ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

botolinum toksin

•Download as PPTX, PDF•
•
fethiisnac
fethiisnac

botox,botulinum toksin ,uygulaması, botox endikasyonları, botox kontraendikasyonları

1 of 40
Downloaded 13 times
Nöromüsküler Bileşke ve Botulinum Toksini UygulamasI Dr. Fethi İSNAÇ
Nöromüsküler Bileşke Fizyolojisi • Nöromüsküler kavşağın, 3 ana komponenti vardır; 1. Motor sinir teminali (presinaptik bölge) 2.Sinaptik aralık 3.Kas lifi membranı (postsinaptik bölge , motor son plak)
• Kas lifleri ve onları innerve eden sinir lifleri motor ünit’i oluşturur. • Tek bir kas lifini, bir motor sinir terminali innerve eder. • Genellikle her kas lifinde bir adet nöromüsküler kavşak vardır. • Tüm kas lifleri, ya hep ya hiç kuralına uyar. • Schwann hücreleri, motor üniti çevreler. Motor Ünit
Motor Nöron • Presinaptik uçta; • Kalsiyum kanalları (P tipi-hızlı) • Çok sayıda asetilkolin molekülü içeren sinaptik veziküller. • Aktif zonlar (membranın veziküllerin serbestleştiği bölgeleri) • Proteinler: Sinaptotagmin, sinaptobrevin, Proteinle ilişkili sinaptozom(SNAPSynaptosome associated protein) • Presinaptik nAch Reseptörleri
botolinum toksin
Asetilkolin’in sentezi; • Asetil Koenzim-A ve kolin, kolin asetil transferaz tarafından sitoplazmada asetilkolin’i oluşturur. • Asetilkolinin, veziküllerin içine transportu olur ve depolanır. • Asetilkolinesteraz tarafından, sinaptik aralıkta, hidroliz olur.
•Presinaptik terminalde veziküller, asetilkolin, ATP,MG ve Ca içerir. •Bu veziküllerin çoğu, sinapsinler olarak adlandırılan proteinlerle, aktin ile bağlantılıdır. •Ca kanallarının açılması, bir aksiyon potansiyeli oluşturduğunda; intrasellüler Ca artışı, sinapsinlerin fosforilasyonunu başlatır. •Bu fosforilasyon, membranlarından veziküllerin salınımı ile sonuçlanır. •Bu salınım sonrası, veziküller aktif zonlar olarak adlandırılan presinaptik membran terminalindeki alanlara bağlanır. •Bu bölgeden veziküllerin hızlı ekzositozuna izin verir. SNARES(soluble N-ethylmaleimide-sensitive-fusion-attachment protein receptors) olarak isimlendirilen proteinler aracılığı ile olur.
botolinum toksin
• Kas membranının yapısal bütünlüğünü ve sağlamlığını sağlayan proteinlerin başında distrofin gelir. • Ekstrasellüler matriks ile bağlantı, membranda bulunan distrofinle ilişkili proteinler (sarkoglikan ve distroglikanlar) aracılığı ile olur. • Kas membranı bu proteinlerle hem hücre dışına hem hücre içine bağlanmış olur. • Bu bağlanma çok gereklidir, çünkü kas hücresi kasılabilen bir hücredir ve bu kasılma sırasında membran çok fazla yük altında kalarak gerilir. Membranın bu bütünlüğü ve bağlanması bozulduğunda dayanıklılığı ortadan kalkar ve yırtılması kolaylaşır.
Postsinaptikuçta; • Kas membranı (sarkolemma), sinir terminali ile bağlantı kurduğu postsinaptik bölgede, kıvrımlar yaparak çok özelleşmiş bir yapı halini alır. • Kıvrımların nedeni membranın, bu bölgede alanını çok genişletmesi ve sinir-kas iletisinden en fazla şekilde yararlanmasıdır. • Kıvrımların tepe kısmında nikotinik-asetilkolin reseptörleri (n-AChR) bulunur.Bu reseptörler Ach moleküllerini yakalamak, kullanmak ve kendisine gelen bu kimyasal uyarıyı alarak membranda depolarizasyon dalgasının oluşmasını başlatmakla yükümlüdürler. • Bu son plak bölgesinin hemen altındaki subsarkolemmal alanda, birçok protein ve mitokondriler yoğun olarak bulunur. • Kas lifi sitoplazmasında (sarkoplazma), kas hücresine özgü miyofilamentler bulunur.Kalın filamentlerin ana proteini myozin, ince filamentlerinki aktin proteinidir.Kas lifi uzun eksenine paralel yerleşirler ve kas lifi boyunca tekrarlar oluştururlar.
