�ݺ�ߣ

Editor's Notes

• #3: 5-10% dels casos de càncer de mama i/o ovari poden atribuir-se a mutacions en gens d ’ alta penetració que es transmeten mitjançant un patró d ’ herència autosòmica dominant. Tenint en compte la incidència estimada a Catalunya ( 3.650 nous casos any a Catalunya) , es pot preveure que les dones diagnosticades anualment de ca. de mama un 5-10% dels casos (entre 145-290) seran deguts a una predisposició hereditària a aquesta neoplàsia i un 15-20% ( 456-581) presentaran agregació familiar de càncer de mama. Quan al Ca colorectal, es diag uns 5.200 nous casos anuals dels que 5-6% (260-312) estarien relacionats amb mutacions hereditàries , mentre que un 15-20% es presenten en context d ’ agregació familiar.
• #4: E n el Targetó següent
• #6: Quan trobem un Patró d ’ herència autosòmic dominant: la Presència de la mateixa malaltia o malalties relacionades en generacions succesives independentment del sexe. Ex: esclerosi tuberosa, S. Peutz- Jeghers, S. Cowden…
• #7: Diag a edats joves comparat amb l ’ edat de presentació habitual en la població general.
• #8: La informació genètica té un caràcter únic o singular. Tot ind és genèticament irrepetible (excepte bessons monozigòtics). Permanent i inalterable. Dues característiques importants q porten associades el debat ètic i legal + intens: capacitat predictiva i el fet d ’ establir un vincle de l ’ individu amb la família de la que també aporta informació. L ’ Estudi genètic és un instrument d ’ ajuda per a la valoració del risc una vegada que, per criteris clínics, es considera alt. Els estudis genètics s ’ han de fer en el context del consell genètic, amb un assessorament abans i després de fer-se la prova genètica, discutint les seves limitacions i els possibles riscos i beneficis.
• #9: dins d ’ altres sínd assoc al ca de mama: Cowden, Peutz-Jeghers, S. Li-Fraumeni (SLF): s. poc freq d ’ HAD, assoc a mutacions del gen TP53 (múltiples tumors primaris en un mateix ind i diversos familiars. Sarcomes, mama, cervell i gl. Suprarrenal)
• #10: La Història familiar ben feta és un element clau de la qualitat en l ’ estimació del risc.
• #11: Una història familiar positiva de càncer de mama, no implica necessàriament la presència d ’ una mutació genètica hereditària de predisposició al càncer de mama. L ’ associació de càncer de mama i ovari en un mateixa família és un factor de risc per identificar una mutació en els gens BRCA1 i BRCA2. Si es té en compte la baixa incidència de càncer d ’ ovari en la població general (2%), l ’ agregació familiar de més d ’ un cas de càncer d ’ ovari o de mama i ovari és molt infreq per la qual cosa la seva existència suggereix una predisposició hereditària a desenvolupar aquestes neoplàsies. nomes en un 25% dels casos es troba associacio amb els gens BRCa1 i��2, i que hi ha molts casos que es fa estudi genetic i no es troba mutació, i que aixo no ens permet descartar que sigui hereditari.
