![さらに勉強
? Permissive hypotensionとは
? 低Ca血症は死亡率をあげる
→科学的根拠と実際の対応
? 大量輸血を必要とする人の予測方法
→Assessment of blood consumption score
[ABC score] とは](https://image.slidesharecdn.com/dcr-1303896026-phpapp02/85/D-C-R-33-320.jpg)
![Assessment of Blood Consumption
score
? 大量輸血を必要とする人の予測方法
→Assessment of blood consumption score
[ABC score]
? 貫通創、血圧低値、頻脈、USで腹腔内出血
の4つのパラメータでスコアリング
? 非戦闘地域での大量輸血必要症例を予測
し得た（感度75%、特異度86%）
Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)?
J Trauma. 2009;66:346–352.](https://image.slidesharecdn.com/dcr-1303896026-phpapp02/85/D-C-R-35-320.jpg)
D C R
- 1. 外傷と輸血 最近の知見 ー DCRとHaemostatic resuscitation ー
- 2. 本日の内容 ?Major trauma への戦略、とくに出血性ショック に対する最近のreview、文献を横断的に紹介 ? DCR とは？ ? Haemostatic resuscitation とは？ Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト ? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略
- 3. 最近のReview?文献 ? Massive Transfusion ; New insights. Chest 2009 ;136:1654-67 ? Transfusion Management of Trauma Patients. Anesth Analg 2009 ;108:1760-1768 ? Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care Med 2007 ;11:R17 ? Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009 ; 23:231–240 ? Damage Control Resuscitation: The New Face of Damage Control J Trauma 2010 ; 69:976-990 ? Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient Crit Care Med 2008 ;36:267-274 ? ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm Emerg Med J 2006 ; 23:745–746 ? Damage control resuscitation for patients with major trauma BMJ 2009 ; 338:1436-1440 ? 外傷急性期の血液凝固線溶系 ; 現在の世界的論点を整理する 日救急医会誌 2010 ; 21:765-778
- 4. 最近のReview?文献 ? Massive Transfusion ; New insights. Chest 2009 ;136:1654-67 ? Transfusion Management of Trauma Patients. Anesth Analg 2009 ;108:1760-1768 ? Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care Med 2007 ;11:R17 ? Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009 ; 23:231–240 ? Damage Control Resuscitation: The New Face of Damage Control J Trauma 2010 ; 69:976-990 ? Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient Crit Care Med 2008 ;36:267-274 ? ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm Emerg Med J 2006 ; 23:745–746 ? Damage control resuscitation for patients with major trauma BMJ 2009 ; 338:1436-1440 ? 外傷急性期の血液凝固線溶系 ; 現在の世界的論点を整理する 日救急医会誌 2010 ; 21:765-778
- 5. 本日の内容 ?Major trauma への戦略、とくに出血性ショック に対する最近のreview、文献を横断的に紹介 ? DCR とは？ ? Haemostatic resuscitation とは？ Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト ? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略
- 6. Major trauma with CATASTROPHIC bleeding What do you do NOW ?
- 7. これまでは???（というか今は???） 「ラクテック２ルート！」 「ヘス ポンピング！」 「輸液Level 1 使え！」 「RCCまだー！？」 凝固異常 「血圧９０？もっと輸液！」 「IABO早く！」 「外科まだー！？」 「麻酔科まだー！？」
- 8. 大量出血への戦略 1950年前後の動物実験 ↓ 人為的に「血を抜いた」 失血モデル 凝固異常 ↓ 「Fluid-volume resuscitation」
- 9. The “Lethal triad” Jansen. et al. BMJ. 2009
- 10. “Vicious cycle” Kristen C. Chest. 2009
- 11. Damage Control Resuscitation JR Army Med Corps 2007 153(4): 299-300
- 12. Damage Control Resuscitation DCR is defined as a systemic approach to major trauma combining the <C> ABC (catastrophic bleeding, airway, breathing, circulation) paradigm with a series of clinical techniques from point of wounding to definitive treatment in order to minimize blood loss, maximize tissue oxygenation and optimize outcome . Hodgetts T. J Army Med Corps 2007 Hodgetts T. et al. Emerg. Med J. 2006
- 13. Damage Control Resuscitation Jansen. et al. BMJ. 2009