• Bu tekrar birimlerinin her biri kasılma ünitesidir ve sarkomer adını alır. • Kas lifinin kasılmasının başlaması, motor sinir terminalindeki biyokimyasal uyarının elektriksel uyarıya dönüşmesiyle, sinaptik yoldan, Ach aracılığı ile olur. • Son plak bölgesinde, sinapsa verilen Ach molekülleri, reseptör ile birleşir buradaki katyon kanalları açılarak sodyum kas hücresi içine girer, bu katyon değişimi 0 mv düzeyinde bir dengeye ulaştığında, postsinaptik membranda depolarizasyon başlar (son plak potansiyeli). • Amplitüdü aksiyon potansiyeli için gereken eşiğe ulaşırsa; kas lifi boyunca yayılan aksiyon potansiyeli oluşur, yani depolarizasyon sarkolemma boyunca yayılır.
BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMASI • Bt anaerob bakter olan Clostridium botulinum tarafından yapılan bir proteindir. • Bilinen en potent toksindir. • Botulism’in sebebi olduğu 19.yy sonlarında bulunmuştur.
• 1949’da nöromuskuler iletimi bloke ettiği gösterildi. • 1973’de deneysel strabismusta, • 1981’de insanda strabismus tedavisinde, • 1986’da servikal distoni, 87’de fokal distonide • 1988’de serebral palside kullanıldı.
• 1989’da FDA Bt tip A kullanımını • Strabismus, • blefarospazm ve • hemifasial spazmda onayladı. • Spazmodik tortikollis, • Serebral palsi ve fokal spastisite’de onay aldı. • 2001’de Bt tip B ABD ve Avrupa’da servikal distoni için onaylandı.
• 7 tip nörotoksin(A-,B,C,D,E,F,G) • Bt-A disülfid bağı ile bağlanmış bir ağır bir hafif zincirden oluşur Tip A ve Tip B klinik kullanımda En potent Tip A, sonra B ve F Tip E ve F kısa etkili C ve D insanda etkili değil tip A 900 kDa Tip B 700 kDa
• Paralitik etkisini nöromuskuler kavşakta asetilkolin salınımını inhibe ederek yapar. • Sentez ve depolanmasına etkisi yok. • Retrograd transport ile SSS’ne etki?? • Reverzibl denervasyon atrofisi olur
• Bu inhibisyonda görevli 4 basamak vardır • 1- Presinaptik sinir yüzeyindeki alıcılara hızlı, spesifik ve geri dönüşümsüz bağlanma. • 2- Hücrenin içine vezikül içinde alınma. • 3- Translokasyon (toksin vezikül membranını geçerek sitozole salınır). • 4- Asetilkolin salınım mekanizmasını engelleyen proteolitik toksin aktivitesi.
ETKİ MEKANİZMASI • Bağlanma • Kolinerjik sinir ucuna bağlanır.
ETKİ MEKANİZMASI • İnternalizasyon Reseptöre bağlı endositozla içeri alınır
• Blok Oluşumu • Hafif zincir, çinkoya bağımlı bir proteaz enzimidir, nöromüsküler kavşakta asetilkolin vesiküllerinin presinaptik membrana demir atmasını sağlayan füzyon proteinlerine (SNAP-25, sintaksin, snaptobrevin) etki eder • Hücre içinde asetilkolin salınımını bloke eder.
ETKİ MEKANİZMASI • Tomurcuklanma Bu kimyasal denervasyon akson tomurcuklanmasını uyarır.
