Butce Etkisi Analizi - Budget Impact Analysis
- 1. Bütçe Etkisi Analizi Doç.Dr.Ergün Öksüz 5/12.Mart.2015
- 2. Ödenebilirlik kararında Maliyet Etkililik Yaklaşımlar • Ödeme istekliliği (WTP – Willingness to pay) • Sabit Bütçe • Eşik kullanımı (Threshold) • Bütçenin yeniden tahsisi
- 3. Fikstür – Lig Tablosu • Tüm hasta grupları için olası bütün sağlık müdahaleleri listelenir • Her müdahale için maliyet (TL) ve sağlık kazanımları hesaplanır (QALY/DALY gibi) • Alternatiflerden daha az maliyetli ve daha büyük kazanımlar sağlayan dışında diğer seçenekler elenir. • Azalan parasal değer sırasına göre diğer seçenekler sıralanır (kazanılan her QALY maliyeti gibi)
- 4. Müdahale Maliyet QALY CE Oranı Yeni tanı RA hastalarında piramit stratejisi ile karşılaştırıldığında hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar -6.000 0,30 Maliyet Tasarruflu ve Sağlığı Geliştiriyor Özofagus Ca önlemede Barrett özofagusu olan 55 + erkeklerde aspirin kullanılmamasına göre günlük enterik kaplı aspirin kullanımı -5.000 0,19 Lomber disk hernisi nedeniyle siyatik bası olan hastalarda uzun süreli konservatif tedaviye göre erken cerrahi müdahale -10 0,02- 0,04 İnme hastası bakıcılarına eğitim verilmemesine göre eğitim verilmesi -6.000 0,0 Atrial fibrilasyonlu 70 yaş hastalarda aspirine göre Coumadin (Warfarin) 3.000 0,81 3.000 Yeni tanı konmuş tip 2 diyabet hastalarında standart tedaviye göre diyabet eğitimi ve öz-yönetim 200 0,04 4.000 Böbrek hasarı olan 60 yaş ciddi hasta erkeklerde günaşırı diyalize göre günlük diyaliz 13.000 2,14 6.000 Son ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı ani ölüm riski olan hastada ani kardiyak ölümden korunmada standart bakıma göre ICD (implantable cardioverter defibrillator) 113.000 3,00 38.000 Yüksek riskli popülasyonda geçerli standart bakıma göre HIV danışmanlığı, test ve sevk işlemleri (HIV yıllık insidans %1,2 ve tanı konmamış HIV prevalansı % 0,3) 1.000 0,03 44.000 Gösterilmiş spinal stenoz ve spinal sinir-nedeniyle (radiküler) bacak ağrısı olan erişkin hastalarda konservatif tedaviye göre omurga cerrahisi 15.000 0,17 90.000 Akciğer küçültme cerrahisine uygun 60 yaş ağır sigara içenlerde tarama yapmamaya göre yıllık BT taraması 6.000 0,04 140.000 Önceden kırığı olmayan 65 yaş ve üzeri erkeklerde hiçbir dansitometri yapılmaması veya tedavi verilmemesine göre kemik dansitometri ile osteoporoz taraması ve osteoporoz tedavisi 4.000 0,03 150.000 Submassif pulmoner emboli ve sağ ventrikül disfonksiyonu olan hemodinamik sabil hastalarda Heparin sodyuma göre Heparin sodyum ve Alteplaz 700 -0,05 Maliyeti artıyor sağlığı kötüleştiriyorDüşük orta riskli popülasyonda üç yılda bir hızlı HIV taramasına göre yıllık tarama 1.000 -0,003
- 5. Ödeme İstekliliği Yaklaşımı • Toplum bir sağlık etki birimi için ne kadar ödeme yapmaya isteklidir ? (Örneğin QALY başına 40.000 $?) • QALY başı maliyeti bu rakamın altında olan her şey finanse edilir. • Bu, bütçenin ne kadar yüksek olması gerektiğini belirleyecektir.
