuôi là vỡ và chảy máu. Xuất độ thai trứng diễn biến thành thai trứng xâm lấn là khoảng 15% U nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám (Placental Site Trophoblastic Tumour) (PSTT) là thuật ngữ thể hiện sự hiện diện khối u của các tổ chức nguyên bào nuôi tại vị trí nhau bám trước đây. PSTT không phải lúc nào cũng có nguồn gốc là sau thai trứng. PSTT có thể xảy ra cả sau thai thường sống, hoặc sau thai ngưng phát triển. Dù không mang các đặc trưng của ác tính điển hình, nhưng PSTT không phải lúc nào cũng lành tính Ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma) làthuật ngữ dùng một tả một tân lập ác tính từ mô nhau. Ngoài ra, ung thư nguyên bào nuôi có thể có nguồn gốc không liên quan đến thai kỳ, mà có bản chất là một u tế bào dòng sinh dục của buồng trứng, trong đó tế bào dòng sinh dục phân chia bất thường, không theo con đường giảm nhiễm, mà theo con đường nguyên nhiễm, rồi phân bào nguyên nhiễm tiếp tục để thành ung thư.
- 2. Tần suất của thai trứng thay đổi tùy chủng tộc. Ở Âu, tần suất của thai trứng khá thấp, khoảng 1:1000 trường hợp sinh sống. Với Việt Nam, tần suất này khoảng 1:200 trường hợp sinh sống. Tuy tần suất không cao lắm, nhưng nhận biết được thai trứng đóng một vai trò quan trọng, do khả năng diễn tiến thành choriocarcinoma. Ở Việt Nam, có khoảng 5% số trường hợp thai trứng sẽ tiến triển thành choriocarcinoma. Thai trứng là hậu quả của một thụ tinh bất thường, có nguồn gốc từ cha. Trong thai trứng toàn phần, cấu trúc bộ nhiễm sắc thể là 46 NST. Trứng thụ tinh là một trứng không nhân. Vật chất di truyền đến từ 2 tinh trùng khác nhau. Trong trường hợp trứng không nhân bị xâm nhập bởi 1 tinh trùng, thì tinh trùng sẽ nhân đôi. Trong thai trứng bán phần, cấu trúc bộ NST là 69 hoặc 92 nhiễm sắc thể, với trứng thụ tinh là một trứng có nhân. Vật chất di truyền sẽ đến từ 2 tinh trùng khác nhau. Trong trường hợp trứng có nhân bị xâm nhập bởi một tinh trùng, thì tinh trùng sẽ nhân đôi. Sau hút nạo thai trứng, hơn 80% bệnh nhân sẽ trở về bình thường, 15% diễn biến thành thai trứng xâm lấn, và có khoảng 5% sẽ diễn biến thành ung thư nguyên bào nuôi. Thai trứng toàn phần có nhiều khuynh hướng diễn biến ác tính hơn. Thai trứng bán phần ít có khuynh hướng diễn biến ác tính, nhưng khả năng này là không thể bỏ qua. Dấu hiệu nhận diện thai trứng gồm có thai kèm nghén nặng, xuất huyết tử cung bất thường và tử cung to so với tuổi thai. Trong thai trứng tử cung to nhanh là do tổng khối nguyên bào nuôi quá lớn và bị thoái hóa nước. Hoạt động của nguyên bào nuôi tăng sinh sản xuất một lượng lớn hCG đã gây nên các triệu chứng của nghén nặng. hCG cao cũng gây ra các hệ quả là cường giáp và tiền sản giật. Tuy nhiên, cường giáp, tăng huyết áp thai kỳ xuất hiện sớm, là những dấu hiệu không thường gặp trong thai trứng. hCG tăng cao cũng kích thích buồng trứng, làm các nang bị hoàng thể hóa và tạo thành nang hoàng tuyến, gây căng tức bụng dưới kèm khối u buồng trứng to. Các triệu chứng thần kinh rất hiếm gặp, và thường gợi ý một tình trạng đã có di căn. Trong trường hợp có các triệu chứng gợi ý nêu trên, cần nghĩ đến việc khảo sát thai kỳ bằng siêu âm, đồng thời định lượng hCG. 1. SA là khảo sát đầu tay cho phép nhận diện thai trứng do hình ảnh điển hình của nó trên SA 2. hCG là phương tiện theo dõi. 3. Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán. Thoái hóa nước của các gai nhau tạo ra hình ảnh điển hình của thai trứng trên siêu âm. Hình ảnh điển hình của thai trứng toàn phần trên siêu âm là hình ảnh tổ ong. Hình ảnh của thai trứng bán phần không đặc trưng.