Botulinum Toksin (Bt) • Uygulandığı distal aksonda filizlenmeler ile sinir iletimi yeniden sağlanır. • Bu da paralitik etkinin geçici (3-4 ay) olmasına neden olur • Klinik faydası 6 aya kadar sürebilir. • Yeni sinaps oluşumu • Sinir kas bileşkesi yeniden oluşur. • Kas tonusu ve spazmlar tekrarlar
Bt • Terapötik botulinum toksin olarak iki serotip mevcuttur. Bt A ve B • Bt A dünyada yaygın olarak kullanılmakta • Botox© ve Dysport© olarak iki ticari formu bulunmaktadır • Bt B nin ise ABD de Myobloc© Avrupa’da Neurobloc© olarak bilinen bir formu mevcuttur. • Bt A’nın her iki formu arasında doz farklılığı bulunmaktadır . • Temel sebeb Biyoassay yönteminden kaynaklanan teknolojik kökenli bu fark uygulama esnasında gözden kaçırılmamalıdır • Bt B fare ünite olarak bu iki üründen farklıdır
botolinum toksin
botolinum toksin
• Botulinum toksininin kullanım amaçları • üst ekstremitede fonksiyon kazanımını sağlamak, • Hijyeni korumak, ağrıyı azaltmak; • alt ekstremitede yürüme paternini düzenlemek
botolinum toksin
Botulinum toksini öncesi hasta değerlendirmesi • Amaç: tedavi etkinliğini artırmak hem de tedavinin başarısını engelleyecek faktörlerden uzaklaşmayı sağlamaktır • Temel tedavi hedefinin hekim, hasta ve hastaya bakım yapan kişi tarafndan belirlenlenmesi • Fonksiyonel analiz • Biyomekanik analiz • Spastik kasların tespiti, spastisitenin seviyesi ve hedefler • Antagonist kasların aktivasyonunun değerlendirilmesi • Kontraktür varlığının değerlendirilmesi • Analiz parametrelerinin belirlenmesi • Ek tedavi programları ve takip • Tedaviye uyumu arttırmak için hasta motivasyonu
Btx enj teknikleri • Doğru kasın seçimi tedavinin etkinliğini arttırmak için çok önemlidir. Kastaki tonus artışı ve yapısal bozukluğa neden olan aşırı aktif kaslar belirlenmelidir . hem kazanımlar açısıdan hem de olası yan etkilerden kaçınmak için çok önemlidir. • Palpasyon ve iğne hareketi • EMG eşliğinde • CT-MRI eşliğinde • US eşliğinde
Bt: Uygulamada EMG / US • Etki artar, yan etki azalır,hedef adaleye ulaşma olasılığı artar • Komşu adalede etki istenmiyorsa • Özellikle küçükve derin adalelerde
botolinum toksin
Botulinum toksin kullanım şekli • Botox© enjeksiyon anında dilue edilecek şekilde toz formu olarak flakon ambalajdadır. • Her 100 ünite 1-4 cc %0,9 NaCl ile dilue edilir. • Daha düşük konsantrasyonlu uygulamalarda toksinin motor son plaklara ve komşu kaslara yayılm daha fazla olabileceği geçerli olduğu için küçük kaslarda daha düşük volüm ile daha yüksek konsantrasyonlu uygulamalar önerilmektedir. • Bu nedenle genelde büyük kas grupları için 2-4 cc (alt ekstremite ve proksimal üst ekstremite kasları için) • Küçük kaslar için 1-2 cc uygulaması tercih edilmektedir
• Dysport© ise genelde uygulama dozu her 500 ünite için 2,5 cc dir • Myobloc/Neurobloc© ile diğer iki ürünün karşılaştırıldığı bir çalışma yoktur • Klinik çalışmalar ve literatürlerdeki genel uygulamalardan yola çıkarak yaklaşık olarak şöyle bir formülle eşitleme yapılabilir • 1 ünit Botox© = 3-4 ünit Dysport© = 40-75 ünit Myobloc©/Neurobloc©
• Maksimum doz konusunda farklı görüşler olmakla birlikte, Botox© için her bir uygulama seansında 400-600 ünite, Dysport© kullanımında ise üst ekstremite 1500 ünite, alt ekstremitede 2000 ünite • Myobloc©/Neurobloc© da ise üst ekstremite için 10.000 ünite konusunda literatür desteği yoğundur. • Myobloc©/Neurobloc© için alt ekstremite için maksimal doz bilgisine literatürde rastlanmamıştır
Enjeksiyon sonrası uygulamalar • Tedavinin başarısı açısından önemlidir • Uygulama sonrası enjeksiyon yapılan kasın gerilmesi, splint kullanılması ve antagonist kaslara germe ve fasilitasyon uygulaması yapılması önerilmektedir
