Case01
- 1. 犖犢犖迦肩犖園 犖 犢犖犢 犖犖園犖犖謹犖犖迦絹犖謹犖犖迦犖園硯犖犖∇ 犖迦犖犖犖犖朽絹犖謹犖犖 犢犖ム 犖о牽犢 犖о検犖犖園犖犖犖巌犖犖迦権犢犖犖犖犖萎犖迦 犖犖犖犖犖迦犖迦検犖犖ム幻犢犖 犢犖犖∇犖園犢犖犖朽権犖犖犖巌検犖犢 犖犖迦犖犖犖犢 犖迦見犖犖園犖犖犖巌犖犖迦権犢犖犢 犖ム鍵犖犖犖萎犖項 犢 犖犖犖犖朽絹犖謹犖犖迦犖犢 犖犖÷献犖犖犖劇犖犖犖園犖犖謹犖犖 犢犖ム犖犖犖萎犢犖迦犖園硯 犖犖犖萎犖犢犖犖犖迦牽犖犖犖巌犖犖迦権 1. 犢犖犖犖伍犖ム犖朽犖犖迦犖犢犖犖犢犖о権犖犖迦権犖犖朽犖犖犖犖 犖犢犖犢犖犖犖犢犖犖犖∇ 犢 犖項 犖 2. 犖犖 犖犖犖園権犖犢 犖犢犖犖犖 犖÷犖迦牽犢犖犖巌犢犖犖犖÷鍵犢犖犢 犖犢犖犢犖迦犖÷犖犖犖項犢犖о権犖犖迦権犖犖朽 犢 3. 犢犖犖犖伍犖ム犖朽犢犖犖犖∇犢犖犢犖犖迦牽犖о鹸犖犖巌犖犖園権犢犖犖犖犖項犢犖о権犖犖迦権犖犖朽 犢 4. 犖犖巌 犖犖犖朽犖犖萎犖犖巌犖犖謹犖犢犖÷厳犢犖犖犖項犢犖о権犢犖÷犢犖犖犖犢犖犖犖∇犢犖犖劇犖犖犖犖о犖犖園犖犖 犢 5. 犖犖о牽犢犖犢犖犖迦犖犖萎犢犖迦賢犖∇犖迦犢犖犢犖÷厳犢犖犢犖犖犖∇犖犖迦見犖犢犖迦権犖犖項犢犖о権犖犖犖犖犖迦犢犖犖犖犖∇顕犖犖迦献 犢 犢 犢
- 2. 犖犖犖犖朽絹犖謹犖犖迦犖朽 1 犖о険犖犖犖朽犖巌肩犖巌犖犖園犢犖о 犢犖犖犖о顕犖÷犖項犖: 犖о険犖犖犖朽 1-4 犖犖む県犖犖迦犖 2554 犢 犖犢 犖犖÷弦犖ム肩犢 犖о犖犖伍犖犖ム犖犖犖犖項犖犢犖о権: 犖犖項犢犖о権犖犖犖巌犢犖犖 犖犖迦権犖 36 犖犖 犖犖犖迦犖犖迦犖犖÷牽犖 犖犖項 犢犖犖劇犖犖犖迦犖 犢犖犖 犢 犖犖園犖犖迦犖 犢犖犖 犖犖迦肩犖犖 犖犖伍犖 犖犖迦犖朽 犖犢犖迦犖 犖犖項検犖巌献犖迦犖犖迦犖犖巌検 犖.犢犖ム権 犢 犖о険犖犖犖朽牽犖園犢犖о 犢犖犢犖犖犖犖∇顕犖犖迦献 1 犖.犖. 54 犢 . 犖犖迦牽犖о鹸犖犖巌犖犖園権犢犖犖 CA Lt. Breast 犖犖犖巌犖犖犖犖犖迦牽犖犢 犖迦犖園 Lt. MRM 犖о険犖犖犖朽犖迦犖迦牽犖犢 犖迦犖園 2 犖.犖. 54 犢 犢 犖犖迦犖迦牽犖犢 犖迦犖園: 犖犖ム犖迦犖犖犢犖犖犖犖朽犢犖犢犖迦犖÷犢犖迦権 犢犖犢 犖犖÷顕犖犖迦 6 犢犖犖劇賢犖 犖犢犖犖犖÷顕 犖犖. 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖о顕犖÷犖犢犖犖犢 犖о権犖犖園犖犖伍犖: 犖 6 mo. PTA 犖犖ム犖迦犖犖犢犖犖犖犖朽犢犖犢犖迦犖÷犢犖迦権 犖犖犖迦犢犖犖÷顕犖犖犖謹犖犖犢犖 犢犖÷犢犖犢犖 犢犖犢犖犢犖犖劇犖犖犖犢犖迦犖犢犖迦犢犖犢 犖犖÷鍵犢犖犢 犖犢犖犢犖迦犖 犖犖 犢犖犖謹犖犖ム険犖 犖犖謹犖犖 犖犢犖犖犖犢犖犖犖∇犖犖犖о 3 mo. PTA 犢犖犖∇犖犖迦鍵犖犢犖犖犖犖朽犢犖犢犖迦犖÷犢犖迦権犢犖犖犖犖о 犖犖朽 犖犖.犢犖ム権 犖犖 Patho: Medullary CA 1 mo. PTA 犖÷顕 OPD 犖犖園献犖∇犖犖犖 犖犖.犖犖伍謙犖迦献犖犖犖犖犢 犖犖犢犖犖犖∇ 犢犖犖萎犢犖迦犖犖犖犖犖ム犖犖о 犢犖ム鍵 slide tissue 犖犖迦 犖犖.犢犖ム権 犖÷顕 review 犖犖項犢犖о権犖÷顕犖犖園犖犖迦犖朽 犖犖.犖犖伍謙犖迦献犖犖犖犖犢 犢犖犖劇犖犖犖犖迦犖犖萎犖о 犢犖ム鍵犖犖迦検犖朽犖迦犖迦犖犖朽 犖犖犖 犖犢犖犖犖 犢 犢 2 wk. PTA 犖犖 Patho 犖犖.