- 3. Chẩn đoán sẽ khó khăn hơn trong trường hợp thai trứng bán phần, do hình ảnh không còn điển hình lại kèm với hình ảnh của một thai, có thể là thai sống và tiến triển. Thai lưu với nhau thoái hóa có thể cho hình ảnh tương tự thai trứng. hCG tăng rất cao trong thai trứng, nhưng giá trị thật sự của định lượng hCG lại là trong theo dõi diễn biến sau hút nạo. Sau hút nạo, bệnh nhân cần được theo dõi diễn tiến của β-hCG một lần mỗi tuần, cho đến khi kết quả β-hCG định lượng trở về âm tính và duy trì âm tính trong 3 lần liên tiếp. Khi đó, nhịp độ theo dõi β-Hcg sẽ giãn ra thưa hơn, còn một lần mỗi tháng cho đến khi kết quả duy trì âm tính 3 tháng liên tiếp. Khi thỏa những điều kiện, có thể an tâm về diễn biến trở về bình thường của thai trứng. Nhận diện được các nồng độ rất thấp của β-hCG là điều kiện quyết định cho phép rút ngắn đáng kể thời gian theo dõi hậu thai trứng. Nếu β-hCG trở về âm tính trong vòng 56 ngày sau hút nạo, thì thời gian theo dõi chỉ còn là 6 tháng. Do thời gian bán hủy của hCG là khoảng 36 giờ nên bình thường thì logarithm thập phân của nồng độ β-hCG giảm đi một bậc mỗi tuần Mọi biểu đồ trong đó diễn biến của nồng độ β-hCG chững lại, ở dạng bình nguyên, hay tăng lại của nồng độ hCG gợi ý một diễn biến bất lợi của GTD. Trong điều trị thai trứng, mọi thai trứng, dù bán phần hay toàn phần cũng đều phải được hút nạo. Hút nạo thai trứng, vừa là phương pháp điều trị bệnh, vừa để có bằng chứng giải phẫu bệnh. Chỉ có giải phẫu bệnh mới cho phép xác nhận chẩn đoán thai trứng.(bắt buộc phải có bằng chứng GPB) Do choriocarcinoma có thể phát triển từ thai thường ngưng phát triển, nên đối với các trường hợp thai nghén thất bại sớm, việc khảo sát giải phẫu bệnh làcần thiết. Tránh thai hiệu quả sau thai trứng là bắt buộc. COCs, IUD và condom có thể là các lựa chọn tránh thai hậu thai trứng. 1. Condom là một lựa chọn tốt: không có ảnh hưởng trên diễn biến tự nhiên của hậu thai trứng hay các triệu chứng theo dõi như rong huyết, nhức đầu... Nhược điểm lớn nhất của condom là hiệu quả tránh thai không thật sự cao. 2. Dụng cụ tử cung tránh thai là một lựa chọn tốt vì có hiệu quả tránh thai rất cao. Tuy nhiên, các tác dụng phụ của IUD lại là những thông tin gây nhiễu. Quan trọng nhất là rong huyết. Rong huyết dưới IUD làm cho chẩn đoán phân biệt với các thể GTD không kèm tăng cao của hCG như trong trường hợp của bệnh nguyên bào nuôi tồn tại (PTD) hay PSTT. 3. COCs) là một lựa chọn tốt, do hiệu quả tránh thai rất cao.
