Chẩn đoán hình ảnh và ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lao
- 1. Chẩn đoán hình ảnh và ứng dụng trong chẩn đoán bệnh lao PGS.TS. Cung Văn Công Bệnh viện phổi TW – Trường ĐHYD, ĐHQGHN
- 2. Dịch tễ ➢ Việt Nam: • 11/30 nước trên thế giới có gánh nặng bệnh lao và lao kháng thuốc cao ➢ Thế giới: • >10 triệu ca mỗi năm • 2 triệu người chết • 1/3 ở châu á • 15,000 ở Mỹ ➢1 người bị lao có thể lây nhiễm cho 10 - 15 người khác mỗi năm
- 3. Chiến lược 2 X ▪ X quang (Chest X Ray) ▪ X Pert (Gene X pert MTB/RFM)
- 4. Hướng dẫn của QĐ 162-BYT: XN vi sinh ➢ XN ban đầu chẩn đoán Lao và Lao kháng thuốc: - AFB (Ziehl – Neelsen) - SHPT: X pert (MTB/RIF; MTB/RIF ultra); Truenat; TB LAMP; TRC Ready - MTB kháng nguyên nhanh (LF-LAM) cho đối tượng HIV - Nuôi cấy (BACTEC MGIT/LJ) ➢ XN tiếp theo phát hiện lao kháng thuốc: - X pert (MTB/RIF; MTB/RIF ultra); Truenat MTB-RIF DxMTB; LPA hàng 1; LPA hàng 2; X pert MTB/XDR (phát hiện kháng thuốc hàng 2); NAAT. - Giải trình tự gene đích (phát hiện kháng thuốc hàng 1 và 2); Giải trình tự gene toàn bộ (phát hiện kháng thuốc hàng 1; 2 và các thuốc mới)
- 5. Hướng dẫn của QĐ 162-BYT: CĐHA ➢ Các kỹ thuật CĐHA: - X quang ngực thẳng, nghiêng - X quang thẳng, nghiêng bộ phận nghi lao - CLVT ngực, bộ phận nghi lao - CLVT mạch ( CT mạch) - CHT - Chụp DSA/can thiệp mạch - Siêu âm - CĐHA can thiệp (can thiệp dưới hướng dẫn CT, SA, CHT, DSA)
- 6. ➢ Có bằng chứng vi khuẩn: – Nhuộm soi trực tiếp – Xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao ban đầu – Nuôi cấy – Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu – Xét nghiệm thấy trực khuẩn lao bằng nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến – Mảnh sinh thiết mô phổi. ➢ Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình: – Làm xét nghiệm mô bệnh học có tổn thương lao điển hình. Hướng dẫn của QĐ 162-BYT: CĐXĐ
- 7. ➢ Không có bằng chứng vi k huẩn, mô bệnh học: chẩn đoán hoặc Hội chẩn chẩn đoán: Các căn cứ – Triệu chứng lâm sàng nghi lao. – Có hình ảnh bất thương nghi lao trên phim chụp X quang ngực hoặc CLVT ngực. – Thăm khám, xét nghiệm khác: xác định nguồn lây, xác định nhiễm lao, chẩn đoán lao tiềm ẩn như test nội bì (TST/TBST) hoặc IGRA. – Loại trừ CPA. – Không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng ngoài lao (không sử dụng nhóm Fluoroquinolon) trong 01- 02 tuần, hoặc không đáp ứng với điều trị theo căn nguyên khác. – Thăm khám, xét nghiệm khác... Chẩn đoán xác định lao phổi
- 8. NhiÔm lao vµ bÖnh lao
- 9. NhiÔm lao vµ bÖnh lao ◼ BÖnh lao chñ yÕu l©y qua ®ưêng h« hÊp = giät b¾n. ◼ Khi hÝt ph¶i vi khuÈn lao vµo ®ưêng h« hÊp > nhiÔm lao (lao tiÒm Èn). ◼ C¬ thÓ chèng ®ì b»ng hÖ thèng miÔn dÞch : tiªu diÖt hoÆc khèng chÕ > kh«ng bÞ bÖnh ( # 90%). ◼ C¬ thÓ kh«ng tiªu diÖt ®ưîc, kh«ng khèng chÕ ®ưîc hoÆc suy gi¶m miÔn dÞch > bÖnh lao (# 10%) ◼ NhiÔm HIV nguy c¬ bÞ lao lín h¬n 5 – 10 % so víi ngưêi kh«ng nhiÔm HIV.
