Cihan sağlık ekonomisinde ekonomik değerlendirme yöntemleri
- 1. Sağlık Ekonomisine Giriş Cihan Kılıç Kasım2011 Sağlık Ekonomisinde Önceliklerin Belirlenmesinde Ekonomik Değerlendirme Yöntemleri
- 2. Ekonomik Değerlendirme Teknikleri 1. Maliyet Minimizasyon Analizi Cost-minimization analyzis 2. Maliyet Etkililik Analizi Cost-effectiveness analyzis 3. Maliyet Fayda Analizi Cost-benefit analyzis 4. Maliyet Değer(Yararlanım) Analizi Cost-utility analizys
- 4. Maliyet-Minimizasyon Analizi  Sonuçları benzer olan alternatif programlarda aynı kazanımın elde edilmesi için kullanılan iki ayrı yöntemin maliyet kıyaslamasıdır.  Örneğin fıtık ameliyatından sonra hastanın evine dönmesi, ya da bir gece serviste yatırılması.  Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın sonuçta bireyin fıtık onarımı yapılmıştır, yani sonuç aynıdır.  Analiz bu iki uygulamadan daha ucuz olanını belirler ve önerir.  Kısaca, en düşük maliyetin aranması olarak tanımlanabilir.  Maliyetler hesaplanırken fırsat maliyeti mutlaka hesaba katılmalıdır. Fıtık Ameliyatı Eve Dönüş Fıtık Ameliyatı Hastaneye Yatış
- 5. Maliyet-Etkinlik Analizi  Bu analiz yönteminde somut ve ölçülebilir sonuçlar kıyaslanmalıdır.  Bu da en çok "birim maliyet başına yaşamda kazanılan yıl" olarak belirtilir.  Her iki yöntem ya da uygulamada da yıllar kazanılmıştır, öyleyse sonuç aynı birimle ifade edildiğine göre, farklı işlemlerin sonuçları da kıyaslanabilir.  Örneğin böbrek yetmezliği nedeniyle bir hastaya diyaliz, diğerine transplantasyon uygulanabilir.  Her iki yöntemde de sonuç benzerdir, ancak eşit değildir, çünkü sağlanan yaşam süreleri farklıdır.
- 6. Maliyet-Etkinlik Analizi  Sözgelimi böbrek transplantasyonunun etkinliği ile koroner by-pass ameliyatının etkinliği;  ya da transplantasyonla sigarayı bırakma eğitimi, hatta otomobilde emniyet kemeri takma zorunluluğunun etkinliği kıyaslanabilir.  Sonuçta elde edilen birim, kazanılan yıldır.  Ancak transplantasyonla, örneğin influenza aşılamasının sonuçları karşılaştırılamaz, çünkü ikincide etkinlik yaşama yıl kazandırma değil, iş göremezliğin önlenmesidir.
- 7. Maliyet-Etkinlik Analizi Maliyet etkinlik analizlerinde yaşam kalitesi kaygısı yoktur. Maliyetler para ile ifade edilirken sonuçlar fiziki birimler olarak ifade edilirler. Bunlar;  Kurtarılan yaşam(önlenen ölüm sayısı)  Hastalıklardan korunan kişi sayısı  Yaşam süresine katılan yıllar  Önlenen komplikasyonlar  Tanı konulan kişi sayısı  Uygun şekilde tedavi edilen kişi sayısı  Ağrısız veya semptomsuz geçen gün sayısı gibi faydalardır.