- 4. Hiện nay, các bằng chứng phủ nhận liên quan của COCs đối với sự diễn biến của β-hCG. COCs cũng không làm tăng tỉ lệ PSTT. Với hậu thai trứng nguy cơ cao, hoá dự phòng làm giảm nguy cơ GTD (47.4% xuống còn 14.3%- Ngược lại, với nhóm nguy cơ thấp thì không có hiệu quả.)., nhưng làm tăng nguy cơ GTD kháng thuốc. Cần nhấn mạnh rằng việc thực hiện hoá dự phòng không làm thay đổi các phác đồ theo dõi hậu thai trứng. Thực hiện hoá dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ cao với Actinomycin D (ActD) làm giảm nguy cơ bệnh nguyên bào nuôi tồn tại 13.8% so với 50% ở nhóm chứng. Do nguy cơ xảy ra kháng thuốc, đối với bệnh nhân có khả năng hợp tác tốt và có khả năng tuân thủ điều trị, đồng thời với việc sở hữu một phác đồ hoá điều trị hiệu quả trong trường hợp bệnh nhân chuyển sang bệnh nguyên bào nuôi tồn tại, nên việc theo dõi đơn thuần β-hCG có vẻ sẽ tốt hơn so với thực hiện thường qui hoá dự phòng. Ở thai trứng tồn tại đồng thời với thai trong tử cung sống, có sự gia tăng nguy cơ diễn biến thành bệnh nguyên bào nuôi tồn tại. Những thai kỳ này dễ có những biến chứng như xuất huyết âm đạo, sanh non, cao huyết áp. Nếu bệnh nhân muốn giữ thai, và không có bằng chứng của di căn, thì có thể theo dõi đến khi sanh, với điều kiện khẳng định nhiễm sắc thể của thai sống là bình thường và loại trừ những dị tật Thai trứng xâm lấn có thể gây xuất huyết nặng do việc xâm thực vào trong cơ tử cung, làm vỡ các mạch máu, và xuất huyết nghiêm trọng. Choriocarcinoma có thể cho di căn nhiều nơi như âm đạo, phổi, não..., hoặc bị vỡ. Việc theo dõi thai trứng xâm lấn và choriocarcinoma được dựa vào diễn biến của hCG và các triệu chứng lâm sàng-cận lâm sàng của xâm lấn và di căn.. Trong chiến lược theo dõi này, theo dõi diễn biến của β-hCG được xem như một phương tiện tầm soát và theo dõi chủ lực, còn lâm sàng và các phương tiện khác sẽ được thực hiện nếu có diễn biến bất thường của β-hCG, ngoại trừ khi đã có triệu chứng lâm sàng gợi ý. Di căn phổi được phát hiện bằng X-quang với hình ảnh bóng bay. Có 2 hệ thống phân loại bệnh GTD ác tính: Phân loại của FIGO Giai đoạn 1: Bệnh lý còn khu trú ở tử cung Giai đoạn 2: Bệnh lý đã lan khỏi tử cung nhưng còn khu trú ở đường sinh dục Giai đoạn 3: Bệnh lí đã cho di căn phổi Giai đoạn 4: Bệnh lí đã cho di căn nơi khác Di căn não được phát hiện bằng nhức đầu, xuất huyết não hay bằng MRI
- 5. 0-6 nguy cơ thấp >6 nguy cơ cao 0 1 2 4 Tuổi <40 ≥40 - - Tiền căn thai Thai trứng Bỏ thai Đủ tháng - Số tháng cách lần có thai trước đó <4 4-6 7-12 >12 βhCG <1000 1k-10k >10k-100k >100k Kích thước U lớn nhất kể cả TC <3 3-4 ≥5 - Vị trí di căn kể cả TC Phổi, ÂD Lách, thận Đường tiêu hóa Não, gan Số điểm di căn 0 1-4 5-8 >8 Hóa trị liệu thất bại trước đó - - Đơn trị liệu Đa trị liệu (≥2) Phân loại của National Instutes of Health - NIH (Mỹ) Bệnh nguyên bào nuôi không di căn: Khi không có bất cứ bằng chứng nào của di căn Bệnh nguyên bào nuôi di căn: Không có bất cứ yếu tố nguy cơ nào trong các yếu tố dưới đây: có tiên lượng tốt. • Thời gian từ có thai trước đến phát hiện bệnh <4 tháng • Beta hCG trước điều trị <40000UI/ml • Thai kỳ trước không phải thai đủ tháng • Chưa từng hoá trị trước • Không có di căn não hay gan (có thể di căn phổi) Có bất kỳ một yếu tố nào trong các yếu tố liệt kê trên: có tiên lượng xấu. Hệ thống phân loại của NIH đơn giản hơn, lại có tính thực hành. 1. Hầu hết những bệnh nhân chưa có di căn đều có thể điều trị khỏi bệnh bằng đơn hoá trị, mà không cần quan tâm đến những yếu tố nguy cơ của WHO 2. Những bệnh nhân có di căn thì đều có tiên lượng xấu, cần thực hiện đa hoá trị. Hóa điều trị bệnh nguyên bào nuôi ác tính dựa trên bảng phân loại theo NIH. 1. Hóa trị liệu cho GTD ác tính ở bệnh nhân không có di căn có tỉ lệ khỏi bệnh lên đến gần 100%, có hay không kèm phẫu thuật cắt tử cung. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã đủ con, phẫu thuật cắt tử cung sẽ làm giảm tổng khối tế bào ung thư, rút ngắn thời gian trở về bình thường của β-hCG.