- 11. Trực khuẩn kháng cồn, kháng a xit (Mycobacteria) ▪ Mycobacteria là trực khuẩn hiếu khí, hình que, không tồn tại ở dạng bào tử, thời gian nhân đôi dài. ▪ Nhiều loài Mycobacteria có thể tồn tại trong thiên nhiên, nhưng các Mycobacteria gây bệnh cho người có thể được chia thành hai nhóm lớn: Nhóm bệnh lao (MTB) và nhóm trực khuẩn tiết nhày không lao (NTM).
- 12. Phương cách phân biệt MTB và NTM ➢ AFB (+) => Gene Xpert, => nếu (+): ▪ Khẳng định MTB ▪ Số lượng VK ▪ Có kháng với Rifapicin hay không ▪ => Nếu (-) => Nuôi cấy định danh (NTM ?)
- 13. 1. Nhiễm lao (Latent TB - lao tiểm ẩn) ◼ Dịch tễ: 40 – 60 % dân số ◼ 5-10% có thể trở thành BN lao ◼ Chẩn đoán.
- 14. NhiÔm lao vµ bÖnh lao
- 15. Tiểu thùy phổi
- 16. 1. Nhiễm lao (lao tiểm ẩn) ◼ Dịch tễ. ◼ Khoảng trống dịch tễ ◼ Chẩn đoán.
- 17. 1. Nhiễm lao (lao tiểm ẩn) ◼ Những người hít phải vi khuẩn lao từ những giọt bắn của BN lao. ◼ Đóng khung vi khuẩn lao trong các phức hợp miễn dịch ◼ Xuất hiện đáp ứng miễn dịch với VKL. => lao tiềm ẩn.
- 18. 1. Nhiễm lao (lao tiểm ẩn) ▪ Chẩn đoán lao tiềm ẩn: ➢Dấu hiệu dương íԳ: ▪ TST (+)/IGRA (+) hoặc cả hai (+) ➢Dấu hiệu âm íԳ (loại trừ lao hoạt động): ▪ X quang ngực bình thường/ có bất thường không nghi lao. ▪ Không có dấu hiệu lâm sàng
- 19. kV thấp và kV cao
- 20. Làm thế nào để có phim X quang ngực chất lượng tốt Điện áp bổ trợ Thời gian chiếu tia Điện áp cao : Điện áp 100 / 120 kV cung cấp độ tương phản tối ưu giữa phổi và xương, hình ảnh rõ ràng của trung thất và mạch máu 0.005 giây : giảm các chuyển động nhiễu do hoạt động đập của tim và các cử động hô hấp
- 21. Lao tiểm ẩn có phải nguồn lây không ?
- 22. 2. Lao khởi đầu/Lao tiên phát - Primary TB (lao sơ nhiễm) ◼ Dịch tễ. ◼ Khoảng trống dịch tễ ◼ Chẩn đoán.
- 23. 2. Lao khởi đầu/Lao tiên phát - Primary TB (lao sơ nhiễm) ◼ Lao khởi đầu: – Reactivation. – Hay gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ 1-5 tuổi. – Bệnh rất ít gặp ở người lớn. – Bất thường chủ yếu: Hạch lớn TT, rốn phổi ◼ Phân loại: – KĐ chưa có biến chứng – Lao KĐ có biến chứng (hạch to gây chèn ép, hạch to hóa mủ => vỡ hạch)
- 25. Bản đồ hạch trung thất theo AJCC 7th Detterbeck F.C.(2013),"The stage classification of lung cancer” Chest, 143(5 Suppl), pp. e191S-210S.