- 6. Sabit Bütçe Yaklaşımı • Toplumun sağlık üzerine ne kadar harcama yapmaya istekli olduğu belirlenir. (örneğin; hükümet tarafından belirlenen sabit bir bütçe) • Tablonun üst kısmında yer alan finansman projeleriyle başlanır ve para bitene kadar tabloda aşağılara doğru inilir. • Bu, bütçenin gölge fiyatını belirleyecektir.
- 7. Eşik Değer Yaklaşımı • Mevcut sistemdeki artan değişiklikler değerlendirilebilir • Bir maliyet etkililik eşiği tahmin edilir. • Değerlendirilecek projeler seçilir • QALY başı maliyet eşikten düşük ise finanse edilir.
- 8. Eşik Değer – WHO-Choice • QALY başı maliyet için DSÖ, kişi başına Gayrisafi Yurtiçi Hasılanın (GSYH) eşik değer olarak alınabileceğini ve bir alternatifin maliyet- etkili olup olmadığının bu şekilde belirlenebileceğini önerir. • ICER kişi başına GSYH’dan düşük ise maliyet etkililiği yüksek • ICER kişi başına GSYH’nın 1-3 katı ise maliyet etkili • ICER kişi başına GSYH’nın 3 katından fazla ise maliyet etkili değil. http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds
- 10. Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre kişi başı Gayri Safi Yurtiçi Hasıla (GSYH) değeri 2013 yılında cari fiyatlarla 20.580 TL, ABD doları cinsinden 10.807 Dolar açıklanmıştır.
- 11. Bütçenin Yeniden Tahsisi Yaklaşımı • Potansiyel yatırım/negatif yatırım projeleri karşılaştırılır ve finansmanlar bunlar arasında yeniden tahsis edilir
- 12. «Doğru Eşik» Önemi • Eşik çok yüksek olursa daha maliyet etkili müdahaleler sağlık hizmetinden çıkarılacaktır. • Eşik çok düşük olursa; daha az maliyet etkili stratejilerin finanse edilmesine devam edilecek ve hastalara maliyet etkili tedaviler verilmeyecektir.
- 13. Tek Eşik Değer ? • ABD için 1990’lardan sonra QALY başı 50bin dolar değeri sağlık politikalarında «sağlık hizmetinin değeri» olarak rol oynamıştır. • Bu rakamın ortaya çıkışı veya dayanak noktası; 1970’lerde SDBY için Medicare’in sigorta kapsam değeri olarak 50bin doları almasıdır. • Bu rakam dolaylı da olsa ABD hükümeti tarafından QALY başı eşik değer gibi kabul edilmiş algısına neden olmuştur. • Aynı dönemde Medicare, başka tedaviler için 50bin doların daha üzerini de kapsıyor olsa da ve Diyaliz için QALY başı 50bin dolar rakamı oldukça yüksek olsa da bu rakam yıllarca ABD için eşik değer gibi kabul edilmiştir. • ABD için, DSÖ’ne göre eşik değer (GSYH – 54bin dolar) 54bin-162bin dolar kadardır. Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of the $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):796-7.
- 14. ABD’de yapılan Maliyet-Fayda Çalışmalarında Araştırıcılar Tarafından Kullanılan Eşik Değerler Eşik Değer 1990-1999 Analizleri (N=207) 2000-2009 Analizleri (N=851) 2010-2012 Analizleri (N=444) QALY Başı $50.000 %19,3 %36,6 %36,9 QALY Başı $100.000 %6,3 %7,8 %16,9 QALY Başı $50.000 ve $100.000 her ikisi de %3,9 %19,9 %23,7 Diğer değerler %18,4 %10,6 %7,4 Eşik değer verilmemiş %51,9 %25,1 %15,3 Tufys Medical Center Cost-Effectiveness Analysis Registry (cearegistry.org) Neumann PJ, Cohen JT, Weinstein MC. Updating cost-effectiveness--the curious resilience of the $50,000-per-QALY threshold. N Engl J Med. 2014 Aug 28;371(9):796-7.
