1. CHỈ CATGUT
Mục tiêu
1. Khái quát lịch sử chỉ phẫu thuật catgut
2. Sử dụng chỉ catgut hiện nay
Nội dung
Đi đôi với sự hình thành và phát triển của ngoại khoa, kim chỉ phẫu thuật là dụng
cụ không thể thiếu, góp phần quan trọng trong những thành công của lĩnh vực.
Việc hiểu và vận dụng thành thạo các loại chỉ giúp phẫu thuật viên phần nào tự
tin trong việc lựa chọn loại chỉ thích hợp trong hàng trăm loại chỉ, làm chủ cuộc
mổ, vừa giúp ích cho bệnh nhân mà bản thân phẫu thuật viên không bị dập
khuôn theo những công thức chọn chỉ trong các sách. Việc hiểu biết này không
chỉ nên dừng lại ở tên gọi, chất liệu tạo nên chỉ, thời gian phân rã, ưu – nhược
điểm, … mà còn là lịch sử phát triển của chúng, qua đó, ta có thể trả lời câu hỏi:
hoàn cảnh nào chúng được sinh ra, tại sao chúng phải đổi mới liên tục và hiện tại
xu hướng thế giới người ta ưu chuộng loại nào.
Chất liệu chỉ khâu được cho là lí tưởng khi chúng đáp ứng được việc duy trì lực
khép đến khi vết thương lành hoàn toàn và sau đó biến mất mà không ảnh
hưởng tới mô. Kể từ lúc chỉ ra đời tới nay, khi mà nhiều vật liệu mới (cả tự nhiên
và tổng hợp) được tìm ra, catgut vẫn là loại vật liệu phổ biến và có giá trị cao
trong mọi loại vật liệu. Bài viết xin được đề cập tới lịch sử hình thành và xu hướng
hiện nay của loại chỉ này.
Catgut được sản xuất từ ruột cừu, dê, … được chia thành 2 loại chỉ: plain và
chromic. Cả 2 đều thuộc loại đơn sợi. Chromic được xử lí bằng muối chrome
(màu nâu) giúp kéo dài quá trình hấp thu trong cơ thể và hạn chế mức thấp nhất
phản ứng mô xung quanh. Một vài đặc tính thấy ở catgut bao gồm cấu trúc mô
mịn đồng đều, sợi chỉ có độ dẻo dai, lực kéo chỉ cao. Plain catgut nhìn chung duy
trì được lực kéo khoảng 7 ngày khi tiếp xúc với mô, trong khi chromic catgut có
thời gian duy trì lực kéo gấp đôi. Catgut rất dễ dùng nhưng nút buộc kém chắc
chắn.
Chỉ catgut được đóng trong tép chỉ nhúng trong alcol (ethanol hoặc isopropanol)
để duy trì được độ dẻo dai của chỉ và gói chỉ được vô khuẩn bằng cả chiếu tia
2. gamma của đồng vị phóng xạ Co60 và ethylene oxide. Chromic catgut bọc
glycerin (Softgut®) được dùng để loại trừ tác hại từ alcol trong bao bì và để cải
thiện chất lượng xử lý. Chỉ được xử lí bằng glycerin mềm hơn, bên ngoài đồng
nhất hơn, và cũng do được tráng glycerin, chỉ sẽ dày hơn.
Cấu trúc của catgut làm cho nó dễ phân rã khi ở trong cơ thể. Thành phần của
catgut có tới 98% là collagen, sự phân giải protein đóng vai trò chính. Mất
khoảng 70 – 90 ngày để cơ thể phân giải được hoàn toàn chỉ. Catgut được dùng
tốt nhất ở những vết thương mà mô tái tạo cao. Một nhược điểm khi sử dụng
catgut là nó có tỉ lệ phản ứng mô cao, bị kích thích bởi mô xung quanh do bản
chất là protein tự nhiên, là chất lạ đối với cơ thể. Plain catgut nhìn chung gây ra
phản ứng mạnh hơn chromic.
I. Con đường tới chỉ catgut
Catgut trong sách của Galen (Galen vùng Pergamon, khoảng năm 175 sau CN)
được đề cập là một loại chỉ tan. Nguồn gốc cái tên ‘catgut’ chưa được làm sáng
tỏ, nhưng có một điều là cái tên này chẳng liên quan gì tới mèo (kitten, cat)! Có
nhiều giả thiết, có thể ‘cat’ trong ‘catgut’ có nguồn gốc từ ‘cattle’ – ‘gia súc’, hoặc
‘catgut’ là từ lái lại ‘kitgat’, là cây vĩ cầm của thầy nhảy người Ả - rập mà những
dây đàn của cây đàn được làm từ ruột cừu.