犖犖伍謙犖迦遣 : Invasive Ductal Carcinoma grade 犖犖 ER, PR: Positive, HER2: Negative (犖犖 IHC No. S-54-5753 犖.犢犖ム権) 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖о顕犖÷犖犢犖犖犢 犖о権犢犖犖犖犖朽: 犢犖犖犖犖犖萎犢犖迦犖園硯: 犢犖÷犖÷元 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖迦牽犖犖園犖犖迦犖犢犖犖犖犖∇顕犖犖迦献: 犖犢犖犖犢犖犢犖迦犖÷犢犖迦権 犖犖園犖犖迦犖朽 犖犖.犢犖ム権 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖迦牽犖犢犖迦犖園: 犖犢犖迦犖園犖犢犖犖犢犖犢犖迦犖÷犢犖迦権 excision biopsy 犢犖犖劇賢犖 犖犖園犖о顕犖犖 2553 犖犖朽 犖犖.犢犖ム権 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖迦牽犢犖犢犖∇顕 (犖∇顕, 犖犖迦見犖迦牽, 犖犖迦牽犢犖犖÷元): 犖犖蹩巌犖犖 犢 犖∇顕犢犖ム鍵犖犖迦牽犖犖園犖犖迦犖朽犖犖犖犢犖犢犖犖∇弦犖犖犖萎犢犖: 犖犖蹩巌犖犖 犢 犖犖犖萎硯犖園犖巌犖迦牽犢犖犢犖犖犢 犖о権犖犖犖犖犖犖犖犖犖犖園硯: 犖÷元犖犖犖萎硯犖園犖巌犖伍犖犖ム犖犖犖犖犖犖犖犖園硯犢犖犢 犖犖÷鍵犢犖犢 犖 犖犖劇賢 犖犖朽犖犖迦硯犢犖犢 犖犖÷鍵犢犖犢 犖犢犖犢犖迦犖 犖犖ム犖迦牽犖犖犖о犖犖迦犖犢 犖犖犖犖蹩巌犖犖犖迦牽 犖 犖 CBC: Hgb. 11.5 Hct. 36.2 WBC 4,430 Neu. 67 Lym. 23 PT 11.7 PTT 25.6 INR 0.96 Plt. 311,000 UA: Sp.gr. 1.006 pH 5.0 Prot. Neg Glu. Neg Ket. Neg Bile Neg RBC 0-1 WBC 0-1 Blood Chem: Glucose 102 BUN 10 Cr. 0.57 Total Bil. 0.37 Direct Bil. 0.12 SGOT 41 SGPT 44 Alb. 4.1 Sodium 139 Potassium 4.2 Chloride 104 CO2 24 Mammography: BIRADS 4 , Inflammation, process after Sx. At LUIQ Pathology: Invasive Ductal Carcinoma grade 油
- 3. 犖犖迦牽犖犖犖о犖犢 犖迦犖犖迦権犖犖迦検犖犖萎犖 (Physical Examination) BT 37.4oC PR 86 /min RR 22 /min BP 132/70 mmHg Wt. 47.9 kg. Ht. 162 cms. GA: A Thai female, good conscious HEENT: not pale, no icteric sclera, no nasal congestion, no oral ulcer, Lt. axillary lymph nodes enlargement 1 cm. CVS: normal S1S2, regular rhythm, no murmur Peripheral Vascular system: skin color equal both arms and legs, not pale, no rash, no pitting