• Page ve ark. bt ile kombine tedavilerin etkinliğini araştırıldığı çalışmada : • Fizik tedavi ile botulinum toksin uygulamasının birlikte yapılması ile daha olumlu etki ve daha düşük doz düzeyleri ile yanıt almışlardır • Bunun yanı sıra “constraint-induced therapy” ile botulinum toksinin etkili olabileceği belirtilmiştir • Elektrik stimülasyonu ve botulinum toksin uygulaması paralitik etki başlamasını hızlandırıcı etki göstermiş, kas tonusu ve yürümede düzelme sağlamıştır
REZİSTANS • Toksine karşı oluşan antikorlar sorumlu • Tortikollis ve spastisitede%3 oranında • TipA’ya rezistans varsa Tip B kullanılır • Riski azaltmak için: • Etkili en küçük doz kullanılmalı, • 3 aydan önce tekrar etmemeli, • 1 kerede maks dozu aşmamalı
KONTRAENDİKASYONLAR • Hamilelik • 18 aylıktan küçük olanlar • Fikst kontraktürü olanlar • Diffüz hipertonusu olanlar • Emzirme • İlaç kullanımı • (aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, Mg, siklosporin) • Allerjiye yatkınlık • Nöromuskuler hastalıklar • (ALS, MG, Eaton-Lambert Send.) • Psikolojik açıdan stabil olmayan, aşırı beklentili hastalar • (Dismorfik bozukluk , Borderline, OKB, Narsizm) • Uygulama bölgesinde enfeksiyon, ekzema gibi hastalıklar • İnflamatuvar deri hastalığı • Kanama bozukluğu • Yakın zamanda (1-2 ay içinde) BoNTA uygulanmış olması durumlarında uygulama yapılmamalıdır.
YAN ETKİLER • Enjeksiyon yerinde ağrı, iritasyon,hematom • Adalede aşırı kuvvetsizlik • Geçici fonksiyon kaybı (2 hafta) • Hafif ateş • İnkontinans • Konstipasyon • Pnömoni, nöbet, kramp
•Tşü

More Related Content

botolinum toksin

  • 1. Nöromüsküler Bileşke ve Botulinum Toksini UygulamasI Dr. Fethi İSNAÇ
  • 2. Nöromüsküler Bileşke Fizyolojisi • Nöromüsküler kavşağın, 3 ana komponenti vardır; 1. Motor sinir teminali (presinaptik bölge) 2.Sinaptik aralık 3.Kas lifi membranı (postsinaptik bölge , motor son plak)
  • 3. • Kas lifleri ve onları innerve eden sinir lifleri motor ünit’i oluşturur. • Tek bir kas lifini, bir motor sinir terminali innerve eder. • Genellikle her kas lifinde bir adet nöromüsküler kavşak vardır. • Tüm kas lifleri, ya hep ya hiç kuralına uyar. • Schwann hücreleri, motor üniti çevreler. Motor Ünit
  • 4. Motor Nöron • Presinaptik uçta; • Kalsiyum kanalları (P tipi-hızlı) • Çok sayıda asetilkolin molekülü içeren sinaptik veziküller. • Aktif zonlar (membranın veziküllerin serbestleştiği bölgeleri) • Proteinler: Sinaptotagmin, sinaptobrevin, Proteinle ilişkili sinaptozom(SNAPSynaptosome associated protein) • Presinaptik nAch Reseptörleri
  • 6. Asetilkolin’in sentezi; • Asetil Koenzim-A ve kolin, kolin asetil transferaz tarafından sitoplazmada asetilkolin’i oluşturur. • Asetilkolinin, veziküllerin içine transportu olur ve depolanır. • Asetilkolinesteraz tarafından, sinaptik aralıkta, hidroliz olur.
  • 7. •Presinaptik terminalde veziküller, asetilkolin, ATP,MG ve Ca içerir. •Bu veziküllerin çoğu, sinapsinler olarak adlandırılan proteinlerle, aktin ile bağlantılıdır. •Ca kanallarının açılması, bir aksiyon potansiyeli oluşturduğunda; intrasellüler Ca artışı, sinapsinlerin fosforilasyonunu başlatır. •Bu fosforilasyon, membranlarından veziküllerin salınımı ile sonuçlanır. •Bu salınım sonrası, veziküller aktif zonlar olarak adlandırılan presinaptik membran terminalindeki alanlara bağlanır. •Bu bölgeden veziküllerin hızlı ekzositozuna izin verir. SNARES(soluble N-ethylmaleimide-sensitive-fusion-attachment protein receptors) olarak isimlendirilen proteinler aracılığı ile olur.
