ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Dị ứng hải sản - BSNT Dị ứng - MDLS

•
•
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng .
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng .

Bài giảng cung cấp các kiến thức cơ bản về dị ứng hải sản dành cho bác sĩ! ݺߣ được thực hiện bởi Nhóm Bác sĩ nội trú Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng.

1 of 50
Downloaded 11 times
DỊ ỨNG HẢI SẢN Nhóm Bác Sĩ Nội Trú Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
Nội dung • Dịch tễ • Phân loại • Biểu hiện lâm sàng • Chẩn đoán • Tiếp cận và quản lý
Dịch tễ ➢Dị ứng các động vật có vỏ: 2% dân số chung, 0.1-0.% ở trẻ em ➢Dị ứng cá: <1% dân số , cao hơn ở trẻ em (lên tới 10%) và ở những nước có đường bờ biển dài EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Phân loại Hải sản Cá Động vật có vỏ Thân mềm Giáp xác Cá xương Cá sụn
CÁ Fish
Phân loại cá ➢ Hai nhóm chính: cá sụn (cartilaginous fish) và cá xương (Bony fish) ➢ Hầu hết các loại cá ăn được đều là cá xương
Cá xương EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Bộ cá hồi Bộ cá vược Bộ cá tríchBộ cá tuyết Bộ cá chép Bộ cá thân bẹtBộ cá nheo Cá xương Cá hồi di cư (salmon) Cá tuyết Cá ngừ Cá trích Cá chép Cá basa Cá bơnCá thu Cá lưỡi trâu Cá ChẽmCá minh thái Cá meluc Cá trống Cá trêCá xacdin Cá hồi chấm hồng Cá hồi không di cư (trout)
Cá sụn
Các dị nguyên từ cá • Các dị nguyên từ cá có thể có trong cơ, da xương, trứng cá, tinh dịch cá và máu cá • Gồm Parvalbumin, aldolase A, β-enolase, tropomyosin và vitellogenins • Parvalbumin là kháng nguyên chính gây dị ứng (beta – parvalbumin)
Các dị nguyên từ cá Parvalbumin (Gad c 1 – cá tuyết, Gad m 1 – cá tuyết Đại tây dương, Cyp c 1 –các chép thông thường …) Chủ yếu trong thịt cá ➢ TLPT: 10-12kDa ➢ Bền với các các tác Գâ lý hóa trong quá trình chế biến ➢Mức độ khác nhau giữa các mô, loài ➢ Hầu hết BN dị ứng cá có IgE đặc hiệu với parvalbumin EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Các dị nguyên từ cá • Thịt cá màu trắng có tỷ lệ parvalbumin cao hơn phần thịt sẫm màu → những loài các có phần thịt sẫm màu nhiều hơn như cá ngừ, cá thu ít gây dị ứng hơn các loài cá có nhiều thịt trắng như cá tuyết và cá • β-parvalbumins chủ yếu xuất hiện ở các loài cá xương, là kháng nguyên chủ yếu gây các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE • Cá sụn: α-parvalbumins – ít gây phản ứng qua IgE
Các dị nguyên từ cá • Gelatin cá: ➢Các sản phẩm từ da, xương, bong bóng cá: đồ uống, kẹo, dược phẩm , vaccine… ➢Collagen: 3 chuỗi xoắn (2 tiểu đv alpha α1, α2; mỗi tiểu đv 110 kDa +1 tiểu đv beta 210 kDa) → chuỗi xoắn 3 ➢Khả năng gây dị ứng của gelatin vẫn chưa rõ ràng ➢Phản vệ nặng chỉ được báo cáo trên 1 bệnh Գâ sau khi ăn gelatin cá [1] ➢Cấu trúc aa khác biệt vs các động vật có vú khác → không có phản ứng chéo [1] Kuehn A et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:708-709. EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Các dị nguyên từ cá • Trứng cá: ➢KN của trứng các khác với KN của thịt cá ➢Vitellogenins: glycolipoproteins TLPT lớn (>150 kD) là protein vận chuyển lipid ➢Dị ứng chéo với các loài cá khác (IgE và skin test) ➢Không dị ứng chéo với lòng đỏ trứng gà EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Dị ứng hải sản - BSNT Dị ứng - MDLS
Dị ứng chéo qua parvalbumin EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Cá tuyết Cá chép Cá hồi Cá ngừ Cá thu Cá lưỡi trâu Cá bơn Cá trích Cá hồi không di cư Cá minh thái
Dị ứng chéo với các ĐVCXS khác ➢Cá và ếch: beta-parvalbumins ➢Cá và gà: parvalbumins, enolases và aldolases →“fish-chicken syndrome”
SHELLFISH
Phân loại các động vật có vỏ Giáp xác Động vật có vỏ Động vật không xương sống Thân mềm Tôm hùmTôm Cua Chân bụngHai mảnh vỏ Chân đầu
Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ ➢Thịt tươi và thịt chín ➢Các protein dị nguyên tập trung chủ yếu ở phần thịt của ĐV có vỏ ➢Nhiệt và áp lực có thể không phá hủy hết các chất gây dị ứng, có thể làm tăng hoạt động của KN ➢Ăn ít nhất 0.1 -1g thịt → kích hoạt phản ứng dị ứng [2] [2 ]Ballmer-Weber BK, Fernandez-Rivas M, Beyer K, Defernez M, Sperrin M, Mackie AR et al.,J Allergy Clin Immunol 2015
Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ • Phụ gia thực phẩm: Các sản phẩm từ ĐV có vỏ (tôm khô, mắm tôm…): hương liệu trong mỳ ăn liền, súp .. → tiếp xúc và tiêu thụ ngẫu nhiên các KN từ ĐV có vỏ • Phơi nhiễm nghề nghiệp: chế biến thực phẩm
Các Dị nguyên từ động vật có vỏ ➢ Tropomyosin • TLPT: 34-38 kDa • Bền với nhiệt • Dị nguyên chính trong tôm biển, tôm sông, tôm hùm, cua và hà biển • Chủ yếu chứa trong thịt của động vật có vỏ ( vùng đuôi, bụng, càng) ➢Các dị nguyên khác: Arginine kinase, Myosin chuỗi nhẹ (MLC), Sarcoplasmic calcium-binding protein, Triose phosphateisomerase, Troponin
Dị nguyên từ các loài giáp xác EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Dị nguyên của các loài thân mềm EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
Phản ứng chéo giữa các động vật có vỏ EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Tôm Cua Chân đầu 2 mảnh vỏ Tôm hùm Giáp xác Thân mềm Chân bụng Kí sinh trùng (giun tròn) Bọ nhà
Cả cá và động vật có vỏ đều có dị nguyên tropomyosine → Dị ứng chéo không ???
• Dị ứng chéo giữa cá và các loài động vật có vỏ mới chỉ được báo cáo trên 2 case lâm sàng –> cần thêm bằng chứng để khẳng định 10/10 Bn có IgE đặc hiệu với Tropomyosine
Tại sao một số trường hợp tiền sử không dị ứng cá/động vật có vỏ nhưng đôi khi vẫn có phản ứng dị ứng sau ăn ???
Anisakis
Anisakis ➢Anisakis: giun tròn kí sinh chủ yếu ở cá, ngoài ra ở giáp xác, mực → có thể phản ứng dị ứng lần này là do BN dị ứng anisakis ➢Phản ứng chéo giữa anisakis và các ĐV không xương sống qua (côn trùng, ve, giáp xác) chủ yếu qua tropomyosine
Biểu hiện lâm sàng ALLERGY or POISONNING?
Biểu hiện lâm sàng CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG HẢI SẢN, DỊ ỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ANISAKIS, NGỘ ĐỘC HISTAMIN TRONG CÁ VÀ KHÔNG DUNG NẠP VỚI HISTAMIN Triệu chứng Dị ứng hải sản Biểu hiện da Ngứa, mày đay, phù mạch, viêm da tiếp xúc nặng lên Biểu hiện hô hấp Viêm mũi, tắc nghẽn mũi, ho, khò khè, hen Biểu hiện tiêu hóa Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy Biểu hiện toàn thân Sốc phản vệ Dị ứng Ansakis GAA (gastro-allergic anisakis) Biểu hiện da Mày đay/phù mạch, sốc phản vệ Biểu hiện tiêu hóa Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, u hạt tăng bạch cầu ái toan CU+ Mày đay mạn Ngộ độc histamine trong cá Tương tự như dị ứng hải sản Không dung nạp histamine Tương tự như dị ứng hải sản Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83
Kiểu ngộ độc Loại độc tố Nguồn Triệu chứng khởi phát Biểu hiện lâm sàng Ngộ độc cá thu Histamine Cá thu, các ngừ, cá hồi, cá nục heo, các ngừ sọc dưa, cá bạc má, cá thu ngàng Vài phút – 4h Đau đầu nghiêm trọng, hoa mắt, nôn, buồn nôn,đỏ da, mày đay, khò khè Ngộ độc cá Ciguatera Ciguatoxins Cá sống vùng đá san hô: cá cam Nhật bản, cá hồng, cá mú, cá phèn, cá nhồng lớn, cá seabass, cá đuôi gai, cá vẩu, cá papio 30 phút – 4h Đau bụng, tiêu chảy, nôn, dị cảm, đảo ngược cảm giác nóng lạnh, đau và yếu cơ Ngộ độ cá nóc Tetradotoxin Cá thái dương, cá nóc nhím và cá nóc nhật bản 10- 45 phút Dị cảm, đau đầu, nôn, toát mồ hôi, liệt hô hấp Ngộ độc vật có vỏ gây liệt Saxitoxins Hàu, trai, ngao 5-30 phút Nôn, tiêu chảy, dị cảm mặt , liệt hô hấp Ngộ độc động vật có vỏ gây độc thần kinh Brevetoxins Trai, ngao 30 phút – 3h Tiêu chảy, nô, đau bụng, đau cơ, dị cảm, mất điều vận Ngộ độc động vật có vỏ gây mất trí nhớ Domoic Acid Trai, ngao, cua, cá cơm 15 phút -38h Nôn, tiêu chảy, đau đầu, rung giật cơ, mất trí nhớ ngắn hạn, co giật, hôn mê, tê nửa người Ngộ độc liên quan động vật có vỏ gây tiêu chảy Okadaic acid, Dinophysistoxins, Pectenotoxins, Yessotoxin Trai, ngao, sò điệp 30 phút -6h Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN HẢI SẢN Sharp MF, Lopata AL. Fish allergy: in review. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Jun;46(3):258-71