- 8. Maliyet-Etkinlik Analizi  Özetle, maliyet-etkinlik analizleri, ölçülen büyüklük açısından birbirinden farklı iki benzer sonucu elde eden iki uygulamanın kıyaslanması denilebilir. Diyaliz Maliyet Başına Kazanılan Yıl Transplantasyon Maliyet Başına Kazanılan Yıl Emniyet Kemeri Takma Maliyet Başına Kazanılan Yıl
- 9. Maliyet-Etkinlik Analizi Maliyet-etkilik analizi nasıl yapılır?  Program Tanımla  Soruna alternatif çözüm  Kim, ne, nerde, ne zaman, nasıl  Net Maliyeti Hesapla  Program maliyeti  Harcanan para  Sağlığa Net Etkiyi Bul  Etkilerin toplamı  Ek sağlıklı yaşam yılı  Ek hastalıklı yıl  Sağlıkta iyileşme  Olumsuz etki  Zaman  Karar Tablosu  Net maliyet ve net etki  Uygun durum  Duyarlılık Analizi  Kesin olmayan parametlere göre maliyet ve etkinliği tekrar hesapla  Değişiklikler kararı ne kadar etkiliyor
- 10. Maliyet-Etkinlik Analizi Avantajları;  Sonuç kestirme ve daha az tartışmaya açıktır,  Göreceli olarak faydalar değerlendirilmediği için daha ucuzdur. Dezavantajları;  Programın yapmaya değer olup olmadığını göstermez,  Farklı programları değerlendirmede kullanılamaz.
- 11. Maliyet-Yarar Analizi  Elde edilen kazanımlar ortak birimlerle ifade edilemiyorsa, her şey paraya çevrilir ve kıyaslanabilir bir duruma sokulur.  Örneğin, bir hipertansiyon belirleme programı ile "ölümleri önleme" sonucu; bir influenza aşılama programı ile de "iş göremezliği önleme" sonucu elde etme amaçlanır.  Bu iki etkinliğin sonuçları birim olarak farklı olduklarından maliyet- etkinlik yönünden kıyaslanamazlar.  Bu eksikliği gidermek için hem kazanılan yaşam yılı hem de önlenen kayıp çalışma günü liraya çevrilirse, kıyaslanabilir olur.  Gerek maliyeti, gerekse kazanımları para birimi ile ölçen araştırmalara maliyet-yarar analizi denir.
- 12. Maliyet-Yarar Analizi  Bu analizin bir avantajı da ikincil, üçüncül etkileri de ölçebilmesidir.  Bir ameliyat sonucu salt iyileşme değil, bunun getirdiği boşanma (ya da boşanmama) da parasal olarak ifade edilebilir.  Mental bozuklukların evde yada hastanede sağaltımı konusunda yapılan bir incelemede, evde sağaltım koşulunda bireyin işine devam edebilme olanağının yarattığı parasal katkı da eklenebilir.  Maliyet-yarar analizinin dayandığı temel ilke "bir şey yapmama" olabilir; Spina Bifida taraması yapılacak, ya da yapılmayacak gibi. Hipertansiyon önlenmesi İnfluenza aşılanması Önlenen kayıp işgücünün parasal değeri Önlenen ölümlerin parasal değeri
- 13. Maliyet-Yarar Analizi Avantajları;  Farklı programları değerlendirmede kullanılabilir,  Programın yapmaya değer olup olmadığını belirleyebilir. Dezavantajları;  Faydaların değerlendirmesi maddi terimlerle yapılır,  Yani kaliteyi gözardı eder ve tartışmalıdır,  Maliyet etkililikten daha pahalıdır.
- 14. Maliyet-Değer Analizi  Sağlık ekonomisi araştırmaları, seyrek de olsa, yaşamın kalitesi ya da değeri üzerinde de durabilirler.  Bazen sağlık olgusunda ortaya çıkan sonuç aynı da olsa değeri çok farklı olabilir.  Trafik kazası geçiren iki kişide radius kırılması aynı sonuçmuş gibi görünse de, kişilerin mesleğine göre farklı değerler içerebilir.  Teknik ressamın kolunun kırılması, çevirmenin kolunun kırılmasına oranla çok daha önemlidir.  Bu analizde kazanılan değer ölçütü kullanımdır.  Kullanım değeri 0 (ölüm) ile 1 (tam iyilik) arasında bir puanla ifade edilir.  Kullanım değeri kazanılan sağlıklı gün sayısına oranlanınca kazanılan yaşam kalitesi elde edilmiş olur.