- 15. Yöntem Medyan İnsan sermaye Yaklaşımı $24.777 Belirtilmiş tercih - İşle ilgili olmayan güvenlik $93.402 Şarta bağlı değerlendirme $161.305 Belirtilmiş tercih - İş Riski $428.286
- 17. QALY başı dolar için alt ve üst sınır analizi yapılan bir çalışma sonucunda; * Alt sınır için ABD'de 2003 ICER vs 1950 ICER *Üst sınır için sağlık sigortasına karşılık geriatrik olmayan erişkin popülasyonda (21-64 yaş) sağlık sigortası olmaksızın cepten yapılan ödeme • Alt sınır yaşam yılı başına 183bin dolar ve üst sınır 264bin dolar • Duyarlılık analizinde QALY başı 109bin - 297bin dolar
- 18. Analistler ABD için QALY başına 50bin, 100bin, 200bin değerlerinin kullanılmasını öneriyor. Fırsat maliyeti veya kısıtlı kaynaklar yaklaşımları dışında tek bir eşik seçilmesi gerekiyosa 100bin veya 150bin değerlerini öneriyor. Eşik bir değerin olması, sınırların olduğunun kabulü anlamına gelir. Bu da eşiği aşan maliyet-etkililik oranlarına sahip mevcut müdahalelerin yer değiştirmesine neden olur. Eşiğin altında orana sahip ve az kullanılan müdahalelere odaklanılması gerekli. Daha az maliyet-etkili bir müdahalenin daha fazla maliyet-etkili bir müdahale ile yer değiştirmesi sağlık sonuçlarını iyileştirmenin yanında tasarruf da sağlayabilecektir. Mevcut müdahalelerin maliyet-etkililik ve etkililiklerinin karşılaştırılması için daha çok çalışılması ve maliyet bilinçli kararlar için sistemsel teşvik sağlanması gerekir.
- 19. Maliyet Etkisi Nedir? • Maliyet etkisi Bir nüfus için yeni bir ürünün tanıtılmasından sonraki birinci, ikinci ve daha sonraki yıllardaki maliyet ve yıllık sağlık kullanımı üzerindeki etkinin tahmin edilmesidir. (Mauskopf ve ark. 2005) • Ekonomik değerlendirme Hem maliyetleri hem de sonuçları açısından alternatif eylem planlarının karşılaştırmalı analizidir. (Drummond ve ark. 1987) Ekonomik değerlendirme neyin maliyet etkin olduğuna ve tavsiye edileceğine karar verilmesine yardım eder.
- 20. Maliyet Etkisi Sağlık ekonomisi: Sağlık ekonomisi A tedavisini B tedavisiyle karşılaştırır; X önerisini oluşturur. Maliyet etkili: Maliyet etkisi, X önerisinin uygulanmasının hedef nüfustaki etkisini tahmin eder. Maliyet etkisi = en iyi bakım maliyeti - mevcut bakımın daha düşük maliyeti Bu; ek bir maliyet (+), bir tasarruf (-) veya maliyete duyarsız olabilir fakat kaynakların yeniden yönlendirilmesini içerir
- 21. Bütçe Etkisi Analizi (BIA) • BIA: Sağlık teknolojisinin kapsamlı ekonomik değerlendirmesinin önemli bir parçasıdır ve maliyet-etkililik analizleri yanında, geri ödeme öncesi artarak istenen bir analiz haline gelmektedir. • Amaç: yeni bir sağlık müdahalesinin uygulanmasından sonra sağlık harcamalarındaki değişikliklerin tahmin edilmesidir.
- 22. Bütçe Etkisi Analizi (BIA) • BIA, ilaçlar, müdahaleler ve diğer tedavilerle birlikte belirli bir sağlık durumu üzerinde yapılan harcamanın yapısının nasıl etkileneceğini tahmin eder. • BIA sonuçları; Sağlık teknolojisindeki değişimlerin etkisinin; bütçe planlamasında, bütçe tahmininde, sağlık sigortası planlarındaki primlerin değişimlerini hesaplamada kullanılabilir.