• #14: El curiós és que el pare és qui té el gen mutat i la mare no (87a) I trobem un 50% en els pacients amb ca. De + del gen Una germana de 58a no es va voler fer l ’ estudi
• #15: A remarcar: 3 casos 2 d ’ edat jove Ovari, l ’ edat no importa Si hi ha un ca de mama en un home
• #16: No hi ha suficient evidència per suggerir que mev i dieta puguin tenir un impacte en el risc, però a les dones amb major risc de ca de mama se les hauria de recomanar reduir els greixos en la dieta, evitar l ’ obesitat, reduir el consum d ’ alcohol i fer activitat física amb regularitat. La salpingo-ooforectomia pot reduir el risc en un 96% el ca ovari i el risc de ca de mama en un 50% en dones portadores de la mutació dels BCRA Persisteix un risc de ca primari de peritoneu malgrat ooforectomia, 2%i 11% per la qual cosa es recomana seguiment indefinit amb exploració pelviana i anàl marcador Ca 125. Mastectomia bilat: majoria d ’ experts recomanen amb conservació de pell (resecció de tota la mama incloent arèola-mugró, preservant-se el pectoral i ganglis limfàtics axil·lars), pq és el mètode amb el que quedarà menys teixit mamari residual. (IV; C). Es considera que la mastectomia bil reductora de risc disminueix de manera significativa (90%), però no elimina, el risc de càncer de mama en dones portadores de mutació, per tant cal un seguiment clínic a llarg termini d ’ aquestes pacients. (III; B) Quimioprevenció: hi ha estudis q han demostrat que el TMX, l ’ ooforectomia profilàctia o tots dos poden reduir de manera significativa el risc d ’ una 2na neo de mama. Ca. De mama actualment en dones d ’ alt risc per ca hereditari i en portadores de mutació hauria de considerar-se en el context d ’ assatjos clínics aleatoritzats. Ca d ’ ovari: hi ha estudis q consideren un efecte protector del risc l ’ ús d ’ ao, evidència III, grau de recomanació B
• #17: Nivell d ’ evidència IV per autoexpl i exploració clínica i per l ’ expl pelviana i eco TV Nivell d ’ evidència III per mamo, eco i RM mamàries.
• #19: Pg41: 1-3%dels casos de ca colorectal depenent de la poblaió estudiada. En la població espanyola s ’ estima que representa el 2,5%
• #20: El CCHNP està associat a mutacions germinals en gens implicats en la via de reparació en l ’ aparellament del DNA (Mismatch Repair), fonamentalment els gens MLH1, MSH2,MSH6 I PMS2. Les mutacions a MLH1 I MSH2 són les majoritàries i suposen al voltant del 90% de les mutacions trobades en famílies CCHNP, mentre que les mutacions en MSH6 suposen al voltant del 7-10%. Un individu portador de mutació en un d ’ aquests gens reparadors té un risc acumulant al llarg de la vida de desenvolupar ca colorectal del 80% aprox, d ’ un 60% per al ca d ’ endometri, d ’ entre 10-15% per als tumors d ’ ovari o estómac i un risc superior a la població general per a tumors de vies urinàries, intestí prim, via biliar i pàncrees i tumors sebacis de la pell.
• #21: CCHNP està associat a mutacions germinals en gens implicats en la via de reparació en l ’ aparellament del DNA. En 1989 es va establir l ’ International Collaborative Group en CCHNP i un dels seus objectius inicials va ser desenvolupar uns criteris diagnòstics uniformes del CCHNP per poder establir projectes d ’ investigació en aquest camp. Al1991 es va publicar els anoments criteris d ’ Amsterdam, com erem molt estrictes i especialment per a la pràctica clínica, al 1998 es van proposar uns nous criteris, tipus II, que van incloure l ’ agregació familiar de ca colorectal, endometri, viés urinàries, pelvis renal i intestí prim. Paral·lelament amb el descobriment de la Inestabilitat de Microsatèl·lits (IMS) i la seva alta freqüència en el càncer colorectal associat al CCHNP, es van proposar en 1997 els anomenats criteris de Bethesda per a la indentificació de tumors candidats a realitzar l ’ anàlisi d ’ IMS. Els microsatel.lits son repeticions múltiples de��1 a 5 nucleotids que estan distribuits per tot el genoma. Per la seva estructura repetitiva, son regions dels genoma mes susceptibles a tenir errors durant el proces de replicació. La inestabilitat en els microsatélits s'origina com a consequència d´una deficiència en el mecanisme postreplicatiu de reaparació d'aparellaments erronis. Es coneixen diversos gens implicats en aquest mecanisme que són els que estan mutats en la Sd de Lynch
• #22: Tumor associat (endometri, b.prim, urèter o pelvis renal) Han de complir-se tots els criteris.