- 26. ▪ ~ 15% hình XQ phổi bình thường. ▪ Hầu hết các trường hợp hiện diện bằng hình ảnh các hạch bạch huyết. ▪ ~ 60% ở trẻ em có hạch to rốn phổi. ▪ ~ 40% có hạch quanh khí quản, ~80% dưới carina. ▪ Có thể hạch ở 1 hoặc nhiều vị trí. ▪ Hình “Săng” sơ nhiễm hiếm gặp. ▪ Đôi khi có thể gặp hình ảnh đông đặc 1 thùy hoặc phân thùy hoặc 1 bên phổi (do hạch chèn ép) hoặc tràn dịch màng phổi. 2. Lao khởi đầu/Lao tiên phát - Primary TB (lao sơ nhiễm)
- 30. Hạch to 2 bên Chú ý rằng lồi ở giới hạn ngoài và chồng lấp với các mạch máu bình thường có thể thấy được do các hạch rốn phổi
- 31. Hạch rốn phổi Rốn phổi bình thường
- 32. 3 đường thực sự hữu ích trong thực hành… Đường cạnh khí quản Đường cạnh ĐM Chủ Cửa sổ Chủ- Phổi
- 34. ĐM phổi phải và trái trên phim thẳng và nghiêng
- 35. Rốn phổi: So sánh hai bên
- 37. Hạch rốn phổi
- 38. Kỹ thuật chụp
- 39. Kỹ thuật chụp
- 40. Tuyến ức
- 41. Phì đại tuyến ức ở trẻ nhỏ Tuyến ức
- 42. Lao tiên phát chưa có biến chứng
- 43. Lao tiên phát có biến chứng
- 44. Lao tiên phát có biến chứng
- 45. Lao tiên phát có biến chứng
- 46. Lao tiên phát có biến chứng
- 47. Lao tiên phát có biến chứng
- 48. Lao TE: Các điểm cần lưu ý - Hình ảnh độ đặc hiệu cao: (1) Hạch to đơn thuần; (2) Hạch to trong phức hợp nguyên thủy; (3) TT hang; (4) TT kê; (5) TDMP - Hình ảnh độ đặc hiệu không cao: (1) Đông đặc; (2) Mờ vùng rốn phổi; (3) Mờ kẽ phổi QĐ 162/QĐ-BYT; 19/01/2024
- 49. Lao TE: Các điểm cần lưu ý - Mức độ nhẹ: (1) Lao hạch TT không có chèn ép đường thở; (2) Lao khu trú ở 1 thùy phổi (không toàn bộ), không hang, kê/TDMP đơn thuần. - Mức độ nặng: (1) Hạch lớn có biến chứng; (2) Tổn thương toàn bộ một bên phổi; (3) TT Hang; (4) TT kê; (5) Phế quản – phế viêm lao hai phổi. QĐ 162/QĐ-BYT; 19/01/2024
- 50. Lao tiên phát ở người lớn ?
- 53. Chụp cắt lớp vi íԳ ◼ Khẳng định sự hiện diện hạch bạch huyết quanh đường dẫn khí trung tâm. ◼ Hạch thường xuất hiện các ổ giảm tỷ trọng vùng trung tâm ( hoại tử ), tăng ngấm thuốc đường viền vùng ngoại vi.
- 55. Hạch hoại tử trung tâm
- 57. 2. Lao tiên phát: khỏi bệnh ▪ Bình thường. ▪ Các nốt vôi hóa nhỏ nhu mô. ▪ Vôi hóa hạch rốn phổi (đơn lẻ, thành dãy). ▪ Sỏi phế quản rất hiếm gặp.
- 58. 3. Lao phổi thứ phát – Postprimary Reactivation TB ▪ Thất bại của phức hợp miễn dịch. ▪ ~ 5 -10% lao tiên phát/lao khởi đầu. ▪ Phân loại : - Lao kê. - Lao phổi thâm nhiễm sớm. - Lao phổi mạn íԳ.
- 59. ◼ Dịch tễ. ◼ Khoảng trống dịch tễ ◼ Chẩn đoán. 3. Lao phổi thứ phát – Postprimary Reactivation TB
- 60. 3.1. Lao kê ▪ Lan truyền theo đường máu tới phổi, các cơ quan khác. ▪ Chiếm 1-3% các trường hợp lao phổi. ▪ Nốt nhỏ, KT đều # 1-2mm, đều tuổi, phân bố đều khắp hai trường phổi.
- 63. Lao kê Harisinghani et al Radiographics
- 64. Lao kê
- 65. Lao kê: Chẩn đoán phân biệt ◼ Di căn ung thư thể kê
- 66. Lao kê: Chẩn đoán phân biệt ◼ Bệnh bụi phổi : – Nốt tập trung nhiều vùng rốn phổi, tỏa xuống hai đáy – Tiền sử nghề nghiệp.