Chẩn đoán ➢Tiền sử ➢Các test và phương pháp chẩn đoán
Chẩn đoán Tiền sử • Loại hải sản • Lượng dùng • Thời gian từ khi tiếp xúc đến khi khởi phát triệu chứng • Dị ứng với hải sản trước đó ? • Lần cuối bị dị ứng thức ăn là khi nào? • Dị ứng có liên quan đến tập thể dục không → “ food-dependent exercise-induced anaphylaxis” • Tiền sử gia đình (mối liên quan không rõ ràng)
Chẩn đoán – Test lẩy da (SPT) ➢Chiết xuất dị nguyên thương mại: số lượng hạn chế, dị nguyên không được chuẩn hóa, có chất bảo quản, mất protein ➢Dị nguyên tươi: không đồng nhất → kết quả SPT không đồng nhất Dị nguyên tái tổ hợp: Khối lượng và chất lượng có thể được chuẩn hóa Có thể không có các dị nguyên có khả năng gây dị ứng Không xác định được là dị ứng chéo hay dị ứng thực sự → độ nhaỵ, độ đặc hiệu thay đổi tùy thuộc vào loại dị nguyên Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.
Chẩn đoán - SPT Test lẩy da ➢ PPV thường < 50% ➢Trong trường hợp phản ứng phản vệ nặng → test với dị nguyên pha loãng + Test IgE trước khi là SPT nguyên nồng độ ➢Khả năng gây âm tính giả, phụ thuộc vào lượng và tính ổn định của các KN ĐV có vỏ
Chẩn đoán – IgE đặc hiệu ➢Ngoài sử dụng trong chẩn đoán, còn sử dụng trong trong tiên lượng sự phát triển dung nạp và sự dai dẳng của dị ứng hải sản cũng như theo dõi điều trị ➢Nồng độ sIgE tương quan với mức độ nặng của triệu chứng dị ứng, kết quả của test kích thích ➢sIgE tôm: độ nhạy: 90%, PPV: 0.86 → có thể sử dụng làm test sàng lọc ➢sIgE cá tuyết (cod) 20kUA/L > PPV: 95% ❖Kết quả sIgE và SPT có thể bị ảnh hưởng do phản ứng chéo với gián, bọ nhà
Chẩn đoán – IgE đặc hiệu ➢Chiết xuất của động vật có vỏ: có thể gây âm tính giả hoặc hiệu giá thấp trong trường hợp không đủ đủ dị nguyên hay chiết xuất không có loài động vật có vỏ đặc hiệu mà bệnh Գâ đã sử dụng ➢Dị nguyên tinh chế (tropomyosin) từ tôm, bọ nhà và anisakis sẵn có và được sử dụng để định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên
Chẩn đoán – Test kích thích đường miệng (Oral Food Challenge) ➢Là test chẩn đoán duy nhất phản ánh dị ứng thức ăn trên lâm sàng ➢OFC dương tính thường tương quan với kết quả SPT và IgE dương tính mạnh ➢3 loại OFC: • open food challenge (OFC), • single-blind placebo-controlled food challenge • double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC) • → tiêu chẩn vàng chẩn đoán dị ứng thức ăn • Nhược điểm: Tốn công, tốn thời gian, đắt, dễ gây sốc phản vệ, tính kháng nguyên có thể thay đổi bởi trong quá trình chế biến
Chẩn đoán – Oral food challenge 1. Chuẩn bị món ăn với chiết xuất hải sản nguyên chất hay loài hải sản chính gây dị ứng đã được nấu chín 2. Liều cộng dồn tới 24g (2-3oz)(tương đương 1-2 con tôm)
Chẩn đoán - OFC Work Group report: Oral food challenge testing, Anna Nowak
Chẩn đoán – Component-resolved diagnosis (chẩn đoán phân giải thành phần) ➢ Định lượng IgE đặc hiệu với từng loại protein hoặc peptid có tính kháng nguyên ➢ Xác đinh được dị ứng thực sự hay dị ứng chéo ➢ Tiên lượng mức độ phản ứng (triệu trứng toàn thân hay triệu chứng ở miệng – oral symptoms) ➢ Hạn chế phải tiến hành test kích thích ➢ Tuy nhiên: dữ liệu trên dị ứng hải sản còn hạn chế Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.