- 16. 本日の内容 ?Major trauma への戦略、とくに出血性ショック に対する最近のreview、文献を横断的に紹介 ? DCR とは？ ? Haemostatic resuscitation とは？ Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト ? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略
- 17. 大量出血に対する输液/输血戦略 組織の酸素化 が必要！！ 細胞外液によるFluid-volume resuscitation
- 18. 大量出血に対する输液/输血戦略 凝固異常の 制御も必要！ 赤血球濃厚液の投与によるvolume＋酸素供給の維持 組織の酸素化 が必要！！ 細胞外液によるFluid-volume resuscitation
- 19. 大量出血に対する输液/输血戦略 早期からの血漿＋血小板投与による凝固能障害 の最小化 凝固異常の 制御も必要！ 赤血球濃厚液の投与によるvolume＋酸素供給の維持 組織の酸素化 NG が必要！！ 細胞外液によるFluid-volume resuscitation
- 20. Haemostatic resuscitation P.C. Spinella. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews. 2009
- 21. Plasma :RBC 比と死亡率 ?米軍野戦病院において大量輸血（24時間以内にRCC 10U以上）が行われた246名 ?後方視的研究 ?いずれの群もISS 18で有意差なし ?各群の死亡率に有意差あり。ロジスティック回帰分析でFFP:RBC比と生存率に相関あり Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
- 22. Minimizing use of Crystalloids Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
- 23. Crystalloidの罪 ○ 希釈性凝固異常の増長 ○ 組織への酸素供給能の低下 ○ ACSの発生率増加 ○ 心不全?肺水腫の発生率増加 ？ 一次血栓の破綻 ？ 血液の粘性低下→血小板凝集能低下 ※ Crystalloid急速輸液で死亡率が上がる文献 は複数存在。 Beth H. et al. Anesth Analg. 2009 など
- 24. Haemostatic resuscitation まとめ ? 「止血機能重視戦略」 ? “Lethal triad”を避ける ? Crystalloidは最小限に ? RCCに加え、早期からのFFP、PC投与を ? （rFVIIa、クリオプレシピテート、全血輸血、 トラネキサム酸も選択肢） ? （TEGなどを用いた凝固能の経時モニタリン グを）
- 25. 本日の内容 ?Major trauma への戦略、とくに出血性ショック に対する最近のreview、文献を横断的に紹介 ? DCR とは？ ? Haemostatic resuscitation とは？ Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト ? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略
- 26. Haemostatic resuscitation P.C. Spinella. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews. 2009
- 27. 至適 Plasma :RBC 比 （再掲） ?米軍野戦病院において大量輸血（24時間以内にRCC 10U以上）が行われた246名 ?後方視的研究 ?いずれの群もISS 18で有意差なし ?各群の死亡率に有意差あり。ロジスティック回帰分析でFFP:RBC比と生存率に相関あり Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
- 28. 至適 FFP:RBC比 ?鈍的外傷による出血性ショックで受傷１２時間以内にRBC 8U以上投与された415人 ?多施設前向きコホート研究 ?死亡率には有意差なし(p=0.202) ?Cox比例ハザード回帰分析を行うと、高FFP:RBC群の死亡率は52%減少する Sperry JL. et al. J Trauma. 2008
- 29. 至適 Plt :RBC 比 ?多くの論文が、Plt:RBC=1:1に近いほど予後が良いと結論 ?しかし、全て後方視研究 P.C. Spinella. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews. 2009
- 30. 至適 RBC : FFP : Plt ? 現在多方面で推奨ないし実施されている “RBC : FFP : Plt = 1 : 1 : 1” を支持する根拠となる論文は 「まだ公表されていない」 なぜ？ ? 上記の施行で予後が改善したとする報告と しなかったとする論文がちらほら 丸藤ら. 日救急医会誌. 2010
- 31. まとめ Jansen. et al. BMJ. 2009
- 32. 今後の問題点 ? 報告の多くが、戦場やレベル1外傷センター ? まだ後方視研究が多い ? 鋭的?貫通創のほうが鈍的外傷よりも報告 多い様子 →日本や当院の現状にどれだけ当てはめら れるか注意深く見守る必要あり ? 異型輸血、FFPの溶解法（レンジ？？）、Plt の調達など技術面、インフラ面の諸問題 →RCC:FFP=1:1投与は実現可能か
- 33. さらに勉強 ? Permissive hypotensionとは ? 低Ca血症は死亡率をあげる →科学的根拠と実際の対応 ? 大量輸血を必要とする人の予測方法 →Assessment of blood consumption score [ABC score] とは
- 34. Haemostatic resuscitation P.C. Spinella. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews. 2009
- 35. Assessment of Blood Consumption score ? 大量輸血を必要とする人の予測方法 →Assessment of blood consumption score [ABC score] ? 貫通創、血圧低値、頻脈、USで腹腔内出血 の4つのパラメータでスコアリング ? 非戦闘地域での大量輸血必要症例を予測 し得た（感度75%、特異度86%） Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352.
- 36. Assessment of Blood Consumption score ? Penetrating mechanism (0=no, 1=yes) ? ED SBP of 90 mm Hg or less (0=no, 1=yes) ? ED HR of 120 bpm or greater (0=no, 1=yes) ? Positive FAST (0=no, 1=yes) Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352.
- 37. Assessment of Blood Consumption score 他2つのスコアとのROC曲線比較 ABCスコアにおけるMT実施率 Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352.
- 38. 本日の内容 ?Major trauma への戦略、とくに出血性ショック に対する最近のreview、文献を横断的に紹介 ? DCR とは？ ? Haemostatic resuscitation とは？ Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト ? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略