  • 9. • Kas membranının yapısal bütünlüğünü ve sağlamlığını sağlayan proteinlerin başında distrofin gelir. • Ekstrasellüler matriks ile bağlantı, membranda bulunan distrofinle ilişkili proteinler (sarkoglikan ve distroglikanlar) aracılığı ile olur. • Kas membranı bu proteinlerle hem hücre dışına hem hücre içine bağlanmış olur. • Bu bağlanma çok gereklidir, çünkü kas hücresi kasılabilen bir hücredir ve bu kasılma sırasında membran çok fazla yük altında kalarak gerilir. Membranın bu bütünlüğü ve bağlanması bozulduğunda dayanıklılığı ortadan kalkar ve yırtılması kolaylaşır.
  • 10. Postsinaptikuçta; • Kas membranı (sarkolemma), sinir terminali ile bağlantı kurduğu postsinaptik bölgede, kıvrımlar yaparak çok özelleşmiş bir yapı halini alır. • Kıvrımların nedeni membranın, bu bölgede alanını çok genişletmesi ve sinir-kas iletisinden en fazla şekilde yararlanmasıdır. • Kıvrımların tepe kısmında nikotinik-asetilkolin reseptörleri (n-AChR) bulunur.Bu reseptörler Ach moleküllerini yakalamak, kullanmak ve kendisine gelen bu kimyasal uyarıyı alarak membranda depolarizasyon dalgasının oluşmasını başlatmakla yükümlüdürler. • Bu son plak bölgesinin hemen altındaki subsarkolemmal alanda, birçok protein ve mitokondriler yoğun olarak bulunur. • Kas lifi sitoplazmasında (sarkoplazma), kas hücresine özgü miyofilamentler bulunur.Kalın filamentlerin ana proteini myozin, ince filamentlerinki aktin proteinidir.Kas lifi uzun eksenine paralel yerleşirler ve kas lifi boyunca tekrarlar oluştururlar.
  • 11. • Bu tekrar birimlerinin her biri kasılma ünitesidir ve sarkomer adını alır. • Kas lifinin kasılmasının başlaması, motor sinir terminalindeki biyokimyasal uyarının elektriksel uyarıya dönüşmesiyle, sinaptik yoldan, Ach aracılığı ile olur. • Son plak bölgesinde, sinapsa verilen Ach molekülleri, reseptör ile birleşir buradaki katyon kanalları açılarak sodyum kas hücresi içine girer, bu katyon değişimi 0 mv düzeyinde bir dengeye ulaştığında, postsinaptik membranda depolarizasyon başlar (son plak potansiyeli). • Amplitüdü aksiyon potansiyeli için gereken eşiğe ulaşırsa; kas lifi boyunca yayılan aksiyon potansiyeli oluşur, yani depolarizasyon sarkolemma boyunca yayılır.
  • 12. BOTULİNUM TOKSİN UYGULAMASI • Bt anaerob bakter olan Clostridium botulinum tarafından yapılan bir proteindir. • Bilinen en potent toksindir. • Botulism’in sebebi olduğu 19.yy sonlarında bulunmuştur.
  • 13. • 1949’da nöromuskuler iletimi bloke ettiği gösterildi. • 1973’de deneysel strabismusta, • 1981’de insanda strabismus tedavisinde, • 1986’da servikal distoni, 87’de fokal distonide • 1988’de serebral palside kullanıldı.
  • 14. • 1989’da FDA Bt tip A kullanımını • Strabismus, • blefarospazm ve • hemifasial spazmda onayladı. • Spazmodik tortikollis, • Serebral palsi ve fokal spastisite’de onay aldı. • 2001’de Bt tip B ABD ve Avrupa’da servikal distoni için onaylandı.
