�ݺ�ߣ

RAYUAN KE TINGKATAN SATU ( 1 )
KELAS SELIAAN NEGERI (KSN) & KELAS ALIRAN AGAMA (KAA)
SESI PERSEKOLAHAN 2023/2024
1. NAMA PENUH: ____________________________________________________________________________
2. NO. MYKAD: __________________________________________ 3. JANTINA: L [ ] P [ ]
4. NAMA SEKOLAH RENDAH (2022/2023) : ______________________________________________________________
5. NAMA SEKOLAH MENENGAH DITEMPATKAN (SEKOLAH FEEDER) (2023/2024) :
_____________________________________________________________________________________________
6. ALAMAT RUMAH:
___________________________________________
7. POSKOD:
________________________________________
8. BANDAR: _____________________________
9. NO. TELEFON BIMBIT:
________________________________________
10. MURID MENETAP BERSAMA:
___________________________________________
13. AGAMA: __________________________
11. ADAKAH CALON: YATIM  YATIM PIATU TIDAK
12. KEWARGANEGARAAN: ___________________
14. BANGSA: _________________________
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI MURID
KSN/KAA-RT1
PANDUAN AM:
1. Pemohon dikehendaki mengisi semua maklumat yang diperlukan dengan BETUL, LENGKAP dan TEPAT.
2. Kesilapan mengisi borang permohonan BOLEH MENGAKIBATKAN PERMOHONAN DITOLAK.
3. Borang Permohonan ini mestilah ditandatangani oleh ibu/bapa/penjaga.
4. Pemohon dikehendaki menghantar borang ini dan satu salinan dokumen (Rujuk Bahagian D) yang berkaitan ke Jabatan
Pendidikan Negeri ATAU Pejabat Pendidikan Daerah yang berkenaan.

BAHAGIAN B : PILIHAN SEKOLAH MENGIKUT KEUTAMAAN ( TANDAKAN √ )
Sekolah
KELAS SELIAAN
NEGERI (KSN)
KELAS ALIRAN
AGAMA (KAA)
BAHAGIAN C: MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
BAPA / PENJAGA UTAMA
1. NOMBOR KAD PENGENALAN
2. NAMA
3. WARGANEGARA
4. PEKERJAAN
5. PENDAPATAN BAPA /PENJAGA UTAMA
6. NOMBOR TELEFON BIMBIT
* Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk
dihubungi sekiranya berjaya
7. HUBUNGAN DENGAN MURID
IBU / PENJAGA KEDUA
8. NOMBOR KAD PENGENALAN
9. NAMA
10. WARGANEGARA
11. PEKERJAAN
12. PENDAPATAN IBU / PENJAGA KEDUA
13. NOMBOR TELEFON BIMBIT
* Pastikan no.tel. terkini dan aktif untuk
dihubungi sekiranya berjaya
14. HUBUNGAN DENGAN MURID
15. JUMLAH TANGGUNGAN (termasuk
isteri dan diri sendiri): _______________ ORANG

BAHAGIAN D: KEPUTUSAN
Sila sertakan satu salinan Ujian Akhir Sesi Akademik , Pentaksiran Bilik Darjah (PBD) dan Pentaksiran Aktiviti Jasmani, Sukan dan
Kokurikulum (PAJSK) yang telah DISAHKAN
***Tambahan dokumen untuk rayuan ke KAA : satu salinan Sijil j-QAF, Sijil Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK) dan Pentaksiran Murid Aliran
Agama (PMAA) (Jika Ada).
PERNYATAAN KEPUTUSAN UJIAN AKHIR SESI AKADEMIK DAN PBD TAHUN 6
MATA PELAJARAN
MARKAH TP
UJIAN AKHIR
SESI AKADEMIK
TAHUN 6
PBD TAHUN 6
BAHASA MELAYU
BAHASA INGGERIS
MATEMATIK
SAINS
SEJARAH
PENDIDIKAN ISLAM/MORAL *(KAA)
BAHASA ARAB KOMUNIKASI *(KAA)
MAKLUMAT PENCAPAIAN
1. KEPIMPINAN:
 Ahli Jawatankuasa
 Jawatan Khas/Imam
 Ketua Pengawas/Pen.Ketua Pengawas
 Pengawas / Pengawas Perpustakaan / Ketua Darjah
 Pen. Ketua Darjah
 Tiada
2. SUKAN: __________________________________________
3. JAWATAN:
 Pengerusi
 Setiausaha
 Bendahari/Naib Pengerusi
 Ahli Biasa
4.PERINGKAT PENGLIBATAN:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Sekolah
 Mewakili Rumah
5. KELAB/PERSATUAN: ________________________________
6. JAWATAN:
 Pengerusi
 Setiausaha
 Bendahari/Naib Pengerusi
 Ahli Biasa
7. PERINGKAT PENGLIBATAN:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Rumah
8. PASUKAN BERUNIFORM: ____________________________
9. JAWATAN
 Pengerusi/Sarjan/Ketua Pasukan/Ketua Utama Seksyen
 Timb.Pengerusi/Setiausaha/Korporal/Ketua 6 Sekawan
 Bendahari/Lans Korporal/Pen.Ketua 6 Sekawan
 AJK/Ahli Aktif/Pen.Ketua Seksyen
 Ahli Biasa
10.PERINGKAT PENGLIBATAN:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Rumah

11. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA: ___________________________________________________________________________
12. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA:
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Rumah
13. PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM): ____________________________________________________________________
14. TAHAP TERTINGGI PENCAPAIAN KHAS / ISTIMEWA (ISLAM):
 Mewakili Negara
 Mewakili Negeri
 Mewakili Daerah
 Mewakili Rumah
TANDATANGAN PEMOHON: TANDATANGAN IBU/BAPA/PENJAGA:
……………………………………………………… …..………………………………………………
TARIKH : ____/____/____ NAMA: ____________________________
NO. KP:____________________________
UNTUK KELAS SELIAAN NEGERI (KSN) (KOLEJ SULTAN ABDUL HAMID / SMK SULTANAH ASMA): Borang
yang telah lengkap hendaklah dihantar ke Sektor Pengurusan Sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri Kedah Kompleks
Pendidikan, Jalan Stadium, 05604 Alor Setar, Kedah. Tel: 04-7404000
UNTUK KELAS SELIAAN NEGERI (KSN) DAERAH / KELAS ALIRAN AGAMA (KAA):
Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar ke Pejabat Pendidikan Daerah di daerah yang berkenaan.
Tarikh tutup: 22 MAC 2023

�ݺ�ߣ

BORANG rayuan KRK-KAA T1 2023 (2).doc

More Related Content

BORANG rayuan KRK-KAA T1 2023 (2).doc