1. Từ Cổ đại tới Trung cổ
Khoảng 30.000 năm TCN, kim chỉ dùng trong may vết thương từ thời Đồ đá mới
xuất hiện đã được các nhà khảo cổ học tìm thấy, đây là một trong những bằng
chứng quan trọng chứng tỏ người xưa đã biết đến nguyên tắc khép mép vết
thương để hỗ trợ trong quá trình lành vết thương bằng các dụng cụ kim chỉ.
Các nhà lâm sàng đã sử dụng chỉ phẫu thuật ít nhất khoảng 4000 năm. Khảo cổ
học ghi nhận khoảng 3000 năm TCN, người Ai Cập cổ đại sử dụng sợi lanh và sợi
gân động vật để đóng vết thương, điều này cũng được ghi lại trong sách cói của
những thầy thuốc Ai Cập (Edwin Smith’s papyrus, 1600 TCN).
Sushruta là thầy thuốc người Hindu (Ấn Độ) sống khoảng 500 năm TCN. Ông là
người đầu tiên mô tả chi tiết những vật liệu khâu vết thương: cotton, dây đồng,
lông ngựa, cân cơ và ruột động vật, … và những kĩ thuật khâu vết thương trong
3. cuốn sách nổi tiếng của ông – Samhita. Muhammad ibn Zakariya al-Razi (900 sau
CN) được cho là nhà lâm sàng đầu tiên ứng dụng ‘kitgut’ để đóng thành bụng.
2. Giai đoạn thế kỉ XIX đến XX
Khả năng hấp thụ của catgut vẫn chưa được biết đến rộng rãi cho tới khi nhà lâm
sàng người Mỹ Philip Syng Physick (1768–1837) bắt đầu giảng dạy về chủ đề này
tại các trường y. Ông là giáo sư đầu ngành ngoại khoa đại học Pennsylvania,
trong mỗi bài giảng, ông có nhấn mạnh dịch thoát ra từ vết thương đã làm tan
biến chất da (leather) và ông tin rằng những vật liệu khâu nối mà bị tan như thế
sẽ có ích. Ông đã sử dụng và truyền bá chỉ chromic.
Mặc dù chỉ phẫu thuật được sử dụng rộng rãi nhưng vấn đề nhiễm khuẩn vết
thương sau khâu vết thương xảy ra rất nhiều và nan giải. Do đó, những phẫu
thuật viên thế kỉ XIX thích đốt nóng vết thương đó bằng dụng cụ nung hơn là
nguy cơ khiến vết thương bệnh nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên cách này lại khiến
ảnh hưởng đáng kể đến mô lành kế cận. Bác sĩ vĩ đại Joseph Lister đã tìm ra kĩ
thuật tiệt trùng vào những năm 1860, khiến những cuộc mổ an toàn hơn nhiều.
Lister ngâm chỉ catgut trong phenol khiến chúng vô khuẩn, ít nhất là bên ngoài.
Ông dành 10 năm để nghiên cứu catgut vì cho dù chỉ catgut có vẻ vô trùng,
không còn nguy hiểm như những vật liệu chưa được xử lí nhưng chỉ catgut sau
đó không còn giữ được sự chắc chắn, lực giữ như ban đầu nữa, điều này làm cho
vết thương lành kém hiệu quả hơn. Sau này, một phẫu thuật viên người Đức đã
tìm ra cách tiệt trùng một cách hiệu quả vào đầu thế kỉ 20 mà vẫn giữ được chất
lượng chỉ.
II. Cha đẻ của catgut
Bài báo có tên Albucasis: Founder of Catgut đề cập tới một học giả nổi tiếng
người Hồi giáo được xem là “người cha của bác sĩ phẫu thuật Hồi giáo”, Abu al‐
Qasim Khalaf Ibn Al‐Abbas Al‐Zahrawi (930‐1013 sau CN). Vào thế kỉ X, tại Châu
Âu và Anatolia, Al-Zahrawi có ảnh hưởng lớn đến phong trào Phục Hưng, để lại
ấn tượng sâu sắc lên các học giả Hồi giáo và suy nghĩ của họ. Ông cũng nghiên
cứu thần học và lĩnh vực khoa học thời gian. Tập san 30 chương đã mang danh
tiếng cho Al-Zahrawi là Kitab al-Tasrif. Phần quan trọng nhất của chương 30 là về
4. giải phẫu học và trở thành nguồn tài liệu cơ bản cho các bác sĩ trong suốt nhiều
thế kỷ ở châu Âu.
