�ݺ�ߣ

Kiváltó ok elemzési és feltárási eszközök különböző tanácsadói módszertanokban és kultúrákban

TARTALOM RCA A 5-Why módszer Halszálka-diagram Kapcsolat-gráf Pareto-diagram Összehasonlítás

A kiváltó ok elemzés (root cause analysis) célja egy probléma vagy következmény okainak szisztematikus vizsgálata, az összes lehetséges ok, illetve az okok gyökerének feltárására, annak érdekében, hogy a megoldás ne csak a probléma "tüneteire" reagáljon, hanem a tényleges kiváltó tényezőkre. Hívják még ok-okozati analízisnek, probléma(gyökér) vizsgálatnak és – helytelenül – hatáselemzésnek is. Növeli a teljesítményt, ha megszűntetjük a hátráltató tényezők mögött megbúvó (kiváltó) okokat. DEFINÍCIÓ

Iteratív folyamat: új problémák, új gyökerek Reaktív megközelítés: a bekövetkezett hatások okait elemzi és próbálja megszűntetni Újabban megjelentek preventív, probléma-előrejelző technikák is (FMEA, poka-yoke) Számos különböző technika, módszer, eszköz és megközelítés létezik Strukturált módon kezelik a problémát, hogy azelőtt csillapítsák vagy megszűntessék mielőtt „elszabadul” ALAPELVEK

Probléma azonosítása, definiálása Strukturált adatgyűjtés, mérés Potenciális magyarázatok összegyűjtése Oksági viszonyok meghatározása, kiváltó ok(ok) azonosítása Megoldás kidolgozása és alkalmazása Eredmények kommunikálása MODELL

Nem minden problémának van egy(etlen), könnyen izolálható, egyértelmű kiváltó oka A probléma kialakulásáért felelős okok gyakran összefüggésben vannak egymással Mélyen megbúvó kiváltó okokhoz nem biztos, hogy található megfelelő beavatkozás szint Csapaton és szervezeten belüli érdekellentétek Néha gazdaságosabb a (visszatérő) problémával megküzdeni, mint a kiváltó okokat megszüntetni NEHÉZSÉGEK

„Miért…?” kérdések ismételt alkalmazásával lefejthetjük a szimptómák egyes rétegeit a problémáról, míg el nem jutunk a kiváltó okig. A 5-WHY MÓDSZER

Koncepció: Sakichi Toyoda , 1920-as évek Funkció: áttenni a hangsúlyt a felelősökről (Ki…?) az összefüggések (Miért…?) felé Elterjedés: Toyota Motors, 19 5 0 -e s évek Fontos lépése a TPS probléma megoldó megközelítésének és a Kaizen filozófiának Elterjedt Lean eszköz EREDET

Egy szög miatt a patkó elveszett. A patkó miatt a ló elveszett.�� A ló miatt a lovas elveszett. A lovas miatt a csata elveszett. A csata miatt az ország elveszett. Máskor verd be jól a patkószeget! Angol népköltés HÁTTÉR

Egy adott probléma kiváltó okának feltárása A teljes oksági láncolat feltérképezése és elemzése A beavatkozási szintek meghatározása Olyan helyzetekre, problémákra, melyekben sok az emberi interakció Felhasználási területek: Termelésfejlesztés – Minőségmenedzsment Belső audit – Költségcsökkentés ALKALMAZHATÓSÁG

A probléma pontos definiálása A potenciálisan érintett részterületek azonosítása, szakemberek bevonása A megfelelő „Miért…?” kérdések feltétele A kérdések folytatása, a kiváltó ok feltárásáig A probléma kiváltó okának azonosítása és megszüntetése Az eredmények megosztása, közzététele A FOLYAMAT LÉPÉSEI

Probléma: a szerverteremben és egy tárgyalóban is folyadékfolt van a padlón minden reggel PÉLDA Miért van folyadékfolt minden reggel a padlón? Mert ereszt a légkondicionáló vezetéke. Miért ereszt a légkondicionáló vezetéke? Mert szivárog a tömítés. Miért szivárog a tömítés? Mert nem megbízható szállítótól vettük. Miért vásároltunk nem megbízható szállítótól? Mert ő kínálta a legalacsonyabb árat. Miért kizárólag az ár alapján döntünk a vételről? Mert ez az új beszerzési irányelv.

