1. BAHAGIAN PENDIDIKAN KHAS
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN
PENEMPATAN MURID BERKEPERLUAN KHAS KE TINGKATAN 1
SEKOLAH MENENGAH PENDIDIKAN KHAS
TAHUN 2013
PERHATIAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. 1. TARIKH TERIMA
2. Sila rujuk Panduan Mengisi Borang sebelum mengisi
borang permohonan. / /
3. Sila sertakan salinan kad pengenalan murid, ibu bapa / Hari Bulan Tahun
penjaga dan sijil-sijil sekolah yang telah disahkan.
4. Semua permohonan adalah tertakluk kepada kelayakan
dan kekosongan tempat serta kursus yang dipohon akan 2. LULUS KE SEKOLAH
dinilai semula oleh pihak sekolah.
___________________________________
5. Permohonan ini merupakan satu proses pemilihan
penempatan murid-murid ke Tingkatan 1 dalam Program
Pendidikan Khas. Bahagian ini tidak menjamin bagi
mendapatkan tempat dan kursus yang dipohon.
6. Gunakan pen dakwat hitam.
7. Sila tandakan pada ruang berkenaan.
A. PILIHAN SEKOLAH DAN PROGRAM PENGAJIAN
1. Jenis sekolah yang dipohon : 2. Kategori murid :
B. BUTIR-BUTIR MURID
3. Nama murid (Huruf BESAR)
4. Nombor kad pengenalan / Surat Beranak:
- -
5. Nombor Pendaftaran Orang Kurang Upaya (OKU):
- -
6. Jantina : 7. Tarikh lahir :
/ /
Hari Bulan Tahun
8. Kaum : 9. Agama :
2. 10. Nama sekolah terkini :
11. Alamat sekolah :
Bandar
Negeri
12. Poskod :
13. Penyakit :
Adakah pemohon mempunyai penyakit kronik seperti lelah, sawan, lemah jantung, kencing
manis dan lain-lain (tandakan /)?
Ya Jika Ya, nyatakan nama penyakit yang dihidapi serta salinan
Tidak pengesahan pengamal perubatan: __________________________
14. Kecacatan Lain :
Adakah pemohon mempunyai masalah kecacatan lain (tandakan /)?
Ya Jika Ya, nyatakan nama masalah yang dihidapi :
Tidak ______________________________________________________
C. BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA
15. Nama Ibu bapa / penjaga :
16. Nombor Kad Pengenalan ibu bapa / penjaga :
17. Pekerjaan ibu bapa/ penjaga : __________________________________________________
18. Pendapatan sebulan (RM) : ____________________
19. Bilangan anak : 20. Pemohon anak ke :
21. Kewarganegaraan ibu bapa / penjaga : _______________________
2
3. 22. Alamat rumah :
Bandar
Negeri
23. Poskod :
24. No telefon (Rumah) : 25. No telefon (Pejabat) :
- -
26. No telefon (Bimbit) :
-
D. MAKLUMAT AKADEMIK
27. Keputusan Peperiksaan :
(Sila lampirkan salinan keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun Semasa / Percubaan Ujian
Penilaian Sekolah Rendah murid)
*Potong yang tidak berkenaan
* Keputusan Peperiksaan Pertengahan Tahun / Percubaan
Ujian Penilaian Sekolah Rendah
Bil Mata Pelajaran Gred
1 Bahasa Melayu I
2 Bahasa Melayu II
3 Bahasa Inggeris
4 Matematik
5 Sains
6
7
Tahun peperiksaan UPSR :
Nama sekolah / pusat :
_________________________________________________
_________________________________________________
3
4. E. PENGLIBATAN DALAM KO-KURIKULUM
28. Kelab/ Persatuan :
Bil Nama Kelab Jawatan Peringkat Tahun
29. Sukan/ Permainan :
Bil Nama Permainan/ Jenis Acara Peringkat Tahun
30. Badan Beruniform :
Bil Nama Badan Beruniform Jawatan Peringkat Tahun
31. Kursus / Program Luar Sekolah Yang Pernah Dihadiri :
Sijil
Bil Nama Kursus / Program Penganjur
Ada Tiada
4
5. F. GAMBAR PEMOHON
Sila letakkan gambar penuh calon di dalam ruangan ini.
G. PENGAKUAN
Saya mengaku telah menyemak serta mengesahkan bahawa:
a) segala butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul;
b) salinan sijil-sijil yang disertakan adalah benar dan betul.
Tandatangan pemohon Tandatangan ibu bapa/ Penjaga
_________________________ __________________________
( ) ( )
Tarikh :_________________ Tarikh :_________________
5
6. H. UNTUK DIISI OLEH PENYELARAS / GURU BESAR
32. Pernahkan murid ini terlibat dalam tindakan disiplin sekolah
Ya
Tidak
33. Jenis kesalahan :
Ponteng sekolah
Mencuri
Bergaduh
Lain-lain
Jika lain-lain, nyatakan : ____________________________________
Tandatangan :____________________________ Tarikh:_________________
Cop/ Jawatan :___________________________
I. KEPUTUSAN PANEL (KEGUNAAN PEJABAT)
34. Sokongan Guru Besar : Ya / Tidak
35. Keputusan panel : _________
36. Sekolah ditempatkan : __________________________________________________
Tarikh : ___________________ ___________________________________
(Tandatangan Ketua Panel Pemilihan)
6