Ông cũng là người tìm ra chỉ catgut “Một sợi dây chắc chắn được làm từ ruột
động vật, đơn cử là cừu” và ứng dụng nó trong khâu những vết thương thành
bụng. Catgut không chỉ dùng trong y khoa mà còn dùng trong các lĩnh vực khác
như âm nhạc làm dây đàn violin, làm dây vợt tennis, …
III. Sơ lược nguyên tắc – quy trình sản xuất
Hai giai đoạn chính trong sản xuất chỉ khâu vô trùng gồm có: sản xuất sợi và khử
trùng, chuẩn bị phát hành để sử dụng.
1. Sản xuất sợi
Giải phẫu vi thể của ruột cừu có ba lớp chính: lớp thanh mạc bên ngoài; lớp giữa
(dưới niêm mạc và lớp cơ) mỏng, co dãn và lớp niêm mạc. Để chuẩn bị, ruột được
cắt thành các dải, việc cạo được kiểm soát cẩn thận sẽ loại bỏ được lớp niêm mạc
bên trong và lớp thanh mạc bên ngoài. Các sợi collagen dưới niêm và cơ được
bện vào nhau, một, hai, ba hoặc bốn, sau đó kéo dài và làm khô để tạo thành
một sợi dây gần như rắn chắc. Sau đó, dây phải được đánh bóng để tạo độ đồng
đều về đường kính và bề mặt phải nhẵn, nhưng không được quá mịn vì khi thắt
chỉ, nút chỉ có thể trượt sau khi khâu làm hở vết mổ. Cuối cùng, các sợi được sắp
xếp thành từng bó để khảo sát với các tiêu chuẩn về kích cỡ trong Bộ luật Dược
phẩm Anh và Dược điển Hoa Kỳ.
2. Tiệt trùng
Là khâu quan trọng và khó khăn nhất. Việc lập ra một quá trình khử trùng rất
chặt chẽ, làm sao đó đủ để giết các vi sinh vật, bào tử nấm khó diệt nhất mà
không gây thiệt hại cho độ bền của sợi. Chủ yếu bao gồm các vi khuẩn sống
trong ruột: các sinh vật không có nha bào, staphylococci, streptococci, E. coli, …
Trong điều kiện lò mổ để sản xuất vật liệu, thực tế không thể đảm bảo được
hoàn toàn việc loại bỏ mọi mầm bệnh, thể hiện bằng các mẫu vi sinh thu được từ
dây catgut. Cả hai bào tử kị khí và bào tử hiếu khí có thể có mặt, và đáng báo
động nhất là Clostridium tetani. Sự hiện diện của vi khuẩn uốn ván trong ruột đã
đã được chứng minh nhưng không đầy đủ. Tuy vậy, đã có hàng ngàn mẫu catgut
thô được xét nghiệm mà không thấy sự hiện diện của vi khuẩn uốn ván.
5. Do đó, công việc sản xuất catgut không hề dễ dàng. Với chất liệu thô, ruột cừu,
bản thân nó đã rất đa dạng giữa loài này và loài kia, giữa cá thể này với cá thể kia
về chiều rộng và độ dẻo dai của vật liệu; những tiêu chí này thay đổi theo tuổi,
theo chế độ ăn, … và do đó, không thể yêu cầu các chất liệu phải đồng đều hàng
loạt được. Trong điều kiện chăn nuôi tự nhiên, mỗi cá thể tiếp xúc với các chủng
vi sinh khác nhau, cả gây bệnh lẫn không gây bệnh. Vấn đề nằm ở chỗ mỗi sản
phẩm được làm ra phải tiệt trùng hoàn toàn mà không bị phá hủy bất cứ thuộc
tính tự nhiên nào của chỉ. Nó phải được sản xuất dưới sự giám sát của chính phủ,
được kiểm tra khảo sát thường xuyên để cho ra sản phẩm hoàn thiện nhất. Tỉ lệ
hấp thụ của cơ thể con người rất khó kiểm soát; cùng một sợi chỉ được chia làm 2
mảnh giống nhau và được cấy vào các vị trí giống nhau ở 2 cá thể có thể có các
giai đoạn hấp thụ khác nhau tùy vào cơ địa, độ nhạy cảm, tình trạng dinh dưỡng
của những cá thể đó. Để kéo dài thời gian chỉ giữ được lực kéo, người ta xử lí nó
với muối chrom để tạo liên kết với những phân tử collagen. Chỉ được xử lí này gọi
là chromic gut phân biệt với plain gut – dạng không xử lí với muối chrom.