Nem feltétlenül az ötödik ok a „ root cause ”! A kiváltó ok és az eredmény vagy okozat összefüggésének szorossága tesztelhető Szükségességi ( counterfactual ) teszt: „ Létrejöhet-e a probléma az okok ábrázolt láncolata nélkül? " Elégségességi ( causal sufficiency ) teszt: „ Mindenképpen megtörténik az okozat, ha a kiváltó ok bekövetkezik? " TESZTELÉS

Egyszerűen és gyorsan alkalmazható „Egyszemélyes” technika A teljes oksági láncolat feltárását elősegíti Könnyen megtanulható, magas statisztikai ismereteket nem igényel A szervezeti hierarchia minden szintjén jól használható Komplex helyzetekre és egyszerű hétköznapi problémákra egyaránt alkalmazható ELŐNYÖK

Nehéz megállapítani az oksági lánc végét „Miért…?” kérdések feltétele nem egyértelmű Függőség szubjektív véleményekkel és eseti megfigyelésekkel szemben Sok problémának nincs egyetlen, egyértelmű kiváltó oka Befolyásolják a szakértők előítéletei HÁTRÁNYOK, KRITIKÁK

Minőségellenőrzési analízis a problémák ok-okozati összefüggéseinek megállapítására HALSZÁLKA-DIAGRAM Ember Eszköz Anyag Módszer Rossz szokások Tudatlanság Túlterheltség Lassú kiszolgálás Rendezetlenség Nincs katalógus Nagy és rossz állomány Olvasó Könyvtáros Nincs számítógép Kis raktárhely Zsúfolt olvasóterem Rossz megközelíthetőség Rövid nyitvatartás Alacsony ismertség Népszerűtlen könyvtár Létszámhiány

Feltaláló: Dr. Kaor u Ishikawa , 1942 Ipari alkalmazások: 1952 Kawasaki , 1960 Mazda Motors, 1986 Motorola Alternatív elnevezések: Ishikawa-diagram, ok-hatás (cause-and-effect) diagram A 7 alapvető minőségi eszköz egyike A Six Sigma „DMAIC” módszertanán belül, az Analyze lépés fontos eleme EREDET

Hatékonyságnövelő eszköz, mely irányulhat problémára, amit meg kell oldani , lehetőségre, amit meg kell ragadni , kockázatokra, amiket azonosítani kell, eredményre, amit el kell érni . A jelenre és a jövőre is alkalmazható Használható egy konkrét helyzet, probléma kialakulásának vizsgálatára, vagy egy megoldási kísérlet kudarcainak elemzésére ALKALMAZHATÓSÁG

0. A megfelelő csapat összeállítása A probléma/hatás azonosítása, definiálása (Mindig jobbról balra haladunk!) Legfontosabb ok-kategóriák meghatározása Brainstorming a potenciális okokról Az okok kategóriák szerinti csoportosítása A diagram elemzése, kiértékelése Egyetértés a legfontosabb (kiváltó) okokról A FOLYAMAT LÉPÉSEI

A ‘4 M’ és a ‘8 M’ Machine (Berendezés) – Method (Módszer) Material (Anyag) – Manpower (Emberek) Money (Erőforrások) – Management Mother Nature (Környezet) – Measeurement (Megfigyelés) A ‘4 S’ Surroundings (Környezet) – Suppliers (Partnerek) Systems (Rendszerek) – Skills (Komptenciák) A ‘6 P’ Product (Szolgáltatás) – Price (Árazás) Place (Körülmények) – Policy (Szabály/zat/ok) Process (Folyamat) – People (Emberek) VARIÁCIÓK

Feladat: nyomtatással kapcsolatos anyagjellegű költségek csökkentése PÉLDA Módszer Anyag Ember Berendezés Magas nyomtatási költségek Indokolatlan színes nyomtatás Alapértelmezett egy- oldalas nyomtatás Szükségtelen nyomtatás Azonosítatlan felhasználás Saját célú nyomtatás Figyelmetlenpazarlás Gyári toner, festékpatron Gazdaságtalan színkezelés Drága papír Magas beszerzési ár Elavult, rosszul üzemeltetett Előnytelen karban- tartási szerződések Prémium kategóriák Túl gyakori csere Hiányzó szabályzat

Előnyök Strukturált megközelítés Csoportos brainstorming eltérő véleményeket is a felszínre hoz Alacsony költségek A résztvevők többnyire élvezik a csoportmunkát Könnyen elsajátítható Jó rálátást nyújt a teljes folyamatra, a problémára és a kiváltó okaira Hátrányok Komplex problémáknál nagy, átláthatatlan ábrát eredményez Nem jeleníti meg az okok közötti összefüggéseket, átfedéseket, ellentmondó prioritásokat Nem mutatja meg, hogy az egyes okok mennyiben járulnak hozzá a probléma kialakulásához MEGÍTÉLÉS