Chẩn đoán phân biệt các phản ứng bất lợi với hải sản và các triệu chứng giống dị ứng Bệnh/Hội chứng Nguồn Trung gian IgE Chẩn đoán Dị ứng cá Cá Có -Test kích thích đường miệng -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với chiết xuất cá -IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ cá (Gad C 1, Cyp C 1) Dị ứng động vật có vỏ Động vật có vỏ Có Test kích thích đường miệng -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với chiết xuất động vật có vỏ -IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ động vật có vỏ (Pen A 1) Dị ứng Anisakis Cá và động vật chân đầu (VD mực ống) Có -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với A. simplex -IgE đặc hiệu với các dị nguyên tư Anisakis (Ani s 1and Ani s 7) Ngộ độc với histamine cá Cá thịt sẫm màu đã phân hủy Không Histamine trong cá > 200mg/kg Không dung nạp histamine Hải sản tươi và hải sản đã phân hủy Không -Thiếu hụt enzyme diamine oxidase (DAO) -Có sử dụng các thuốc gây block DAO (Aspirin, NSAI, một số thuốc chống trầm cảm ..) Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83
Tiếp cận bệnh Գâ
Davis CM, et al, Clinical Management of Seafood Allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020 Các triệu chứng muộn: - Không dung nạp thức ăn - Ngộ độc Các triệu chứng thức thì (type 1 điển hình) Tránh dị nguyên hoặc test kích thích đường miệng (nếu có thể) Định lượng IgE đặc hiệu dị nguyên DBPCFC và theo dõi nếu không nghĩ tới ngộ độc Test lẩy da Phân tích thành phần độc tố của hải sản nghi ngờ (nếu có thể) Định lượng IgE đặc hiệu dị nguyên và/hoặc test kích thích thức ăn đường miệng và/hoặc tránh dị nguyên Tránh dị nguyên hoặc test kích thích đường miệng (nếu có thể) Test lẩy da và/hoặc test kích thích với thức ăn - Không dung nạp thức ăn - Ngộ độc ? - Xem lại tiền sử Tiền sử có phản ứng bất lợi với hải sản Các triệu chứng tức thì (type 1 điển hình)
Quản lý ❖Không dùng thuốc: ➢Tránh tuyệt đối những sản phẩm chứa hải sản gây dị ứng là phương pháp duy nhất được chứng minh (thậm chí chỉ với một lượng nhỏ và trong bất kì giai đoạn chế biến nào) ➢Tránh việc hít phải các protein hơi ➢Tránh sờ, chạm
Quản lý ❖Liệu pháp dùng thuốc: ➢Những trường hợp nguy cơ có các phản ứng nghiêm trong sau tiếp xúc ngẫu nhiên với sản phẩm chứa các động vật có vỏ → nên tự trang bị các thuốc cấp cứu ➢Điều trị triệu chứng: kháng histamnin, adreanalin..