IV. Tình hình hiện nay
Catgut là loại chỉ được dùng khâu cố định chính trong suốt những năm 1930, bên
cạnh đó những nhà lâm sàng dùng chỉ silk và cotton ở những vị trí cần chỉ không
tan. Công nghệ về chỉ tiến bộ một bước khi nylon ra đời năm 1938 và polyester
cũng được điều chế ra cùng khoảng thời gian này. Sự phát triển của chỉ luôn đi
kèm với sự phát triển của kim. Phẫu thuật viện bắt đầu dùng chỉ liền kim. Điều
này giúp khắc phục những rườm rà trong phòng mổ và khỏi mất công lựa chọn
cỡ chỉ sao phù hợp cỡ kim. Trong những năm 1960, những nhà hóa học phát
triển những vật liệu tổng hợp mới có thể hấp thụ được trong cơ thể. Đó là
polyglycolic acid vaf polylactic acid. Những chỉ tổng hợp bằng những vật liệu này
được sử dụng rộng rãi hơn catgut tại những bệnh viện ở Hoa Kì.
Lợi điểm của catgut bao gồm
1. vì nó được hấp thụ nên khi vết thương bị nhiễm trùng thì không hình thành
những hốc xoang tại mô.
2. được dùng trong khâu nối đường mật, tiết niệu vì không tạo sỏi.
6. 3. được dùng trong khâu nối niêm mạc tiêu hóa nơi mà nếu dùng chỉ không tan
sẽ gây loét và xuất huyết.
4. trong một số trường hợp, nó có thể được dùng để khâu da vùng bìu, âm đạo,
vùng cạnh hậu môn, nếu dùng chỉ không tan sẽ gây đau.
Nhược điểm:
1. sản xuất phức tạp, tốn chi phí. Nguồn vật liệu có thể phơi nhiễm và việc khử
trùng là vấn đề lớn.
2. mất lực nhanh và không thể dùng trong khâu đóng cân cơ.
3. nó có thể gây ra phản ứng mô không mong muốn với tỉ lệ cao (Lawrie, 1959).
Tuy nhiên theo nghiên cứu của R. E. Carroll (1989): surgical catgut: the myth of
allergy cho thấy phản ứng mô thực chất do nguyên nhân nhiễm trùng vết mổ (do
thiếu máu, hoại tử) và không thấy bằng chứng chứng minh catgut gây đáp ứng
miễn dịch trong phẫu thuật chi trên.
4. nút chỉ không chắc chắn.
Hiện nay, những vật liệu tự nhiên không còn được thông dụng so với thế kỉ
trước. Catgut là vật liệu tốt được xử lí công phu nhưng hiện nay nó bị cấm sử
dụng ở châu Âu và Nhật Bản do lo sợ nguy cơ lây truyền bệnh bao gồm cả bệnh
bò điên (bovine spongiform encephalopathy). Hơn nữa, những vật liệu tổng hợp
tan trong mô được sản xuất đại trà hiện nay, cho độ bền tốt hơn, ít gây phản ứng
mô hơn và được cơ thể hấp thụ bằng phản ứng thủy giải chứ không phải phản
ứng viêm sẽ là những ứng cử viên xứng đáng thay thế cho catgut trong tương lai.
V. Tài liệu tham khảo
Textiles for healthcare and medical applications. S. Rajendran, A.J. Rigby, in Handbook of Technical
Textiles (Second Edition), 2016
Materials for absorbable and nonabsorbable surgical sutures. C.C. Chu, in Biotextiles As Medical
Implants. 2013
The history and evolution of sutures in pelvic surgery. Tyler M Muffly, Anthony P Tizzano and Mark D
Walters. J R Soc Med 2011 104: 107
Albucasis: Founder of Catgut. Ali Osman Arslan1, Selim Benek, Fatma Dilek Dıramalı, Murat Dıramalı,
Ferda Tonyalı. Anatolian Medicine History. Acta Medica Anatolia. Volume 2 Issue 3 2014