- 6. 2. Ở bệnh nhân có di căn và có tiên lượng tốt: có thể khởi đầu bằng đơn hoá trị, kèm phẫu thuật cắt tử cung. Tỉ lệ tái phát < 5%. 3. Ở bệnh nhân có di căn và có tiên lượng xấu: cần đa hoá trị với MAC hoặc EMA/CO. Tỉ lệ sống còn có thể lên đến 84%. Ở các bệnh nhân này, phẫu thuật cắt tử cung có vẻ như không giúp cải thiện tiên lượng. TỪ DŨ PHÂN LOẠI BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI (FIGO – 2002) 1. Thai trứng (TT) - Toàn phần (TTTP). - Bán phần (TTBP). 2. U nguyên bào nuôi (UNBN) - Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại. - Thai trứng xâm lấn (TTXL). - U nguyên bào nuôi nơi nhau bám. - Ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN): liên quan thai kỳ và không liên quan thai kỳ. I. Thai trứng 1. Thai trứng toàn phần 1.1 Định nghĩa: toàn bộ các gai nhau đều thoái hóa thành các bọc trứng. 1.2 Chẩn đoán - Siêu âm: hình ảnh bão tuyết hay hình chùm nho. - Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 1000 - 1 triệu mIU/ml. - Thấy mô trứng qua quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra. - Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng toàn phần. 2. Thai trứng bán phần 2.1 Định nghĩa: bên cạnh những bọc trứng còn có các mô nhau thai bình thường hoặc có cả phôi, thai nhi (thường chết, teo đét). 2.2 Chẩn đoán - Siêu âm: bánh nhau to hơn bình thường, có hình ảnh nang nước trong nhau thai, có túi thai, có thể có hoặc không có thai nhi.
- 7. - Định lượng βhCG/ máu hay βhCG/nước tiểu: 100 - > 1 triệu mIU/ml. - Thấy mô trứng và nhau thai khi quan sát đại thể bằng mắt thường mẫu mô từ TC ra. - Giải phẫu bệnh xác nhận chẩn đoán là thai trứng bán phần 3. Bảng điểm phân loại thai trứng có nguy cơ diễn tiến thành UNBN (WHO-1983) - Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, tiền sản giật, cường giáp, rối loạn đông máu rải rác trong lòng mạch, tắc mạch do nguyên bào nuôi - Nếu số điểm < 4: nguy cơ thấp. - Nếu số điểm ≥ 4: nguy cơ cao. VD: thai trứng toàn phần nguy cơ cao, hay thai trứng bán phần nguy cơ thấp. 4. Điều trị thai trứng Nguyên tắc điều trị: Cần xử trí ngay sau khi đã có chẩn đoán bệnh. 4.1 Làm các xét nghiệm cần thiết - Huyết đồ, nhóm máu, Rh. - Chức năng gan, thận, tuyến giáp. - Điện giải. - X quang tim phổi thẳng. - Tổng phân tích nước tiểu. 4.2 Chuẩn bị người bệnh - Tư vấn tình trạng bệnh cho người bệnh và thân nhân: loại bệnh, phương pháp điều trị.