Nemlineáris kiváltó ok elemzési eszköz olyan komplex esetekre, ahol az – jellemzően a nagyszámú, strukturálatlan okok bonyolult összefüggés-hálózata miatt – nem egyértelmű KAPCSOLAT–GRÁF Megfelelő programok és eszközök kiválasztása Kényelmes utazás megszervezése Alkalmas helyszín kiválasztása Preferenciák összegyűjtése Kellemes és nyugodt hangulat kialakítása Igényes ételek és italok beszerzése Ki: 1 Be: 2 Ki: 0 Be: 4 Ki: 1 Be: 1 Ki: 0 Be: 2 Ki: 5 Be: 0 Ki: 2 Be: 1

Kidolgozás: JUSE, 1976 Elterjedés: prof. Shoji Shiba, ’80-as évek A hálózati diagramok osztályába tartozik Alternatív és nemzetközi elnevezések: egyedkapcsolati ábra, relations diagram, interrelationship digraph A 7 új vezetési és tervezési eszköz egyike (7 New Management and Planning Tools) EREDET

Összetett, kölcsönösen összefüggő okok hálózatának elemzésére Párhuzamos vagy konkurens célok közötti prioritások meghatározására Strukturálatlan, kvantitatív adatokkal alá nem támasztható helyzetekben Komplex probléma megoldási lépéseinek sorrendje meghatározásában ALKALMAZHATÓSÁG

A probléma pontos megfogalmazása 4-6 fős szakértői csapat összeállítása Potenciális okok/szempontok összegyűjtése (5-20) és körben ábrázolása (brainstorming) Az elemek közötti kapcsolatok feltárása Egyeztetés, véleménycsere külsősökkel Kiinduló és beérkező nyilak összevetése A kapcsolat-gráf ábrázolása és értelmezése A FOLYAMAT LÉPÉSEI

Feladat: szervezet teljesítménye és kapacitása elmarad az iparági benchmarkoktól PÉLDA Hiányzó/elavult szabályozások Képzetlen munkaerő Nem hatékony folyamatok Rossz szervezés és kommunikáció Elégtelen motiváció Nem megfelelő menedzsment Nincs teljesítmény menedzsment Minimális rend- szertámogatás root cause következmény Ki: 6 Be: 0 Ki: 2 Be: 2 Ki: 3 Be: 2 Ki: 2 Be: 3 Ki: 1 Be: 4 Ki: 0 Be: 6 Ki: 3 Be: 1 Ki: 3 Be: 2

Strukturált megoldást nyújt komplex problémákra Lineáris helyett többdimenziós gondolkodásra készteti a résztvevőket Váratlan ok-okozati összefüggésekre is rávilágít Az autoritás helyett a szakmai szempontok döntik el a vitákat, nézeteltéréseket A logikus-racionális és a kreatív szakemberek erősségei összeadódnak a csapatmunka során ELŐNYÖK

HÁTRÁNYOK, KRITIKÁK A többfordulós brainstorming eszközigényes és jellemzően lassú Technikailag nehéz a flipcharton lévő, végleges diagramot megőrizni, digitalizálni, továbbítani 10-12 szempont fölött a kapcsolat-gráf szinte átláthatatlanná válik A csapat hajlamos lehet figyelmen kívül hagyni a kapcsolatok erősségét, és pusztán a nyilak száma alapján meghatározni az oksági láncot

Egy hisztogram és egy kumulatív vonaldiagram kombinálásából álló statisztikai eszköz, mely azt a döntést készíti elő, hogy mely okok csökkentésére fókuszáljuk az energiát, annak érdekében, hogy az okozatra a lehető legnagyobb hatást gyakoroljuk �ʴ��鷡�հ�–D��Ҹ鴡��

Koncepció: Vilfredo Frederico Pareto, 1906 Háttér: Pareto-elvként elhíresült megfigyelés (80-20 szabály) Elterjedés: Joseph M. Juran, Kaoru Ishikawa A minőségellenőrzés (QC) meghatározó eszközévé vált a XX. század második felére A 7 alapvető minőségi eszköz egyike (The 7 Basic Quality Tools) EREDET

Ha a különböző okok feltűnően egyenlőtlen eloszlást mutatnak Ha az okok nagy számából kell leszűkíteni a kört a legfontosabbakra („identify the vital few from the trivial many”) Ha gyakorisági adatok rendelkezésre állnak, de az okok közötti összefüggések nem Tipikusan vásárlói panaszok, selejtelemzés, piackutatás esetén ALKALMAZHATÓSÁG

Adatgyűjtés (mérés) kérdőívvel Hasonló válaszok (adatok) csoportosítása Abszolút gyakoriság szerint csökkenő sorrendben felvett hisztogram konstruálása Százalékos arányt megjelenítő másodlagos tengely felvétele a relatív gyakoriságokkal A kumulatív vonaldiagram ábrázolása A diagram értelmezése A FOLYAMAT LÉPÉSEI