- 15. Maliyet-Değer Analizi  Paydada kazanılan sağlıklı gün sayısı yerine kaliteye standardize edilmiş yaşam yılının alınması daha doğru olabilir.  Uygun bir örnek, düşük doğum ağırlıklı bebeklere uygulanan yenidoğan bakımının kazandırdığı sonucun, çok düşük doğum ağırlıklı (1000 gr.) bebeklere uygulandığında alınan sonuçla kıyaslanmasıdır.  Maliyet-kullanım analizi, tanım olarak, uygulamadan çıkan sonuçların değerinin kullanım olarak ele alındığı araştırmadır.
- 16. Maliyet-Değer Analizi  Analiz yürütülürken yöntem değişikliği ile farklı bir analize geçilebilir.  Örneğin maliyet-etkinlik analizi yapılırken her iki seçenekte ortaya çıkacak sonucun aynı olacağı anlaşılırsa, analiz maliyet düşürmeye dönüştürülebilir.  Bazı araştırmalarda iki yöntem birden kullanılabilir, örneğin bir analizde hem maliyet-yarar, hem maliyet-kullanım incelenebilir.  Kuramsal olarak sağlık ekonomisi araştırmaları birbirinin tamamlayıcısı kabul edilmelidir.  Yani biri diğerini izler, dolayısıyla da her biri bir öncekini içerir.  Maliyet-yarar ve maliyet-kullanım analizleri kazanım değerini ölçtüğü için sağlık ekonomisinde daha geçerli kabul edilmelidir.
- 17. Avantaj;  Kaliteyi göz önüne alır,  Farklı programlar için kullanılabilir ve daha kapsamlıdır. Dezavantaj;  QALY tartışmalı,  Maliyet etkililikten daha pahalı. Maliyet-Değer Analizi
- 22. Avantaj;  Yaşam süresi ve yaşam kalitesi tek bir sağlık birimine indirgenmekte,  Kronik hastalıklar için kullanışlı  Farklı programları değerlendirmede maliyet etkililik ve maliyet değer analizlerine yardımcıdır. Dezavantaj;  Bir yıllık ilave yaşamın yaş, cins vb. ayırmaksızın herkes için aynı değerde olduğunu varsayar,  Kimin değerleri kullanılmalı,  İnsanın yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörleri göz önüne almaz. QALY
- 23. Maliyet Ölçümü 1. Doğrudan maliyet: Sağlık kurumunun oluşturulması, işletme harcamaları, personel giderleri, ayrıca hastaların ve ailelerinin ceplerinden yaptıkları her türlü harcama bu gruptadır. 2. Dolaylı maliyet: Hastalık nedeniyle kaybedilen iş zamanı ve gerçek bir kayıp olan fizik kayıplar (örneğin ağrı) bu gruba girer.  Maliyetin sunumu üç kategoride yapılır: – Örgütlenme + işletme masrafları – Hasta harcamaları + kaybolan iş zamanı+fizik kayıp – Sağlık sektörü dışına taşan maliyetler*  Örneğin bir televizyon fabrikasında çalışan işçilerin sağlığını geliştirmek için işyeri ortamının iyileştirilmesinin maliyeti, televizyonun satış fiyatını da yükseltmekte ve bu da alıcıya yansımaktadır.  Ya da meyve taşımacılığında kaza ve ölüm morbidite ve mortalitesini azaltmak için uygulanan hız kısıtlaması meyve maliyetini de artırmakta ve tüketicinin daha fazla harcama yapmasına neden olmaktadır.