- 8. - Khám chuyên khoa các bệnh đi kèm: Khám nội tiết nếu có cường giáp, khám tim mạch nếu có cao HA mãn ... - Truyền máu: nếu có thiếu máu nặng. - Xét nghiệm tiền hóa trị 1 ngày trước hay vào ngày vô hóa chất. 4.3 Hút nạo buồng tử cung - Tiền mê hay gây tê cho người bệnh. Truyền tĩnh mạch Glucose 5% hay Lactat Ringer hay Natriclorua 9 ‰. - Nếu cổ TC đóng, nong cổ TC đến số 8 – 12, hút thai trứng bằng ống Karman 1 van hay 2 van. Hút sạch buồng TC. - Sử dụng thuốc co hồi TC: Truyền TM dung dịch có pha Oxytocin. - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô học (GPB): mô trứng, mô nhau. - Sử dụng kháng sinh: Doxycyclin 100mg 1 viên x 2 lần/ngày (5 ngày) hay Cephalexin 500mg 1 viên x 3 lần/ ngày (5 ngày) - Theo dõi sau hút nạo buồng TC: Tổng trạng, M, HA, co hồi TC, huyết âm đạo, đau bụng. - Nếu 3 ngày sau, khám lại thấy TC còn to do ứ dịch lòng TC nhiều hay còn mô trứng, nạo kiểm tra lại. 4.4 Cắt TC - Nếu bệnh nhân ≥ 40 tuổi, đủ con, có chẩn đoán thai trứng nguy cơ cao. - Băng huyết hay không kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng từ TC. 4.5 Hóa dự phòng với thai trứng nguy cơ cao: phác đồ đơn hóa trị, 1 đợt duy nhất. 1. Methotrexate và Folinic Acid (MTX-FA) - Methotrexate 1,0 mg/kg cách mỗi ngày với 4 liều. - Folinic Acid (Leucovorin) 0,1 mg /kg. Leucovorin dùng 24 giờ sau mỗi liều Methotrexate. - Đây là phác đồ đơn hóa trị chuẩn, ít gây tác dụng phụ. 2. Actinomycin D 1,25 mg/m2 tiêm tĩnh mạch mỗi ngày trong 5 ngày. Dùng cho những người bệnh có men gan cao. 3. Metrotrexate 0,4 mg/kg, tiêm bắp trong 5 ngày. Được sử dụng cho những người bệnh không có điều kiện ở BV dài ngày, thể trạng tốt, ít có khả năng có tác dụng phụ.
- 9. 4.6 Điều kiện hóa trị: Không sử dụng hóa trị khi - Nếu BC < 3000/mm3, BC đa nhân trung tính <1500/mm3, tiểu cầu < 100000/mm3. - Men gan: SGOT, SGPT > 100UI/L. 4.7 Các tác dụng phụ của hóa trị - Nhiễm độc về huyết học và tủy xương: Giảm BC, giảm 3 dòng, thiếu máu. + BC giảm: dùng thuốc nâng BC (Neupogen). + Truyền máu: HC lắng, tiểu cầu. - Nhiễm độc với đường tiêu hóa: viêm niêm mạc miệng, viêm dạ dày, viêm ruột hoại tử. + Nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch, hay ăn thức ăn lỏng nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày. + Kháng sinh, Vitamin. + Truyền dịch và bù điện giải nếu cần. - Nhiễm độc với da: rụng tóc và tăng dị ứng mẫn cảm. + Sử dụng kháng Histamin và Corticoid nếu có dị ứng. - Nhiễm độc với gan: Tăng men gan. + Ngưng hóa trị nếu men gan tăng > 100. + Thuốc bảo vệ tế bào gan: Fortec. 4.8 Theo dõi sau điều trị tại viện - βhCG/máu mỗi 2 tuần, cho đến khi βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần. - Sự co hồi TC, kích thước nang hoàng tuyến. - Tình trạng ra huyết âm đạo, kinh nguyệt. 4.9 Tiêu chuẩn xuất viện - βhCG/máu < 5mIU/ml 3 lần. - TC + 2 PP bình thường. - Không xuất hiện di căn. 4.10 Các biện pháp tránh thai sử dụng trong thời gian theo dõi sau thai - Thuốc viên tránh thai uống dạng phối hợp nếu không có chống chỉ định sử dụng thuốc. - Bao cao su. - Triệt sản. 4.11 Theo dõi sau khi xuất viện và vấn đề có thai lại sau điều trị thai trứng
- 10. - βhCG/máu một tháng một lần trong 6 tháng, sau đó 2 tháng một lần trong 6 tháng tiếp theo, và 3 tháng một lần trong vòng 12 tháng. - Thời gian theo dõi tối thiểu với thai trứng nguy cơ thấp là 6 tháng và thai trứng nguy cơ cao là 12 tháng. - Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lại. Khi có dấu hiệu mang thai, cần đi khám thai ngay, chú ý vấn đề theo siêu âm và βhCG/máu đề phòng bị thai trứng lập lại
- 11. RCOG Theo dõi thai trứng bán phần được hoàn thành sau khi hCG đã trở lại bình thường trên hai mẫu, cách nhau ít nhất 4 tuần (2020) Việc sử dụng các estrogen ngoại sinh và các loại thuốc hỗ trợ sinh sản khác có thể được sử dụng khi nồng độ hCG đã trở lại bình thường (FIGO)