COVÄ°D ARUD KONGRE Dr.COÅžAR -30042021.pptx
- 1. ARDS Prof. Dr. Ahmet COŞAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı
- 2. • Alveole-kapiller memrandaki hasar sonucu ortaya çıkan • Ciddi dispne, hipoksemi ve yaygın pulmoner infiltratlarla karekterize • Ani ,ilerleyici ve heterojen vasıflı • Toraks ve toraks dışı etmenlerle gelişen • Solunum yetmezliği tablosu ARDS (Akut Respiratuar Distres Sendromu)
- 3. ARDS’de Gelişmeler 1967 İlk tanımlama (Ashbaugh) 1988 AC yaralanması skorlaması (Murray) 0-4 1994 Amerika-Avrupa mutabakatı ALI < 300 ARDS < 200 2012 Berlin PaO2/FiO2 <100 101–200 201–300 %45 %35 %27 2016 Kigali modifikasyonu (Riviello) SpO2/FiO2<315 2021 HFNO teklifi (Matthay,Lancet Respir Med) 2015 -COVID-19 -30 L/dak. The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition.JAMA 2012; May 21,2012
- 4. CARDS İyi AC kompliansı Kan akımı regülasyonunda bozulma Happy / Silent Hipoksi Kötüleşen hipoksi / P-SILI / Malignant atelektazi Gattinoni, AJRCCM, 2020 ,Gattinoni, Intensive Care Med, 2020,Nieman, J Appl Physiol, 2017 Geçikmiş başlama Hiperinflamatuar cevap Pulmoner mikrotrombüs
- 7. Düşük akımlılar SNC Ventüri maskesi Yüz maskesi(NRB) Maksimum %60 FiO2 Yetersiz ısıtma ve nemlendirme Kısa süreli destek Yüksek akımlılar HFNC 1. İyi tolere edilir 2. Önemli bir kontrendikasyonu yok 3. Tek riski gecikmiş entübasyon 4. Uzun süreli kullanılabilir 5. Yemeyi engellemez 6. İletişimi engellemez 7. Hem oksijenasyon hemde ventilasyonu destekler 8. Uygulaması kolay
- 8. 30 L/dak,14gün, SpO2/FiO2 < 315 ve Rad. Mod. ????
- 9. HFNO İMV ↓ Vent.Gün Sayı ↓ Ybak. Gün Sayı↓ Ekip: KKE Hasta: Uygun kanul/ Cerrahi maske
- 10. HFNO > 48 saat Weaning ↓ Ekstübasyon ↓ MV süresi ↑ Mortalite ↑
- 11. HFNC Kime: Rahat, yüksek solunum iş yüküne sahip olmayan ama hipoksisi kötüleşen hasta Kime değil: Taşikardi,artmış solunum iş yükü,hipoksidışı entübasyon endikasyonuna sahip hasta NIPPV CPAP/BIPAP CPAP : MAP BİPAP: MAP+TV(P-SILI) Kime: HFNC alan ve ağırlaşmakta olan hasta Dispneli ancak ETE gereksinimi olmayan hasta DNR/DNI GEÇİŞLERDE LAB(AKG) DEĞİL KLİNİK (İŞYÜKÜ) !!!
- 12. Yönetim Hafif ARDS : HFNC Ağır olgular :ET MV Primer patalojinin tedavisi
- 13. Ciddi ARDS : ETE 12-24 saat MV optimizasyonu RM Yüklenme varsa: Diürez Effüzyon varsa : Drenaj P/F >150 Devam P/F<150 NMB /Pron ARDS’ye Yaklaşım
- 14. Refrakter Hipoksemi Konvansiyonel tedavilere cevap vermeyen hipoksemi Genellikle ciddi ARDS hastaları Yaklaşım konvansiyonel gibi (SCCM) Sp02 > %92 (SCCM) Kabaca: PaO2 < 60 mmHg P/F < 100 Sp02 < %88 FiO2 > 0.8 PEEP > 5 cm H2O PP> 30 cm H2O
- 15. KAV PEEP :10-12 cm H2O TV:4-8mL/kg Hedef: SpO2 >%88 PP< 30 cm H2O
- 16. Koruyucu Akciğer Ventilasyonu (KAV) KAV Open AC yaklaşımı Düşük TV Yüksek PEEP Düşük TV Alveolar hipoventilasyon Permissif hiperkapni Yüksek PEEP Alveolar açılıp kapanma injürü Siklik atelektazi
- 17. Ne Zaman ETE ? • Havayolu obstrüksiyonu veya korunmasında sıkıntı • Sürdürülemez solunum işi bulguları • Refrakter hipoksemi • Hiperkapni veya asidemia • Ensefalopati • Koma • Klinik tablonun giderek ağırlaşması • Hemodinamik instabilite GECİKME !!
