エクスホ?ーシ?ャーの効果を高める(Craske et al., 2014)
- 2. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behav Res Ther. Elsevier Ltd; 2014;58: 10–23. doi:10.1016/j.brat. 2014.04.006 この発表は以下の論?をまとめたものです
- 18. 順化アプローチ 順化モデルに基づくエクスポージャー ? 現在、?部分の論?や書籍では「順化モデル」に基づくエクス ポージャーが紹介されている ? 順化モデルに基づくエクスポージャー法では、治療には不安低 減が不可?とされており重視される ? しかし、エクスポージャー時の不安低下がフォローアップの不 安低下を予測しないという研究（ie. Plendl & Wotfak, 2010) や、順化を妨害した?がより効果的になるという研究(ie. Culver et al., 2012)すらある。 ? 順化モデルに基づくエクスポージャーでは「CSはUSをもたらさ ない」という学習を積極的に扱っていない
- 19. 制?学習アプローチ 制?学習モデルに基づくエクスポージャー ? 「制?学習モデル」に基づくエクスポージャーでは、不安の 低下それ?体はそれほど重視されない ? 「CSはUSをもたらさない」という学習を?うことが中?で ある ? 従来のエクスポージャーの効果を増幅するというよりは、” ４つのR問題”が?じるのを防ぐ?続き ? 現代のレスポンデント理論より導かれた?続きあり、脳科学 的知?も含まれている
- 21. 制?学習強化のための戦略 戦略 説明 キャッチフレーズ 期待妨害 Expectancy violation ?特定の期待を”裏切る”ように、エクスポージ ャーをデザインする 試してみよう 深い消去 Deepened extinction ?エクスポージャー中に２つのトリガーを同時 に提?する（ただし、それぞれ単独の消去を? った後） 組み合わせよう 強化を含む消去 Reinforced extinction ?エクスポージャー中に時折USを提?する 恐怖に向き合おう 多様性 Variability ??脈や刺激に変化をもたせる 変化させる 安全確保?動を取り除く Remove safety behaviors ?安全確保信号や?動の使?を減らす 投げ捨てよう 集中 Attentional focus ?エクスポージャー中にCSへの注意を維持す る 留まろう 感情ラベル付け Affect labeling ?エクスポージャー中の情動体験を描写するよ うに薦める 話そう 検索キー Retrieval cues ?消去やイメージ中にcueを提?することで、 以前成功したエクスポージャーを思い出す 呼び戻そう
- 23. RWMの簡単な説明 きっと強いショックが 来るでチュウ CS CR(強い不安喚起) ブザー? 弱い ショック US(弱い) きっと弱いショック しか来ないでチュウ CS CR(弱い不安喚起) ブザー? 弱い ショック US(弱い) 消去が ?じる 消去も 強化も ?じない きっと弱いショック しか来ないでチュウ CS CR(弱い不安喚起) ブザー? US(強い) 強化が ?じる 強い ショック
- 24. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害の基本 ? 期待と結果のミスマッチが?きいほど制?学習が?じる ? 期待妨害アプローチでは「CS-noUS(USは?じない）」の関 係に焦点を当てたエクスポージャーを?う ? このアプローチでは期待妨害が?じるまで消去/エクスポー ジャーを継続する（「不安が下がるまで」ではない） ? このアプローチによるエクスポージャーは、従来の順化に基 づくエクスポージャーより?い治療効果を?している (Deacon et al., 2013）
- 25. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 1. アセスメント ?CSとUSを特定する。つまり、どんな状況やきっかけ、トリ ガーで破滅的なことが?じるかを確認する。 キ リ ト リ 例）「電?CSに乗ると倒れるUS」 「?い所CSに?くと落ちるUS」 「?前CSで話したら笑われるUS」 セリフ：「何が起きることを?配/恐れているのですか？」
- 26. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 2. エクスポージャーの実施 ?CSに暴露しながら、USがどれくらい?じそうかを0-100の レートで評価させる。また、対象がUSが?じると考える状況 に近づけることで、”期待”を?める(期待が?まるほど結果と のミスマッチは?きくなる) キ リ ト リ 例）「満員電?に乗ったら絶対倒れる」→満員電?にのる 「屋上に10分もいたら落ちる」→10分いる 「?前で前を向いて話したら笑われる」→前を向いて話す セリフ：「それがどれくらい?じそうと感じるか、0-100で教えて下さい」