edema, no lesion, no inflammation and ulcer C B R F P D Rt. 2+ 2+ 2+ 3+ 1+ 2+ Lt. 2+ 2+ 2+ 3+ 1+ 2+ Chest: normal chest wall movement, no dullness on percussion, clear breath sound, no adventitious sound both lung Lt..breast Breast: ill-define mass 2 cm. at LUIQ Sx. scar o o Abdomen: normal contour, normal bowel sound, no tenderness and guarding, liver and spleen not palpable Neuro: grossly intact, Full conscious, Normal plantar reflex 2+油 DTR 2+ 2+ 2+油 2+油 2+ 3+ 3+油 油 2+ 2+油 犖犖迦牽犖犖園犖犖迦犖朽犖犢 犖犖園犖犖犖園犖犖犖朽 犢 Treatment plan: Lt. Modified Radical Mastectomy 犖о険犖犖犖朽 2 / 5 / 54 Day/Hour Order for One Day Amount Order for Continuation Pre-op order for Lt. MRM 1/5/54 - Set OR for Lt. MRM 2/5/54 - regular diet - NPO AMN - record V/S
- 4. Day/Hour Order for One Day Amount Order for Continuation - 犢犖犖犖 犖∇検 OPD Card, Chart, Film, Redivac D. x 2, leukostrip x 3, IV set, Medicut No.18, Cefazolin 1 gm 犢犖 OR - Prep Skin 犖犢犖犖犢犖 OR (Lt. chest) - Fleet enema 犖犢犖犖犖犖犖 犖犖劇犖犢犖犖犢犖OR - Void 犖犢犖犖犢犖 OR 16.30 犖. - Ativan (0.5) 1 tab hs. - MDZ (15) 遜 tab 7.30 犖. + 犖犢犢犖 3 cc. Post-op order for Lt. MRM 2/5/54 - IV 犖犖÷ off - 犖犖劇犖犖犖, 犖犖巌犢犖犢 - Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - V/S, R.Drain - Plasil 10 mg IV. prn. q 6 hr. - Med paracet (500) 2 tab prn. q 6hr. Tramal (50) 1 cap prn. q 8hr. 3/5/54 - Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - soft diet - Plasil 10 mg IV. prn. q 6 hr. - Fluimucil 1 犖犖犖 犖犖犖÷犢犢犖 遜 犖犢犖о権 tid. - MTV 1x3 pc. 4/5/54 - Pethidine 25 mg IV. prn. q 4 hr. - Cereblex (400) 1x1 pc. - regular diet