- 18. Analgo-sedasyon İleri düzeyde gereksinim Asenkroninin giderilmesi Deksmedetomidin Propofol Remifentanyl
- 19. Seçenekler 1. NMB 2. Pron 3. RM 4. iNO 5. HFOV 6.ECMO
- 20. NMB Spontan solunum Yüksek RD Daha geniş TV Volu/Baro travma riski Avantajları Kas aktivitesinin eliminasyonu Azalmış oksijen tüketimi İyileşmiş hasta-ventilatör senkronizasyonu Dezavantajları Nörolojik değerlendirme engellenmesi Polinöropati PTSH Olabildiğince minimal kullanılmalı
- 21. RM Kollapse alveolü açmak amacıyla geçici transpulmoner basıncın artırılması Genellikle normal solunumun üzerinde kısa süre için basınç uygulanması SCCM : kademeli PEEP artışı
- 22. Pron Oksijenasyonda iyileşme multifaktöryel Bölgesel diafragma hareketlerinde değişme Artmış FRK Daha iyi ventilasyon-perfüzyon oranı Daha iyi sekresyon atımı Azalmış VILI Mediastinal yapıların öne itilmesi SCCM: 12 -16 saat prone Ağır işgücü ihtiyacı En az 3 deneyimli kişi Head-up pozisyonu Bağlantılara özen
- 25. Komplikasyonlar Bası ülserleri Planlanmamış ekstübasyon Damaryolu çıkması Sinir basısı Retinal hasar Crush injurü
- 26. iNO • Selektif pulmoner vazodilatasyon Daha iyi vent-perf.matching iyileşmiş oksijenasyon • Kısa yarılanma ömrü nedeniyle minimal sistemik yan etki (Hipotansiyon) • Dezavantajları: Pahalı/ Hızlı inaktivasyon /özel ekipman / methemoglobinemi
- 28. HFOV Yüksek solunum hızı (3–15 Hz, >900 sol/dak) Çok düşük TV ETE yoluyla Azalmış VILI riski Ventilasyonun homojen dağılımı Yüksek MAP Anlamlı katkısı yok Rutin önerilmemektedir
- 29. ECMO Kan hastadan alınıp bir yapay AC’den geçirilip hastaya tekrar dönmesidir. VV VA(Hemodinamik instabilite varsa) Son çare Doğru zamanda başlanması MV<7 gün Tersinir nedene bağlı refrakter hipoksemi Yaş<65 Yandaş hastalık ₵ Antikoagülan kontrendikasyonu ₵ Nörolojik disfonksiyon ₵
- 30. Komplikasyonlar Kanama %30-40 Tromboembolizm Kanulasyona ait Damar yaralanması Arteryel diseksiyon Distal iskemi HIT Diğerleri Pulmoner hemoraji Kardiyak tromboz Koroner ve serebral hipoksi
- 31. • KAV • RM • Pron pozisyonu • NMB • iNO • ECMO Ventilasyon • Restriktif Sıvı • AB • Stereoid • Antiviral • Antiinf. • Plazma • Monoklonal antikorlar • İnterferon Farmakoloji
- 32. Steroid tedavisi MV Desteği alan hastalar 6mg DEX /10 gün Mortalite ↓ Ciddi ARDS 20 mg/ 5 gün +10mg/ 5gün DEX Ventilatör destek gereksinimi
- 33. 1. Maske oksijenasyon> 10L/dak / SpO2<90 SS>35/dak. 2. Ybakıma kabül Pron /HFNO Solunum işi /Mental durum /Hemodinami ETE /MV (NIPPV)/Pron Refrakter hipoksemi (IMV+Pron) ECMO 3. Antiviral,AB, Restriktif sıvı ,Antiinflamatuar (Steroid ± TOCİ/ANAKİNRA) 4. Supportif care (Antikoagülan, glisemi, analjezi, sedasyon, baş elevasyonu, antiasid, beslenme)
- 36. Sonuç • Kompleks, heterojen, çoklu sistem tutan, inflamatuar , mikrovasküler ve ciddi mortalite potansiyeli taşıyan bir klinik tablo • Covid-19 ARDS Ek disregüle inflamatuar yanıt ve endotel trombozisi • Perfüzyon boyutu başat • Prone /HFNO / KAV • ARDS≈ ARDS !!!