Feladat: holding IT szolgáltató központ árazási modelljének felülvizsgálata PÉLDA

Egyértelműen meghatározza a szempontok sorrendjét Automatizálja a döntéstámogatást Használata könnyen és gyorsan megtanulható Vizuális, egyszerűen megérthető Szűkös mozgástér esetén az erőforrások költséghatékony allokációját teszi lehetővé ELŐNYÖK

HÁTRÁNYOK, KRITIKÁK Nem veszi figyelembe a szempontok közötti összefüggéseket, kapcsolatot, korrelációt Az adatok különböző csoportosítási módjai eltérő eredményre vezethetnek Vitatható, hogy a leggyakoribb hibáknak van-e a legnagyobb hatásuk a végkimenetelre Gondolkodás, elemzés helyett csábító pusztán a számokra hagyatkozni Csak annyira pontos, mint a begyűjtött adatok

ÖSSZEVETÉS I. bármilyen összetett átlagos egyszerű Probléma komplexitás rövid hosszú rövid minimális Időigény könnyű közepes könnyű könnyű Interpretálhatóság +++ + +++ - Vizualitás könnyű közepes könnyű nagyon könnyű Elsajátítás egyéni csapat csapat egyéni Elemzést végzők Pareto-diagram Kapcsolat-gráf Halszálka-diagram 5-Why módszer

ÖSSZEVETÉS II. nem nem nem igen Oksági lánc azonosítás nem igen nem igen Kiváltó okot megtalál nem igen nem nem Okok összefüggései ~10% 1 2-3 1 Kiváltó okok fókuszban részben nem igen nem Kategorizálja az okokat enyhén igen igen igen Szubjektivitásnak kitett igen igen közvetetten igen Meghatároz fókuszt Pareto-diagram Kapcsolat-gráf Halszálka-diagram 5-Why módszer

KÖZÖS PÉLDA Feladat: nagyvállalatnál „Létesítménygazdálkodási költségmegtakarítási lehetőségek azonosítása” projekten belül dedikált energia–beszerzési és –felhasználási (költség)hatékonyságot támogató és javító alprojekt

5-WHY MÓDSZER (1) Miért növekedtek az energetikai költségeink? Mert a berendezéseink elavulttá váltak. Miért váltak elavulttá a berendezéseink? Mert nem cseréltük le őket új technológiákra. Miért nem cseréltük újabb technológiájúakra? Mert még üzemképesek, funkcionálnak. Miért nem lehet üzemképes gépet lecserélni? Mert a rendszer nem engedélyez új beszerzést. Miért nem lehet új beszerzést kezdeményezni? Mert a tavalyi audit költségstopot írt elő.

5-WHY MÓDSZER (2) Miért futottunk ki az energetikai költségkeretből? Mert a tervhez képest drágult az energia. Miért vesszük ennyivel drágábban az energiát? Mert nem versenyeztettük a szolgáltatókat. Miért nem versenyeztettük a szolgáltatókat? Mert az illetékes kolléga nem járta körül a témát. Miért nem figyelt erre az energetikus szakember? Mert nem volt rá különösebben motiválva. Miért nincs motiválva a kolléga hatékonyságra? Mert a pozíciójához nincs teljesítményértékelés. Miért nincs a pozícióhoz teljesítményértékelés? Mert a HR folyamataink 20 éve nem változtak.

HALSZÁLKA–DIAGRAM Módszer Anyag Ember Berendezés Nem hatékony energia- gazdálkodás Hulladék-hő hasznosítás Automatikus kikapcsolás Dohányzás szabályozása Javaslatok motiválása Saját célú felhasználás Indokolatlan szellőztetés Szerződéses kedvezmények Villamosenergia versenyeztetés Akkumulátorok Fűtéstechnika, kazánok Napelemek, napkollektor Légkondicionálók, szerverterem-hűtés Földgáz beszerzés Légcserélők, -elszívók Hőmérséklet szabályozás

KAPCSOLAT–GRÁF Elavult berendezések Pazarló felhasználás Nem hatékony technológiák Felelőtlen munkatársak Szabályozatlan folyamatok Nincs ownership, sem felelősség root cause következmény Ki: 2 Be: 1 Ki: 0 Be: 5 Ki: 1 Be: 2 Ki: 1 Be: 3 Ki: 5 Be: 0 Ki: 3 Be: 1

�ʴ��鷡�հ�–D��Ҹ鴡��

KÖSZÖNÖM MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET! KÉRDÉSEIKHEZ ÁLLOK RENDELKEZÉSÜKRE

�ݺ�ߣ

BP CMC 2010

Recommended

More Related Content

Featured (20)

BP CMC 2010