- 24. BIA Gelişim • STD birimleri BIA'ni istemeye başlamıştır • BIA perspektifi (1998) Mauskopf ve ark, 1998 yılında bütçe etkisi modeli için analitik bir yapı yayımlamıştır. • ISPOR Çalışma Grubu I (2007) • Artan yayınlar (2007-2013) • Ülkelere-spesifik kılavuzlar 1990’lardan itibaren Avustralya, Kuzey Amerika (Kanada, ABD), Avrupa (İngiltere ve Galler, Belçika, Fransa, Macaristan, İtalya, Polonya) ve Orta Doğu’yu (İsrail) içeren dünyadaki birkaç bölge, ulusal ve bölgesel formüler onaya veya geri ödemeye kanıt sunarken, maliyet etkililik analizlerinin yanında bütçe etkisi analizlerine de ihtiyaç duymuştur. Aynı yıllarda diğer ülkeler Bütçe Etkisi Analizlerini ayrı bir analiz türü olarak kabul etmiş ve maliyet etkililik analizlerinden farklı tutarak değerlendirmiştir. Ülkeler kendilerine özel BIA kılavuzları üretmişler, bu kılavuzlarda BIA sınırlarını çizerek önemli faktörleri belirterek kısa detaylar vermiştir. Sadece Polonya kılavuzunda, kesin öneriler oluşturmak, zaman ufku, veri kaynaklarının geçerliliği, sonuçların raporlanması, yeni tedavilerin uygulanması, değişiklik yapılan kaynakların olasılığı, iskonto kullanımı ve duyarlılık analizlerinden bahsedilmiştir. • ISPOR Çalışma Grubu II (2012-2013)
- 26. Bütçe Etkisi Analizi Analitik Yapısının Bileşenleri • Sağlık sisteminin özellikleri • Perspektif • Yeni ve mevcut müdahalelerin kullanımı ve maliyeti - Uygun Popülasyon - Mevcut müdahaleler - Yeni müdahalenin satın alınması ve pazara etkileri - Endikasyon dışı kullanım - Mevcut veya yeni müdahale karmasının maliyeti • Diğer maliyetlerin etkisi - Hastalıkla ilgili maliyetler - İndirekt maliyetler • Zaman ufku • Zaman bağımlılıkları ve iskonto • Hesaplanan yapının seçimi • Belirsizlik ve senaryoların analizi • Geçerlilik
- 27. Analitik Yapı 1/4 • Yeni müdahalenin bütçe etkisini etkileyecek olan sağlık sistemi özellikleri dahil edilir. - Erişim kısıtlamaları, ek ödemeler, uygulama modelleri gibi. • Perspektif; «bütçe sahibi» dir - Sağlık hizmeti, sosyal hizmetler, diğer maliyetleri kapsayabilir • Popülasyon - Zaman ufku içinde yeni müdahalenin uygun olduğu tüm hastalar **Yeni müdahale, uygun hasta popülasyonunu ve özelliklerini değiştiriyor olabilir
- 28. Analitik Yapı 2/4 • Mevcut müdahaleler - Tüm mevcut kullanımlar ve mümkünse endikasyon dışı kullanımlar da dahil edilir. • Yeni müdahalenin satın alınması ve mevcut müdahale karmasına etkileri - esneklik - Mevcut müdahalenin yerine mi geçiyor ? - Mevcut müdahaleye mi ekleniyor ? - Daha önce herhangi bir müdahale olmayan bir yerde mi kullanılıyor ? • Yeni müdahalenin endikasyon dışı kullanımı - Yalnızca bütçe sahibi tarafından spesifik olarak istenmişse • Mevcut veya yeni müdahale karmasının maliyeti - Bütçe sahibinin fiyatları kullanılarak
- 29. Analitik Yapı 3/4 • Hastalıkla ilgili maliyetler - Güvenilir veri varsa ve ilgili zaman ufku süresince bütçe etkisi varsa eklenir • İndirekt maliyetler - İndirekt maliyetler, BIA’de rutin olarak hesaplanmamalıdır • Zaman ufku - 1-5 yıl arası • Zamana bağımlılık ve iskonto - Enflasyon etkileri ve fiyat değişiklikleri dahil edilmelidir (patent sürelerinin bitimi gibi) - Bugünkü net değer için bütçe tahmininde iskonto için çoğu bütçe sahibi ilgili değildir