- 67. Lao kê: Chẩn đoán phân biệt ◼ Ứ huyết do các bệnh tim : – Hình tổn thương thường tập trung vùng rốn phổi. – Hình tim bệnh lý.
- 68. Lao kê: Chẩn đoán phân biệt ◼ Viêm phổi kẽ tăng sinh bạch mạch (LIP)
- 69. 3.2. Lao phổi thứ phát – Postprimary Reactivation TB) ◼ Thất bại của phức hợp miễn dịch. ◼ ~ 5% lao tiên phát/lao khởi đầu . ◼ Phân loại : - Lao kê. - Lao phổi thâm nhiễm sớm. - Lao phổi mạn íԳ.
- 70. ◼ Dịch tễ. ◼ Khoảng trống dịch tễ ◼ Chẩn đoán. Lao phổi thâm nhiễm sớm
- 71. Lao phổi thâm nhiễm sớm ◼ Quá trình trung gian giữa lao tiên phát/lao khởi đầu và lao phổi mạn íԳ. ◼ XQ thường qui : – Đám mờ ~ mô kẽ (kính mờ), gianh giới không rõ. Hoặc, – Nốt mờ tròn, ĐK # 1 – 2 cm (hiếm) – Vị trí : vùng dưới đòn, góc ngoài – Biến đổi nhanh : ĐT tốt => mất Không ĐT => thâm nhiễm => hang, tổn thương #
- 72. Lao phổi thâm nhiễm sớm ◼ Chẩn đoán phân biệt : – Thâm nhiễm mau bay (KST, SVT) – Viêm phổi không điển hình.
- 73. 3. Lao phổi thứ phát – Postprimary Reactivation TB ◼ Thất bại của phức hợp miễn dịch. ◼ ~ 5% lao tiên phát . ◼ Phân loại : - Lao kê. - Lao phổi thâm nhiễm sớm. - Lao phổi mạn íԳ.
- 74. Lao phổi mạn íԳ ◼ Lao nốt, U lao ◼ Lao hang ◼ Lao xơ ◼ Ngoài ra có thể gặp : – TDMP kèm các tổn thương lao các loại – Viêm phổi do lao (phế viêm lao)
- 75. Lao nốt, u lao
- 76. Lao nốt ◼ Lao lan truyền theo đường dẫn khí =>sinh nhầy đúc đặc đường dẫn khí nhỏ và phế nang phía ngoại vi=> hình cành – nụ cây (chồi nụ) ◼ Nụ: Nốt mờ, ĐK # 3 – 15 mm. ◼ Tổn thương “nụ” lan tràn qua lỗ phế nang => tập trung thành đám > thâm nhiễm. ◼ “Thâm nhiễm” tiến triển => hang hóa/ xơ hóa/vôi hóa (tổn thương lao phổi mạn íԳ).
- 78. Lao nốt : Hình cành – nụ cây
- 79. Chồi – nụ (Tree – in – Bud) Twig = airway Leaf = Centrilobular Bronchiole
- 80. Lao lan truyền theo đường dẫn khí – Hình chồi nụ ◼ Lao lan truyền theo đường dẫn khí ◼ Hít vào.
- 81. Chồi – nụ, giãn PQ
- 82. Chồi – nụ
- 83. Chồi – nụ
- 84. Chồi – nụ
- 85. Chồi – nụ * Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh lý nhiễm trùng phổi có tổn thương đường dẫn khí nhỏ: VK, VR, nấm, KST … - Viêm toàn tiểu phế quản lan tỏa. - Hiếm gặp: Cystic fibrosis; Dyskinetic cilia syndrome, Yellow nail syndrome; Congenitial Immudificiency states.
- 86. Thâm nhiễm nốt
- 87. Thâm nhiễm nốt
- 89. Thâm nhiễm nốt ◼ Đám thâm nhiễm ◼ Hang (thành dày)
- 90. U lao ◼ 5% BN lao. ◼ Hình mờ tròn, nhẵn, ~1 to 4 cm ◼ Cấu trúc GPB : Pho mát ( bã đậu trung tâm, bao quanh bởi tổ chức mô bào & TB khổng lồ ). ◼ 80% là đơn độc. ◼ Tổn thương vệ tinh ◼ Ổn định hoặc tăng kích thước trên XQ. ◼ Thay đổi hoặc không trong liệu trình điều trị.