Quản lý ❖Liệu pháp miễn dịch: Ít được nghiên cứu
Kết luận Các xét nghiệm có thể làm để chẩn đoán gồm khai thác tiền sử, DBPCFC, test lẩy da, IgE đặc hiệu với triết xuất hải sản, IgE đặc hiệu với các dị nguyên…, trong đó DBPCFC là tiêu chuẩn vàng. Hải sản gồm cá và động vật có vỏ. 2 nhóm này không dị ứng chéo với nhau mà chỉ dị ứng chéo giữa các loài trong cùng nhóm Dị nguyên chính trong cá là parvalbumins, trong ĐV có vỏ là tropomyosine Cần phân biệt dị ứng hải sản và các biểu hiện khác giống dị ứng hải sản (dị ứng anisakis, ngộ độc..) Điều trị chủ yếu vẫn là tránh dị nguyên và điều trị triệu chứng
Dị ứng hải sản - BSNT Dị ứng - MDLS

More Related Content

Dị ứng hải sản - BSNT Dị ứng - MDLS

  • 1. DỊ ỨNG HẢI SẢN Nhóm Bác Sĩ Nội Trú Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng
  • 2. Nội dung • Dịch tễ • Phân loại • Biểu hiện lâm sàng • Chẩn đoán • Tiếp cận và quản lý
  • 3. Dịch tễ ➢Dị ứng các động vật có vỏ: 2% dân số chung, 0.1-0.% ở trẻ em ➢Dị ứng cá: <1% dân số , cao hơn ở trẻ em (lên tới 10%) và ở những nước có đường bờ biển dài EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 4. Phân loại Hải sản Cá Động vật có vỏ Thân mềm Giáp xác Cá xương Cá sụn
  • 6. Phân loại cá ➢ Hai nhóm chính: cá sụn (cartilaginous fish) và cá xương (Bony fish) ➢ Hầu hết các loại cá ăn được đều là cá xương
  • 7. Cá xương EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Bộ cá hồi Bộ cá vược Bộ cá tríchBộ cá tuyết Bộ cá chép Bộ cá thân bẹtBộ cá nheo Cá xương Cá hồi di cư (salmon) Cá tuyết Cá ngừ Cá trích Cá chép Cá basa Cá bơnCá thu Cá lưỡi trâu Cá ChẽmCá minh thái Cá meluc Cá trống Cá trêCá xacdin Cá hồi chấm hồng Cá hồi không di cư (trout)
  • 9. Các dị nguyên từ cá • Các dị nguyên từ cá có thể có trong cơ, da xương, trứng cá, tinh dịch cá và máu cá • Gồm Parvalbumin, aldolase A, β-enolase, tropomyosin và vitellogenins • Parvalbumin là kháng nguyên chính gây dị ứng (beta – parvalbumin)
  • 10. Các dị nguyên từ cá Parvalbumin (Gad c 1 – cá tuyết, Gad m 1 – cá tuyết Đại tây dương, Cyp c 1 –các chép thông thường …) Chủ yếu trong thịt cá ➢ TLPT: 10-12kDa ➢ Bền với các các tác Գâ lý hóa trong quá trình chế biến ➢Mức độ khác nhau giữa các mô, loài ➢ Hầu hết BN dị ứng cá có IgE đặc hiệu với parvalbumin EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 11. Các dị nguyên từ cá • Thịt cá màu trắng có tỷ lệ parvalbumin cao hơn phần thịt sẫm màu → những loài các có phần thịt sẫm màu nhiều hơn như cá ngừ, cá thu ít gây dị ứng hơn các loài cá có nhiều thịt trắng như cá tuyết và cá • β-parvalbumins chủ yếu xuất hiện ở các loài cá xương, là kháng nguyên chủ yếu gây các phản ứng dị ứng qua trung gian IgE • Cá sụn: α-parvalbumins – ít gây phản ứng qua IgE
  • 12. Các dị nguyên từ cá • Gelatin cá: ➢Các sản phẩm từ da, xương, bong bóng cá: đồ uống, kẹo, dược phẩm , vaccine… ➢Collagen: 3 chuỗi xoắn (2 tiểu đv alpha α1, α2; mỗi tiểu đv 110 kDa +1 tiểu đv beta 210 kDa) → chuỗi xoắn 3 ➢Khả năng gây dị ứng của gelatin vẫn chưa rõ ràng ➢Phản vệ nặng chỉ được báo cáo trên 1 bệnh Գâ sau khi ăn gelatin cá [1] ➢Cấu trúc aa khác biệt vs các động vật có vú khác → không có phản ứng chéo [1] Kuehn A et al. J Allergy Clin Immunol 2009;123:708-709. EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 13. Các dị nguyên từ cá • Trứng cá: ➢KN của trứng các khác với KN của thịt cá ➢Vitellogenins: glycolipoproteins TLPT lớn (>150 kD) là protein vận chuyển lipid ➢Dị ứng chéo với các loài cá khác (IgE và skin test) ➢Không dị ứng chéo với lòng đỏ trứng gà EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 15. Dị ứng chéo qua parvalbumin EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Cá tuyết Cá chép Cá hồi Cá ngừ Cá thu Cá lưỡi trâu Cá bơn Cá trích Cá hồi không di cư Cá minh thái
  • 16. Dị ứng chéo với các ĐVCXS khác ➢Cá và ếch: beta-parvalbumins ➢Cá và gà: parvalbumins, enolases và aldolases →“fish-chicken syndrome”