- 27. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 3. エクスポージャーの継続と終了 ?エクスポージャーを継続し、USのレートについて繰り返し 聞く。実際にUSが?じているか確認することでCS-noUSに焦 点を当てさせる。レートが?分に下がったらエクスポージャー を終了する。先?研究（Deacon et al., 2013）では5%以下 を?安としている。 キ リ ト リ
- 28. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 4. エクスポージャー後 ?エクスポージャーを終了した後、エクスポージャー中にUS が?じたか聞くことで、「CS-noUS」を確認させる。 キ リ ト リ セリフ：「恐れていたことは実際に?じたでしょうか？」 例）『満員電?に乗って、実際に倒れましたか？』 『屋上に10分いて、実際落ちましたか？』 『?前で前を向いて話したら、実際笑われましたか？』
- 29. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害エクスポージャーの実際 5. 振り返り ?制?学習を増強するためエクスポージャーを振り返り、学習 したことが何かを確認する。 キ リ ト リ セリフ：「どのようなことがわかりましたか？」 「何を学びましたか？」 例）「実際、倒れないことがわかりました」 「実際、落ちないことがわかりました」 「実際、笑われないことがわかりました」
- 30. 期待妨害 Expectancy violation 期待妨害に関する補? ? 不安が下がってもレートが下がっていなければ継続しなけれ ばならない。これにより「不安は下がったけど、明?はわか らない」といった事態を防ぎやすい。 ? 不安ではなくUSが?じていないことに注?させる?続き ? 認知療法における「?動実験」と?較的似ているが、後述す るいくつかの点で異なるアプローチである ? 事前に認知再構成法などは?わない?がよい可能性がある(“期 待”を下げてしまいミスマッチが?じなくなるため)
- 31. ミスマッチを?きくする ? 2つのCSを組み合わせてエクスポージャーを?う?続き ? 複数のCSを提?することで“期待”が?まり、そのため結果 とのミスマッチも?きくなる 深い消去 Deepened extinction CS単独 複合CS CS1への CR CS2への CR US ミスマッチ ?きい CS1への CR US ミスマッチ ?さい
- 32. エクスポージャーに組み込む ?パニック障害：カフェイン(CS1)を摂って電?に乗る(CS2) ?SAD：?性(CS1)の前でスピーチ(CS2)をする ?OCD：病気になった?分をイメージ(CS1)しながら雑?を触る(CS2) ?恐怖症：２種類の蜘蛛(CS1?CS2)を対象にエクスポージャー 深い消去 Deepened extinction キ リ ト リ 発作なし 電? 不安100 カフェイン 不安100 期 待 200 ミスマッチ ?きい 複合CS 発作なし 電? 不安100 期 待 100 ミスマッチ ?さい CS単独
- 33. 深い消去 Deepened extinction 補? ??発的回復(return)とUS提?による復活(reinstatement)を 防ぐ効果がある(Culver, Vervliet, & Crasuke, in preparation)効果がある ?様々なモダリティを組み合わせる事が出来る(現実, イメージ, 内部感覚etc.) ?ただし組み合わせるCSは同じUSを予測するものでなければな らない キ リ ト リ よい例）カフェイン(→発作)を摂って電?に乗る(→発作) ?????性に話しかけ（→?難）失敗談を話す（→?難）???? 悪い例）?いところ（→落ちる）で?と遊ぶ（→噛まれる）
- 34. 強化を含む消去 Reinforced extinction 消去中のUSを提?する ?強化を含む消去では、消去中にあえてUSを提?する。 ?このような?続きを?うことで、エクスポージャ後に不安が 再獲得されにくくなる。 ?その反?、エクスポージャー中の不安は下がりにくくなる キ リ ト リ 臨床への?唆 ?Shame attacks Exposure あえて笑われるようなことをして （背中にバカと張り紙を書いて街を歩く）、実際に笑われる。 ?パニック誘発エクササイズ あえてパニック発作を引き起こす エクスポージャー
- 35. 多様性 Variability エクスポージャーに変化をもたらす ?エクスポージャーを様々な形で実施することで、?脈変更効 果(renewal)を相殺できる可能性が有り結果につながる。 ?例えば… ?セッション間のインターバルを取ったエクスポージャーは集中 的エクスポージャーよりも優れた効果を?す(ie. Tsao & Craske, 2000) ?蜘蛛恐怖??所恐怖において刺激に変化をもたらすことは?発 的回復を防ぐ(Lang & Craske, 2000; Rowe & Craske, 1998) ?ランダムな順番で不安階層表を実施すると、順番に実施する場 合よりも?期的効果に優れる(ie. Kircanski et al., 2012)