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Case presentation NASH and autoimmune hepatitis

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De Gottardi Andrea
De Gottardi Andrea

This is a presentation and discussion of a mixed NASH and AIH case.

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Andrea De Gottardi, Inselspital, Berna Caso clinico
Paziente uomo di 52 anni, senza antecedenti di rilievo Ragione della consultazione: - prurito da alcune settimane (collo e braccia) - aumento ponderale + 6 Kg in 4 mesi (ha smesso di fumare) - valori epatici aumentati da almeno 3 anni Consumo di cannabis durante 30 anni (3-4 joints/giorno), alcool variabile (20-30 g alcool/giorno) Pratica sport 1-2/sett (squash, palestra) Medicamenti: Atarax 25 mg Infermiere in psichiatria, sposato, 2 figli con celiachia, 1 figlia con DMT1 Caso clinico
Visita clinica: Buono stato generale, PA 140/80, P 80/min, statura 176 cm, peso 81 Kg, BMI 26.1 Kg/m2, T 36.5 °C Nessun segno per un‘epatopatia avanzata (spider naevi, ittero, eritema palmare, caput medusae, ascite, flapping tremor, milza non palpabile) Caso clinico
Caso clinico Maggio 2017 Settembre 2017 Glucosio 9.8 Creatinina 71 Albumina 38 Bili tot 18 Ferritina 328 Sat. Transf. 35 ALT 68 AST 111 Fos. Alc. 326 GGT 1491 Col. LDL 5.35 Trig. 2.16 HbA1c 8.2 Maggio 2017 Settembre 2017 INR 1 Leucociti 7.2 Trombociti 342 Emoglobina 150 AFP 2.2 CRP 6 Na 138 K 3.9 Insulina 20 HOMA 8.71 Anti-HBs neg Anti-HBc neg Anti-HCV neg
Transaminasi (IU/L) 100 10005005030 10000 Eziologiadellamalattiaepatica LSN Cirrosi Epatite virale cronica/ NAFLD / altro Epatite alcoolica Epatite autoimmune Epatite tossica (medicamenti, alimentari) Epatite virale acuta Epatite ischemica Von Köckritz, Ther Umsch, 2017
durata (anni) Ferritina(ng/mL) 30 50 100 500 1000 10000 emocromatosi, sindrome iperferritinemia-cataratta consumo alcoolico rilevante, sindrome metabolica sindrome emofagicitica Valori normali con salassi deficit in ferro Von Köckritz, Ther Umsch, 2017 Margini, TMT, 2017
Storia clinica Ecografia addominale:
Diagnosi differenziale Epatopatia non-alcoolica Epatopatia alcoolica Colangite biliare primaria Emocromatosi Epatite autoimmune Malattia di Wilson Deficit in A1AT Colangite sclerosante Colangite sclerosante
Caso clinico A1AT 1.81 Ceruloplasmina 0.3 ANA 1:1280 IgG tot 15.6 IgM N Anti-mitocondri 1:1280 Anti-M2 148 Anti-muscolatura liscia 1:1280 Anti-actina 105 Anti-LKM 2 Anti-transglutaminasi 11.2 IgA N
Lilford, BMJOpen, 2013
Fibroscan: 24.9 KPa, CAP 256 dB/m Valori falsamente aumentati se: transaminasi > 100, colestasi, non a digiuno, insuff. cardiaca destra Investigazioni complementari
Valori epatici aumentati: prevalenza e significato Radcke, Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014 10% - 21.7% della popolazione generale Fino a - 25% NAFLD - 10% epatite virale - 45% alcool - 5% ferro, A1AT, PBC, AIH - 15% fegato normale Diagnosi Rischio di mortalitá GGT: HR = 25.32, 95% CI: 15.27, 41.97 Fos. Alc.: HR = 17.81, 95% CI: 9.20, 34.49 Albumina: HR = 16.17, 95% CI: 6.41, 40.81 Transaminasi: HR = 1.78, 95% CI: 1.45, 2.16
Caso clinico Steatosi + Infiltrati infiammatori Steatosi + Infiltrati infiammatori Drssa Annika Blank
Caso clinico Plasmacellule Pseudo-rosette e degenerazione piumosa
Caso clinico CD 38 = Plasmacellule Fibrosi
Caso clinico Epatopatia di origine mista: - NASH - ASH - PBC - AIH Come procedere?
Caso clinico Proposta terapeutica: acido ursodeossicolico (450 mg 3 volte al giorno) e astinenza da alcool (limitata a 6 settimane) Maggio 2017 Settembre 2017 Glucosio 9.8 5.7 Creatinina 71 75 Albumina 38 36 Bili tot 18 17 Ferritina 328 232 Sat. Transf. 35 28 ALT 68 40 AST 111 50 Fos. Alc. 326 211 GGT 1491 573 Col. LDL 5.35 Trig. 2.16 HbA1c 8.2 6.2 Maggio 2017 Settembre 2017 INR 1 1 Leucociti 7.2 9.7 Trombociti 342 384 Emoglobina 150 152 AFP 2.2 2.0 CRP 6 9 Na 138 141 K 3.9 4.1 Insulina 20 HOMA 8.71 Anti-HBs neg Anti-HBc neg Anti-HCV neg
Caso clinico A proposito di autoanticorpi Prevalenza nella popolazione generale: ANA fino a 26% AML fino a 40% AMA fino a 1% Zeman, Can J Gastroenterol, 2010 Yatsuji, J Gastroenterol, 2005 Cotler, J Clin Gastroenterol, 2004 Prevalenza in pazienti con NAFLD/NASH: ANA positivi in 33% AML positivi in 6% Tuttavia solo 0.5% con AIH (biopsia) Infiltrato plasmacellulare in 15% Fattori predittivi per la presenza di ANA: obesitá e sesso femminile
Conclusioni Quando i valori epatici sono aumentati, diverse diagnosi possono essere presenti contemporaneamente. Una serie di investigazioni epatologiche possono essere effettuate in studio medico. Quando i valori epatici vengono misurati e risultano ripetutamente aumentati, ulteriori investigazioni sono indicate.
Grazie

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  • 18. Caso clinico A proposito di autoanticorpi Prevalenza nella popolazione generale: ANA fino a 26% AML fino a 40% AMA fino a 1% Zeman, Can J Gastroenterol, 2010 Yatsuji, J Gastroenterol, 2005 Cotler, J Clin Gastroenterol, 2004 Prevalenza in pazienti con NAFLD/NASH: ANA positivi in 33% AML positivi in 6% Tuttavia solo 0.5% con AIH (biopsia) Infiltrato plasmacellulare in 15% Fattori predittivi per la presenza di ANA: obesitá e sesso femminile
  • 19. Conclusioni Quando i valori epatici sono aumentati, diverse diagnosi possono essere presenti contemporaneamente. Una serie di investigazioni epatologiche possono essere effettuate in studio medico. Quando i valori epatici vengono misurati e risultano ripetutamente aumentati, ulteriori investigazioni sono indicate.