• #24: Criteris d ’ estudi d ’ inestabilitat de microsatèl·lits (IMS) en càncer colorectal. Criteris de Bethesda: s ’ ha de complir algun dels criteris Seran anlitzats per IMS els tumors d ’ individus en les següents situacions En el criteri 3:- histologia ( presència de limfòcits infiltrants de tumor, reacció crohn-like, diferenciació mucinosa/anell de segell, o medul·lar. - no hi ha consens sobre la inclusió del límit d ’ edat en el criteri 3, els participants van votar manternir edat inferior a 60 anys en les guies.
• #25: Aprofitar per introduir criteris de Bethesda i els estudis que es fan per arribar al dx del Lynch. Aquesta pacient de família curta. Dona que inicia l ’ estudi als 51 a abans del diag dels altres dos ca. I ara en el seguiment amb una citologia d ’ orina + es troven atípies i té un tumor a pelvis/urèter RER+: fenotip RER positiu es equivalent a dir MSI-H= inestabilitat de microsatel.lits IHQ(immunohistoquímica) es fa després de trobar inestabilitat de microsatèl·lits, i trobem pèrdua d ’ expressió de proteines de gens reparadors (MSH2-MSH6) i això vol dir que hi ha un gen alterat i llavors el trobem en aquesta localització. (el RER i la IHQ es fan en parafina del tumor i la determinació del gen es fa en sang) Diag genètic: Es recomana fer un precribatge dels familiars de pacients amb càncer colorectal d ’ acord amb criteris de sospita clínica (Amterdam, Bethesda) Sinó hi ha IMS i pèrdua d ’ expressió de cap proteïna reparadora, no hauria de continuar-se l ’ estudi genètic atesa la baixa probabilitat d ’ identificar una utació patogènica en els gens reparadors.
• #26: D ’ aquesta diapo especificaria que NO cal enviar-los a Consell genetic, no cal fer cap estudi, nomes recomanacions per al cribratge dels fam directes. Famílies amb + o 2 fam directes i índex de < 60a Famílies amb 2 fam de segon grau i idex > 60a Caldria afegir: es podria fer sang a femta/anual si el pacient està d ’ acord
• #27: Les Recomanacions de cribatge neo colòniques i extracolòniques són grau C Diag genètic: Es recomana fer un precribatge dels familiars de pacients amb càncer colorectal d ’ acord amb criteris de sospita clínica (Amterdam, Bethesda). Grau B Sinó hi ha IMS i pèrdua d ’ expressió de cap proteïna reparadora, no hauria de continuar-se l ’ estudi genètic atesa la baixa probabilitat d ’ identificar una utació patogènica en els gens reparadors. Grau B
• #28: Criteris de derivació (des d ’ Atenció Primària) a una consulta d ’ avaluació de risc de càncer de mama/ovari en una unitat hospitalària de càncer familiar. Els criteirs de selecció de famílies per a estudi genètic s ’ adopten per consens i inclouen les famíies d ’ alt risc de càncer hereditari. Tenint en compte la baixa prevalença de mutacions en gens d ’ alta penetració BRCA1 i BRCA2, el cost econòmic i les implicacions clíniques i socials del seu estudi, és fonamental realitzar una correcta selecció dels candidats a analitzar.
• #29: Agregacions familiars: min 3 amb ca, colorectal o tumor associat: endometri, intestí prim, urèter o pelvis renal)
• #30: 1-una bona història personal i familiar és prioritària, com a primer contacte del pacient amb la medicina, som l'AP els millors detectors 2-explicant què vol dir això de consell genètic de manera que ho puguin entendre 3-"acompanyar-los" (no físicament) seguiment��en tot el procés d'estudi hospitalari, per si precisen algun consell/aclariment més proper i seguiment conjunt amb la unitat 4- nosaltres hem d'explicar què hi ha, els pros i els contras i ell decideix