  • 18. Phân loại các động vật có vỏ Giáp xác Động vật có vỏ Động vật không xương sống Thân mềm Tôm hùmTôm Cua Chân bụngHai mảnh vỏ Chân đầu
  • 19. Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ ➢Thịt tươi và thịt chín ➢Các protein dị nguyên tập trung chủ yếu ở phần thịt của ĐV có vỏ ➢Nhiệt và áp lực có thể không phá hủy hết các chất gây dị ứng, có thể làm tăng hoạt động của KN ➢Ăn ít nhất 0.1 -1g thịt → kích hoạt phản ứng dị ứng [2] [2 ]Ballmer-Weber BK, Fernandez-Rivas M, Beyer K, Defernez M, Sperrin M, Mackie AR et al.,J Allergy Clin Immunol 2015
  • 20. Nguồn gốc dị nguyên từ động vật có vỏ • Phụ gia thực phẩm: Các sản phẩm từ ĐV có vỏ (tôm khô, mắm tôm…): hương liệu trong mỳ ăn liền, súp .. → tiếp xúc và tiêu thụ ngẫu nhiên các KN từ ĐV có vỏ • Phơi nhiễm nghề nghiệp: chế biến thực phẩm
  • 21. Các Dị nguyên từ động vật có vỏ ➢ Tropomyosin • TLPT: 34-38 kDa • Bền với nhiệt • Dị nguyên chính trong tôm biển, tôm sông, tôm hùm, cua và hà biển • Chủ yếu chứa trong thịt của động vật có vỏ ( vùng đuôi, bụng, càng) ➢Các dị nguyên khác: Arginine kinase, Myosin chuỗi nhẹ (MLC), Sarcoplasmic calcium-binding protein, Triose phosphateisomerase, Troponin
  • 22. Dị nguyên từ các loài giáp xác EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 23. Dị nguyên của các loài thân mềm EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016
  • 24. Phản ứng chéo giữa các động vật có vỏ EAACI: Molecular Allergology User's guide 2016 Tôm Cua Chân đầu 2 mảnh vỏ Tôm hùm Giáp xác Thân mềm Chân bụng Kí sinh trùng (giun tròn) Bọ nhà
  • 25. Cả cá và động vật có vỏ đều có dị nguyên tropomyosine → Dị ứng chéo không ???
  • 26. • Dị ứng chéo giữa cá và các loài động vật có vỏ mới chỉ được báo cáo trên 2 case lâm sàng –> cần thêm bằng chứng để khẳng định 10/10 Bn có IgE đặc hiệu với Tropomyosine
  • 27. Tại sao một số trường hợp tiền sử không dị ứng cá/động vật có vỏ nhưng đôi khi vẫn có phản ứng dị ứng sau ăn ???
  • 29. Anisakis ➢Anisakis: giun tròn kí sinh chủ yếu ở cá, ngoài ra ở giáp xác, mực → có thể phản ứng dị ứng lần này là do BN dị ứng anisakis ➢Phản ứng chéo giữa anisakis và các ĐV không xương sống qua (côn trùng, ve, giáp xác) chủ yếu qua tropomyosine
  • 30. Biểu hiện lâm sàng ALLERGY or POISONNING?
  • 31. Biểu hiện lâm sàng CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA DỊ ỨNG HẢI SẢN, DỊ ỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ANISAKIS, NGỘ ĐỘC HISTAMIN TRONG CÁ VÀ KHÔNG DUNG NẠP VỚI HISTAMIN Triệu chứng Dị ứng hải sản Biểu hiện da Ngứa, mày đay, phù mạch, viêm da tiếp xúc nặng lên Biểu hiện hô hấp Viêm mũi, tắc nghẽn mũi, ho, khò khè, hen Biểu hiện tiêu hóa Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy Biểu hiện toàn thân Sốc phản vệ Dị ứng Ansakis GAA (gastro-allergic anisakis) Biểu hiện da Mày đay/phù mạch, sốc phản vệ Biểu hiện tiêu hóa Nôn, buồn nôn, tiêu chảy, đau thượng vị, u hạt tăng bạch cầu ái toan CU+ Mày đay mạn Ngộ độc histamine trong cá Tương tự như dị ứng hải sản Không dung nạp histamine Tương tự như dị ứng hải sản Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83
  • 32. Kiểu ngộ độc Loại độc tố Nguồn Triệu chứng khởi phát Biểu hiện lâm sàng Ngộ độc cá thu Histamine Cá thu, các ngừ, cá hồi, cá nục heo, các ngừ sọc dưa, cá bạc má, cá thu ngàng Vài phút – 4h Đau đầu nghiêm trọng, hoa mắt, nôn, buồn nôn,đỏ da, mày đay, khò khè Ngộ độc cá Ciguatera Ciguatoxins Cá sống vùng đá san hô: cá cam Nhật bản, cá hồng, cá mú, cá phèn, cá nhồng lớn, cá seabass, cá đuôi gai, cá vẩu, cá papio 30 phút – 4h Đau bụng, tiêu chảy, nôn, dị cảm, đảo ngược cảm giác nóng lạnh, đau và yếu cơ Ngộ độ cá nóc Tetradotoxin Cá thái dương, cá nóc nhím và cá nóc nhật bản 10- 45 phút Dị cảm, đau đầu, nôn, toát mồ hôi, liệt hô hấp Ngộ độc vật có vỏ gây liệt Saxitoxins Hàu, trai, ngao 5-30 phút Nôn, tiêu chảy, dị cảm mặt , liệt hô hấp Ngộ độc động vật có vỏ gây độc thần kinh Brevetoxins Trai, ngao 30 phút – 3h Tiêu chảy, nô, đau bụng, đau cơ, dị cảm, mất điều vận Ngộ độc động vật có vỏ gây mất trí nhớ Domoic Acid Trai, ngao, cua, cá cơm 15 phút -38h Nôn, tiêu chảy, đau đầu, rung giật cơ, mất trí nhớ ngắn hạn, co giật, hôn mê, tê nửa người Ngộ độc liên quan động vật có vỏ gây tiêu chảy Okadaic acid, Dinophysistoxins, Pectenotoxins, Yessotoxin Trai, ngao, sò điệp 30 phút -6h Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng CÁC HỘI CHỨNG NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP LIÊN QUAN ĐẾN HẢI SẢN Sharp MF, Lopata AL. Fish allergy: in review. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Jun;46(3):258-71
  • 33. Chẩn đoán ➢Tiền sử ➢Các test và phương pháp chẩn đoán
  • 34. Chẩn đoán Tiền sử • Loại hải sản • Lượng dùng • Thời gian từ khi tiếp xúc đến khi khởi phát triệu chứng • Dị ứng với hải sản trước đó ? • Lần cuối bị dị ứng thức ăn là khi nào? • Dị ứng có liên quan đến tập thể dục không → “ food-dependent exercise-induced anaphylaxis” • Tiền sử gia đình (mối liên quan không rõ ràng)
  • 35. Chẩn đoán – Test lẩy da (SPT) ➢Chiết xuất dị nguyên thương mại: số lượng hạn chế, dị nguyên không được chuẩn hóa, có chất bảo quản, mất protein ➢Dị nguyên tươi: không đồng nhất → kết quả SPT không đồng nhất Dị nguyên tái tổ hợp: Khối lượng và chất lượng có thể được chuẩn hóa Có thể không có các dị nguyên có khả năng gây dị ứng Không xác định được là dị ứng chéo hay dị ứng thực sự → độ nhaỵ, độ đặc hiệu thay đổi tùy thuộc vào loại dị nguyên Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.
  • 36. Chẩn đoán - SPT Test lẩy da ➢ PPV thường < 50% ➢Trong trường hợp phản ứng phản vệ nặng → test với dị nguyên pha loãng + Test IgE trước khi là SPT nguyên nồng độ ➢Khả năng gây âm tính giả, phụ thuộc vào lượng và tính ổn định của các KN ĐV có vỏ
  • 37. Chẩn đoán – IgE đặc hiệu ➢Ngoài sử dụng trong chẩn đoán, còn sử dụng trong trong tiên lượng sự phát triển dung nạp và sự dai dẳng của dị ứng hải sản cũng như theo dõi điều trị ➢Nồng độ sIgE tương quan với mức độ nặng của triệu chứng dị ứng, kết quả của test kích thích ➢sIgE tôm: độ nhạy: 90%, PPV: 0.86 → có thể sử dụng làm test sàng lọc ➢sIgE cá tuyết (cod) 20kUA/L > PPV: 95% ❖Kết quả sIgE và SPT có thể bị ảnh hưởng do phản ứng chéo với gián, bọ nhà
  • 38. Chẩn đoán – IgE đặc hiệu ➢Chiết xuất của động vật có vỏ: có thể gây âm tính giả hoặc hiệu giá thấp trong trường hợp không đủ đủ dị nguyên hay chiết xuất không có loài động vật có vỏ đặc hiệu mà bệnh Գâ đã sử dụng ➢Dị nguyên tinh chế (tropomyosin) từ tôm, bọ nhà và anisakis sẵn có và được sử dụng để định lượng IgE đặc hiệu kháng nguyên
  • 39. Chẩn đoán – Test kích thích đường miệng (Oral Food Challenge) ➢Là test chẩn đoán duy nhất phản ánh dị ứng thức ăn trên lâm sàng ➢OFC dương tính thường tương quan với kết quả SPT và IgE dương tính mạnh ➢3 loại OFC: • open food challenge (OFC), • single-blind placebo-controlled food challenge • double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC) • → tiêu chẩn vàng chẩn đoán dị ứng thức ăn • Nhược điểm: Tốn công, tốn thời gian, đắt, dễ gây sốc phản vệ, tính kháng nguyên có thể thay đổi bởi trong quá trình chế biến
  • 40. Chẩn đoán – Oral food challenge 1. Chuẩn bị món ăn với chiết xuất hải sản nguyên chất hay loài hải sản chính gây dị ứng đã được nấu chín 2. Liều cộng dồn tới 24g (2-3oz)(tương đương 1-2 con tôm)
  • 41. Chẩn đoán - OFC Work Group report: Oral food challenge testing, Anna Nowak
  • 42. Chẩn đoán – Component-resolved diagnosis (chẩn đoán phân giải thành phần) ➢ Định lượng IgE đặc hiệu với từng loại protein hoặc peptid có tính kháng nguyên ➢ Xác đinh được dị ứng thực sự hay dị ứng chéo ➢ Tiên lượng mức độ phản ứng (triệu trứng toàn thân hay triệu chứng ở miệng – oral symptoms) ➢ Hạn chế phải tiến hành test kích thích ➢ Tuy nhiên: dữ liệu trên dị ứng hải sản còn hạn chế Tong, Wai Sze et al. “Diagnosis of fish and shellfish allergies.” Journal of asthma and allergy vol. 11 247-260. 8 Oct. 2018.