- 25. Kazanım Ölçümü – Fizik, sosyal ve emosyonel sonuçlar. Bunlara kabaca iyileşme denebilir. Nesnel olarak ölçüldükleri için sağlanan işlevi belirlerler, ona bağlı "değer" kazanımını içermezler, – Gelecekteki kaynak kullanımında değişim. Artma ya da azalma biçiminde olabilir. Hipertansiyon belirlenmesi, ileride felç olacak hastanın bakım masraflarını önlediği için sağlık hizmeti kullanımını azaltır. Oysa bu kişilerin yaşamı uzadığı için örneğin artrit nedeniyle sağlık hizmetini kullanmaları da artar. – Yaşam kalitesindeki yükselme.
- 26. Kazanım Ölçümü  Kazanımda, maliyetin aksine, kayıp değil, kazanç vardır.  Kişinin sağlık hizmetini kullanmasının azaltılmasıyla elde edilen kazanca doğrudan yarar denir.  Hasta ve ailesinin çalışma saatlerinde sağlanan artış ise dolaylı yarar diye isimlendirilir. Ölçümde genel olarak uygulamanın şu yönleri değerlendirilir; – Sağaltım etkisi (maliyet-etkinlik analizi), – Kaynak kullanımındaki net değişim (maliyet-yarar analizi), – Birey ve ailesinin yaşam kalitesi (maliyet-kullanım analizi),
- 28. Örnekler Örnek-1. Derin ven trombozu (DVT) olan hastalarda venografi (V) tanı değeri en yüksek testtir, ancak ağrı ve başka yan etkileri görülebilir. Hull ve arkadaşları hastalara önce impedans pletismografi (IPG) uygulamış, negatif olanlara venografi yapmıştır. Yapılan maliyet-etkinlik analizinin sonuçları tablo-3de görülmektedir. Tablo-3 Derin ven trombozu tanı seçeneklerinin ekonomik değerlendirilmesi
- 29. Örnekler Örnek-2. Düşük doğum ağırlıklı (1000-1499 gr.) bebeklere verilen yenidoğan bakımı, çok düşük ağırlıklı (500-999 gr.) bebeklere verilen hizmetle, maliyet ve kazanımlar yönünden kıyaslanmış, sonuçlar sağlık hizmeti planlamacılarının değerlendirmesine sunulmuştur (Tablo-4). Tablo-4 Düşük doğum ağırlıklı olan bebeklerde yenidoğan bakımının ekonomik değerlendirilmesi
- 30. Kaynaklar 1. Çelik Y., Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme, (in) Sağlık Ekonomisi, Siyasal Kitabevi, 2011, Ankara, 280-297 2. Saka Ö., Fidan D., Yıldırım H.H., Yaşam Kalitesi Ölçütlerinin Sağlık Ekonomisinde Kullanımı, Sağlıkta Birikim, 2006, Cilt:1, Sayı:2, 14-20 3. Fidan D., Maliyet Yararlanım Analizleri ve Sağlıkla İlgili Yaşam Kalitesi, Birinci Ulusal Sağlıkta Yaşam Kallitesi Sempozyumu, İzmir, 2004 4. Çalışkan Z., Sağlık Hizmetlerinde Önceliklerin Belirlenmesinde Ekonomik Değerlendirme Yöntemi Olarak Maliyet-Etkilik Analizi, Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 2009, Cilt:14, Sayı:2, 311-332 5. Tatar M., Sağlıkta Değerlendirme Teknikleri ve Farmakoekonomi, http://www.husep.hacettepe.edu.tr/Etkinlik.html, 2011 6. Tokat M., Sağlık Ekonomisi, http://www.husep.hacettepe.edu.tr/Etkinlik.html, 2011 7. O.Kalkan, Sağlık Ekonomisi Araştırmaları, http://www.bsm.gov.tr/makale/20014.asp?sayi=20014, 2011 8. Karababa O., Sağlığın Maliyeti, www.toraks.org.tr/userfiles/file/Maliyet_A_Karababa.ppt, 2011