- 30. Analitik Yapı 4/4 • Hesaplama yapısının seçimi - Hesaplama tablosu yazılımı kullanan basit bir maliyet hesaplama aracı önerilir (NICE maliyet şablonları gibi) - Sağlık durumuna spesifik model kullanılabilir fakat zaman içinde uygun popülasyon girişleri ve ayrılmaları hesap etkisine adapte edilmelidir • Belirsizlik ve senaryo analizi - Tek-yönlü duyarlılık analizi - Bütçe sahibine uygun senaryo analizleri • Geçerlilik - Yüzeysel geçerlilik ve program doğrulama her zaman gereklidir - Ek güvenilirlik için, ilk yıl bütçe etkisi tahmini sağlık sisteminde mevcut gözlenen maliyetlerle karşılaştırılabilir
- 34. Bütçe Etkisi Analizi Girdiler ve Veri Kaynakları 1/5 Uygun popülasyonun büyüklük ve özellikleri • Uygun popülasyonun mevcut büyüklüğü -Bütçe sahibinin popülasyonu -Ulusal veya bölgesel insidans veya prevalans verisi • Uygun popülasyonun mevcut özellikleri -Direkt olarak bütçe sahibinin popülasyonu -Hastalığın doğal yapısına ait yayınlanmış çalışmalar • Popülasyon büyüklük ve özelliklerindeki değişiklikler - Klinik çalışmalar veya kayıtlardan etkinlik verisi • Kronikleşme veya aşılama uygulaması için uygun popülasyon - Yeni hastalar ve eklenen alt-gruplar - Hastalığın doğal seyrine ait çalışmalar veya bütçe sahibinden eklenen alt-grup büyüklüğü
- 35. Mevcut ve yeni müdahale karması • Mevcut müdahale karması - Bütçe sahibine ait popülasyon - Kayıtlar, veritabanları, lokal anketler, pazar araştırması - Mevcut müdahale karması BIA zaman ufku içinde değişebilir • Yeni müdahale alımı -Bir başka bölgeye ait veriler -Üreticinin tahminleri -Daha önceki benzer müdahale alımlarındaki tecrübeler • Yeni müdahale alımının mevcut müdahalelerde etkisi - Pazar araştırması, üretici tahminleri veya uzman görüşleri Girdiler ve Veri Kaynakları 2/5
- 36. Mevcut ve yeni müdahale karmasının maliyeti • Mevcut müdahale karmasının maliyeti -Bütçe sahibinin satın alma maliyetlerinin kullanılması -Yayınlanmış toptan satış veya liste fiyatlarının kullanılması -Uygulama ve izlem maliyetlerinin eklenmesi -Yan etki maliyetlerinin eklenmesi • Yeni müdahale karmasının maliyeti - Yeni müdahale için ürün etiketi ve klinik uzman görüşü ile desteklenmiş klinik çalışma verisi kullanımı Girdiler ve Veri Kaynakları 3/5
- 37. Girdiler ve Veri Kaynakları 4/5 Hastalıkla ilgili diğer hizmetlerin kullanım ve maliyetleri • Sağlık sonuçlarında değişiklikler - Sağlık sonuçları çalışmalarının (klinik çalışmalar gibi) popülasyon perspektifine uyarlanmış verileri -Sağlık hizmetlerinin kullanımında değişiklikler - Lokal veri - Gözlemsel verilerle desteklenmiş hekimlerce kullanılan tedavi algoritmlerinden türetilmiş veriler • Sağlık hizmetlerinin birim maliyetleri - Bütçe sahibi için fırsat maliyetleri - Maliyet hesabı tahminleri
- 38. Girdiler ve Veri Kaynakları 5/5 Belirsizlik ve senaryo analizlerinin aralıkları ve alternatif değerleri • Belirsizlik analizi aralığı - Bütçe Sahibi ? - Yayınlanmış çalışmalardan aralıklar - Keyfi olmayan aralıklar (-/+ %50) • Senaryo analizleri - Popülasyonun yaş ve cinsiyet dağılımına dayalı - Hastalık insidans ve prevalansına dayalı - Tedavi kalıplarına dayalı - İlaç ve sağlık hizmeti maliyetlerine dayalı - Uyum veya uyumsuzluğa dayalı
- 39. Raporlama