  • 43. Chẩn đoán phân biệt các phản ứng bất lợi với hải sản và các triệu chứng giống dị ứng Bệnh/Hội chứng Nguồn Trung gian IgE Chẩn đoán Dị ứng cá Cá Có -Test kích thích đường miệng -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với chiết xuất cá -IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ cá (Gad C 1, Cyp C 1) Dị ứng động vật có vỏ Động vật có vỏ Có Test kích thích đường miệng -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với chiết xuất động vật có vỏ -IgE đặc hiệu với các dị nguyên từ động vật có vỏ (Pen A 1) Dị ứng Anisakis Cá và động vật chân đầu (VD mực ống) Có -Test lẩy da -IgE đặc hiệu với A. simplex -IgE đặc hiệu với các dị nguyên tư Anisakis (Ani s 1and Ani s 7) Ngộ độc với histamine cá Cá thịt sẫm màu đã phân hủy Không Histamine trong cá > 200mg/kg Không dung nạp histamine Hải sản tươi và hải sản đã phân hủy Không -Thiếu hụt enzyme diamine oxidase (DAO) -Có sử dụng các thuốc gây block DAO (Aspirin, NSAI, một số thuốc chống trầm cảm ..) Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review. J Am Coll Nutr. 2016;35(3):271-83
  • 45. Davis CM, et al, Clinical Management of Seafood Allergy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2020 Các triệu chứng muộn: - Không dung nạp thức ăn - Ngộ độc Các triệu chứng thức thì (type 1 điển hình) Tránh dị nguyên hoặc test kích thích đường miệng (nếu có thể) Định lượng IgE đặc hiệu dị nguyên DBPCFC và theo dõi nếu không nghĩ tới ngộ độc Test lẩy da Phân tích thành phần độc tố của hải sản nghi ngờ (nếu có thể) Định lượng IgE đặc hiệu dị nguyên và/hoặc test kích thích thức ăn đường miệng và/hoặc tránh dị nguyên Tránh dị nguyên hoặc test kích thích đường miệng (nếu có thể) Test lẩy da và/hoặc test kích thích với thức ăn - Không dung nạp thức ăn - Ngộ độc ? - Xem lại tiền sử Tiền sử có phản ứng bất lợi với hải sản Các triệu chứng tức thì (type 1 điển hình)
  • 46. Quản lý ❖Không dùng thuốc: ➢Tránh tuyệt đối những sản phẩm chứa hải sản gây dị ứng là phương pháp duy nhất được chứng minh (thậm chí chỉ với một lượng nhỏ và trong bất kì giai đoạn chế biến nào) ➢Tránh việc hít phải các protein hơi ➢Tránh sờ, chạm
  • 47. Quản lý ❖Liệu pháp dùng thuốc: ➢Những trường hợp nguy cơ có các phản ứng nghiêm trong sau tiếp xúc ngẫu nhiên với sản phẩm chứa các động vật có vỏ → nên tự trang bị các thuốc cấp cứu ➢Điều trị triệu chứng: kháng histamnin, adreanalin..
  • 48. Quản lý ❖Liệu pháp miễn dịch: Ít được nghiên cứu
  • 49. Kết luận Các xét nghiệm có thể làm để chẩn đoán gồm khai thác tiền sử, DBPCFC, test lẩy da, IgE đặc hiệu với triết xuất hải sản, IgE đặc hiệu với các dị nguyên…, trong đó DBPCFC là tiêu chuẩn vàng. Hải sản gồm cá và động vật có vỏ. 2 nhóm này không dị ứng chéo với nhau mà chỉ dị ứng chéo giữa các loài trong cùng nhóm Dị nguyên chính trong cá là parvalbumins, trong ĐV có vỏ là tropomyosine Cần phân biệt dị ứng hải sản và các biểu hiện khác giống dị ứng hải sản (dị ứng anisakis, ngộ độc..) Điều trị chủ yếu vẫn là tránh dị nguyên và điều trị triệu chứng