  • 15. • 7 tip nörotoksin(A-,B,C,D,E,F,G) • Bt-A disülfid bağı ile bağlanmış bir ağır bir hafif zincirden oluşur Tip A ve Tip B klinik kullanımda En potent Tip A, sonra B ve F Tip E ve F kısa etkili C ve D insanda etkili değil tip A 900 kDa Tip B 700 kDa
  • 16. • Paralitik etkisini nöromuskuler kavşakta asetilkolin salınımını inhibe ederek yapar. • Sentez ve depolanmasına etkisi yok. • Retrograd transport ile SSS’ne etki?? • Reverzibl denervasyon atrofisi olur
  • 17. • Bu inhibisyonda görevli 4 basamak vardır • 1- Presinaptik sinir yüzeyindeki alıcılara hızlı, spesifik ve geri dönüşümsüz bağlanma. • 2- Hücrenin içine vezikül içinde alınma. • 3- Translokasyon (toksin vezikül membranını geçerek sitozole salınır). • 4- Asetilkolin salınım mekanizmasını engelleyen proteolitik toksin aktivitesi.
  • 18. ETKİ MEKANİZMASI • Bağlanma • Kolinerjik sinir ucuna bağlanır.
  • 19. ETKİ MEKANİZMASI • İnternalizasyon Reseptöre bağlı endositozla içeri alınır
  • 20. • Blok Oluşumu • Hafif zincir, çinkoya bağımlı bir proteaz enzimidir, nöromüsküler kavşakta asetilkolin vesiküllerinin presinaptik membrana demir atmasını sağlayan füzyon proteinlerine (SNAP-25, sintaksin, snaptobrevin) etki eder • Hücre içinde asetilkolin salınımını bloke eder.
  • 21. ETKİ MEKANİZMASI • Tomurcuklanma Bu kimyasal denervasyon akson tomurcuklanmasını uyarır.
  • 22. Botulinum Toksin (Bt) • Uygulandığı distal aksonda filizlenmeler ile sinir iletimi yeniden sağlanır. • Bu da paralitik etkinin geçici (3-4 ay) olmasına neden olur • Klinik faydası 6 aya kadar sürebilir. • Yeni sinaps oluşumu • Sinir kas bileşkesi yeniden oluşur. • Kas tonusu ve spazmlar tekrarlar
  • 23. Bt • Terapötik botulinum toksin olarak iki serotip mevcuttur. Bt A ve B • Bt A dünyada yaygın olarak kullanılmakta • Botox© ve Dysport© olarak iki ticari formu bulunmaktadır • Bt B nin ise ABD de Myobloc© Avrupa’da Neurobloc© olarak bilinen bir formu mevcuttur. • Bt A’nın her iki formu arasında doz farklılığı bulunmaktadır . • Temel sebeb Biyoassay yönteminden kaynaklanan teknolojik kökenli bu fark uygulama esnasında gözden kaçırılmamalıdır • Bt B fare ünite olarak bu iki üründen farklıdır
  • 26. • Botulinum toksininin kullanım amaçları • üst ekstremitede fonksiyon kazanımını sağlamak, • Hijyeni korumak, ağrıyı azaltmak; • alt ekstremitede yürüme paternini düzenlemek
  • 28. Botulinum toksini öncesi hasta değerlendirmesi • Amaç: tedavi etkinliğini artırmak hem de tedavinin başarısını engelleyecek faktörlerden uzaklaşmayı sağlamaktır • Temel tedavi hedefinin hekim, hasta ve hastaya bakım yapan kişi tarafndan belirlenlenmesi • Fonksiyonel analiz • Biyomekanik analiz • Spastik kasların tespiti, spastisitenin seviyesi ve hedefler • Antagonist kasların aktivasyonunun değerlendirilmesi • Kontraktür varlığının değerlendirilmesi • Analiz parametrelerinin belirlenmesi • Ek tedavi programları ve takip • Tedaviye uyumu arttırmak için hasta motivasyonu
  • 29. Btx enj teknikleri • Doğru kasın seçimi tedavinin etkinliğini arttırmak için çok önemlidir. Kastaki tonus artışı ve yapısal bozukluğa neden olan aşırı aktif kaslar belirlenmelidir . hem kazanımlar açısıdan hem de olası yan etkilerden kaçınmak için çok önemlidir. • Palpasyon ve iğne hareketi • EMG eşliğinde • CT-MRI eşliğinde • US eşliğinde