- 91. U lao
- 92. U lao
- 93. U lao Trước ĐT Sau ĐT
- 94. lao hang ◼ Định nghĩa: – Bóng sáng – Đường bờ liên tục, khép kín.
- 95. Lao hang ◼ CLVT: – Rõ. – Tổn thương vệ tinh. – Bất thường trong hang – Chẩn đoán phân biệt.
- 97. OBA U nấm trong hang lao
- 98. U nấm trong hang lao
- 99. U nấm trong hang lao ➢ Nên chụp CT mạch (có/không ho ra máu): - Khảo sát mạch phế quản: Tăng sinh ? - Khảo sát phình mạch (giả phình) mạch thành hang (thường thuộc hệ mạch phổi). - Chỉ định can thiệp mạch - Định hướng kỹ thuật can thiệp mạch (DSA)
- 100. lao hang ◼ Chẩn đoán phân biệt : – Hang áp xe. – Hang K (nguyên phát, di căn dạng hang) – Kén phổi (thành dày).
- 101. lao xơ ◼ Xơ hóa: – Co kéo khí PQ, cơ hoành … – Co nhỏ thể tích lồng ngực bên tổn thương – Tăng thể tích, quá sáng phổi đối diện (thở bù) – Ít thay đổi qua các lần chụp .
- 102. TB
- 104. TDMP ◼ Rất thay đổi. ◼ Không đặc hiệu. ◼ Thường gặp trong lao sau sơ nhiễm hơn trong lao sơ nhiễm.
- 105. TDMP
- 109. Sau 9 tháng ĐT
- 110. Sau 2 tuần điều trị
- 111. Sau 7 tuần điều trị
- 112. Sau 12 tuần điều trị
- 113. Sau 9 tháng điều trị
- 115. Viêm phổi do lao
- 116. Viêm phổi do lao
- 117. Lao phổi mạn íԳ: Quy luật đặc thù ◼ Tổn thương cơ bản của lao: Hạch to, Thâm nhiễm, nốt, hang, vôi, xơ hóa, đông đặc,TDMP ◼ Ở vùng cao hai phổi: thùy trên, PT VI ◼ Đối xứng : Ngang ở cao, chéo trên – dưới bên đối diện (hiếm ngang dưới đơn thuần) ◼ Không cùng tuổi (mới, cũ đan xen). ◼ Cải thiện khi điều trị đặc hiệu.
- 118. Lao phổi mạn íԳ
- 119. Lao phổi mạn íԳ
- 120. Lao phổi mạn íԳ
- 121. Lao phổi mạn íԳ
- 122. Lao phổi mạn íԳ
- 123. Lao phổi mạn íԳ
- 124. Lao phổi mạn íԳ
- 125. Lao phổi mạn íԳ : Khỏi bệnh XQ ?
- 126. Lao phổi mạn íԳ ◼ Không có tiêu chuẩn X quang khỏi bệnh. ◼ Chỉ có hình X quang di chứng lao phổi.
- 127. ◼ Lao phổi tái phát ?
- 128. ◼ Lao hoạt động hay không hoạt động ?
- 129. Chỉ định chụp cắt lớp vi íԳ trong lao phổi ? ◼ Lao khởi đầu. ◼ Lao thứ phát: – Kê – Thâm nhiễm sớm – Mạn íԳ : + Nốt (chồi– nụ cây, thâm nhiễm nốt) + U lao + Lao hang + Lao xơ + TDMP + Viêm phổi do lao (phế viêm lao)
- 130. Chỉ định chụp cắt lớp vi íԳ trong lao phổi ? ◼ Chẩn đoán: – AFB (+) – AFB (-) ◼ Theo dõi điều trị.
- 131. Đánh giá mức độ tổn thương nặng lao phổi QĐ 162/QĐ-BYT; 19/01/2024
- 132. Đánh giá mức độ tổn thương nặng lao ngoài phổi QĐ 162/QĐ-BYT; 19/01/2024