  • 30. Bt: Uygulamada EMG / US • Etki artar, yan etki azalır,hedef adaleye ulaşma olasılığı artar • Komşu adalede etki istenmiyorsa • Özellikle küçükve derin adalelerde
  • 32. Botulinum toksin kullanım şekli • Botox© enjeksiyon anında dilue edilecek şekilde toz formu olarak flakon ambalajdadır. • Her 100 ünite 1-4 cc %0,9 NaCl ile dilue edilir. • Daha düşük konsantrasyonlu uygulamalarda toksinin motor son plaklara ve komşu kaslara yayılm daha fazla olabileceği geçerli olduğu için küçük kaslarda daha düşük volüm ile daha yüksek konsantrasyonlu uygulamalar önerilmektedir. • Bu nedenle genelde büyük kas grupları için 2-4 cc (alt ekstremite ve proksimal üst ekstremite kasları için) • Küçük kaslar için 1-2 cc uygulaması tercih edilmektedir
  • 33. • Dysport© ise genelde uygulama dozu her 500 ünite için 2,5 cc dir • Myobloc/Neurobloc© ile diğer iki ürünün karşılaştırıldığı bir çalışma yoktur • Klinik çalışmalar ve literatürlerdeki genel uygulamalardan yola çıkarak yaklaşık olarak şöyle bir formülle eşitleme yapılabilir • 1 ünit Botox© = 3-4 ünit Dysport© = 40-75 ünit Myobloc©/Neurobloc©
  • 34. • Maksimum doz konusunda farklı görüşler olmakla birlikte, Botox© için her bir uygulama seansında 400-600 ünite, Dysport© kullanımında ise üst ekstremite 1500 ünite, alt ekstremitede 2000 ünite • Myobloc©/Neurobloc© da ise üst ekstremite için 10.000 ünite konusunda literatür desteği yoğundur. • Myobloc©/Neurobloc© için alt ekstremite için maksimal doz bilgisine literatürde rastlanmamıştır
  • 35. Enjeksiyon sonrası uygulamalar • Tedavinin başarısı açısından önemlidir • Uygulama sonrası enjeksiyon yapılan kasın gerilmesi, splint kullanılması ve antagonist kaslara germe ve fasilitasyon uygulaması yapılması önerilmektedir
  • 36. • Page ve ark. bt ile kombine tedavilerin etkinliğini araştırıldığı çalışmada : • Fizik tedavi ile botulinum toksin uygulamasının birlikte yapılması ile daha olumlu etki ve daha düşük doz düzeyleri ile yanıt almışlardır • Bunun yanı sıra “constraint-induced therapy” ile botulinum toksinin etkili olabileceği belirtilmiştir • Elektrik stimülasyonu ve botulinum toksin uygulaması paralitik etki başlamasını hızlandırıcı etki göstermiş, kas tonusu ve yürümede düzelme sağlamıştır
  • 37. REZİSTANS • Toksine karşı oluşan antikorlar sorumlu • Tortikollis ve spastisitede%3 oranında • TipA’ya rezistans varsa Tip B kullanılır • Riski azaltmak için: • Etkili en küçük doz kullanılmalı, • 3 aydan önce tekrar etmemeli, • 1 kerede maks dozu aşmamalı
  • 38. KONTRAENDİKASYONLAR • Hamilelik • 18 aylıktan küçük olanlar • Fikst kontraktürü olanlar • Diffüz hipertonusu olanlar • Emzirme • İlaç kullanımı • (aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, Mg, siklosporin) • Allerjiye yatkınlık • Nöromuskuler hastalıklar • (ALS, MG, Eaton-Lambert Send.) • Psikolojik açıdan stabil olmayan, aşırı beklentili hastalar • (Dismorfik bozukluk , Borderline, OKB, Narsizm) • Uygulama bölgesinde enfeksiyon, ekzema gibi hastalıklar • İnflamatuvar deri hastalığı • Kanama bozukluğu • Yakın zamanda (1-2 ay içinde) BoNTA uygulanmış olması durumlarında uygulama yapılmamalıdır.
  • 39. YAN ETKİLER • Enjeksiyon yerinde ağrı, iritasyon,hematom • Adalede aşırı kuvvetsizlik • Geçici fonksiyon kaybı (2 hafta) • Hafif ateş • İnkontinans • Konstipasyon • Pnömoni, nöbet, kramp