ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Dự phòng điều trị quá mẫn thuốc cản quang chứa iod.pdf

•
•
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI)
Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI)

Cập nhật: Tháng 10 năm 2022 Thực hiện: Nhóm Bác sĩ trẻ Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng (YDAACI) Page: https://www.facebook.com/YDAACI

1 of 24
Download to read offline
Dự phòng và điều trị Qúa mẫn thuốc cản quang chứa iod Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls
Nội dung 1. Tổng quan về thuốc cản quang chứa iod 2. Dự phòng tái phát quá mẫn với thuốc cản quang chứa iod 3. Điều trị quá mẫn với thuốc cản quang chứa iod
TỔNG QUAN VỀ THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD
TỔNG QUAN Thuốc cản quang chứa iod (Iodinated Contrast Media- ICM) ➢ Sử dụng chụp CT Scaner, chụp mạch ➢ 75 triệu lượt chụp CT tại Mỹ với khoảng 50% có sử dụng ICM ➢ Hữu ích và cần thiết trong chẩn đoán, điều trị ➢ Đều có cấu trúc vòng benzene 2,4,6 triiod. Có thể dạng monomer hay dimer. ➢ Độc tính lên thận, đường tiêu hóa, thần kinh ngoại vi, tuyến giáp hay QUÁ MẪN ➢ Phân loại theo một số cách ✓ Dựa theo áp lực thẩm thấu (cao hay thấp) ✓ Dựa theo ion hóa hay không
PHÂN LOẠI, TÊN THƯƠNG MẠI CỦA MỘT SỐ ICM Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014 Tasker F et al. Clin Exp Dermatol. 2019 Dec;44(8):839-843..
QUÁ MẪN ICM • Phản ứng quá mẫn nhanh • ALTT cao, ion hóa: 3,8-12,7% • ALTT thấp, không ion hóa: 0,7-3,1% • Phản ứng quá mẫn chậm: 1-3% • Tỷ lệ quá mẫn cao hơn ở ICM ALTT cao, ion hóa so với ALTT thấp, không ion hóa • ICM có ALTT cao, ion hóa hiện tại rất hiếm được sử dụng → giảm tỷ lệ quá mẫn khoảng 10 lần Kim J-H et al. World Allergy Organ J. 2021;14(7):100561. Rosado Ingelmo A at al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(3):144-55.
PHÂN MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM QUÁ MẪN NHANH (RING & MESSMER) Macy EM. Perm J. 2018;22:17-072. doi: 10.7812/TPP/17-072. PMID: 29309271; Độ Da Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch I Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Không Không Không II Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Buồn nôn, đau quặn Chảy nước mũi, khàn giọng, khó thở Mạch nhanh III Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Nôn, tiêu chảy Phù thanh quản, co thắt phế quản, tím tái Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, sốc IV Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Nôn, tiêu chảy Ngừng thở Ngừng tim
PHÂN MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM ➢ Quá mẫn nhanh • Nhẹ: triệu chứng da niêm mạc • Trung bình, vừa: triệu chứng toàn thân nhẹ • Nặng: triệu chứng toàn thân nặng hoặc ngưng tim, ngưng thở ➢ Quá mẫn không nhanh • Nhẹ: không cần điều trị • Vừa: triệu chứng đáp ứng với điều trị, không cần nhập viện • Nặng: triệu chứng nặng, nguy hiểm, cần nhập viện Yoon SH et al. 2015;70(6):625–37.
DỰ PHÒNG TÁI PHÁT QUÁ MẪN THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD
DỰ PHÒNG TÁI PHÁT QUÁ MẪN ICM • Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với ICM cần khám chuyên khoa Dị ứng, Miễn dịch để phòng tránh tái phát khi sử dụng ICM • Lựa chọn ICM thay thế • Dựa theo khai thác tiền sử • Test dị ứng (test da và test kích thích) • 1 số xét nghiệm khác • Premedication: Sánchez-Borges M et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2019;7(1):61–5
PREMEDICATION- DỰ PHÒNG BẰNG THUỐC ➢ Sử dụng corticoid và/hoặc kháng histamine trước khi dùng ICM ➢ Tỷ lệ tái phát dù điều trị dự phòng ‘breakthrough’ là 10-16,7% ➢ Diphenylhydramin được ưu tiên trong các thuốc kháng histamine ➢ Hạn chế: • Tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian chụp CT • Tăng khả năng nhiễm trùng, tăng bạch cầu thoáng qua • Chậm phát hiện triệu chứng phản vệ, có thể gây chủ quan • Tăng chi phí Freed KS et al. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(6):1389–92. Kim SH et al. Eur J Radiol. 2011;80(2):363-367 ACR Manual Contrast Media 2022
PHÁC ĐỒ PREMEDICATION ACR Manual Contrast Media 2022 Phác đồ Chỉ định Prednisolon 50mg đường uống lúc 13h, 7h, 1h + 50mg diphenylhydramin vào 1 giờ trước dùng ICM Thời gian từ 12-13h trở lên Methylprednisolon 32mg đường uống úc 12h, 2h (có thể thêm 50mg diphenylhydramin như trên) Thời gian từ 12-13h trở lên Solumedrol 40mg (hoặc Dexamethasone 7,5mg hoặc Hydrocortisone sodium succinate 200mg) tĩnh mạch chậm mỗi 4 giờ trước khi dùng ICM Cần thời gian 4-5h Solumedrol 40mg (hoặc Hydrocortisone sodium succinate 200mg) tĩnh mạch chậm mỗi 1 giờ trước khi dùng ICM BN cần sử dụng ICM sớm (trước 4-5h) Bằng chứng hiệu quả thấp
• 30 bệnh nhân quá mẫn ICM • Premedication • Tỷ lệ tái phát : 16,7% • Tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm tiền sử quá mẫn nhẹ so với tiền sử quá mẫn nặng (23,5% so với 7,7%; p<0,001)
BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ QUÁ MẪN NHẸ Park S-J et al. Radiology. 2018;288(3):710–6. - Ở bn có tiền sử quá mẫn với ICM, khi sử dụng lại ICM, tỷ lệ tái phát là 31,1% - Kháng histamine có thể giảm tỷ lệ tái phát nhưng ít hơn so với thay đổi ICM
TIỀN SỬ QUÁ MẪN VỪA- NẶNG • Thay đổi ICM giảm tỷ lệ tái phát • Premedication không rõ hiệu quả • Tiền sử dị ứng thuốc, mày đay mạn, tiểu đường làm tăng tỷ lệ tái phát quá mẫn ICM Park HJ et al. Eur Radiol. 2017;27(7):2886–93.
TIỀN SỬ QUÁ MẪN VỪA- NẶNG Park HJ et al. Eur Radiol. 2017;27(7):2886–93. - Khi sử dụng lại cùng ICM đã gây quá mẫn, tỷ lệ tái phát là 27,6% - Thay đổi ICM giúp giảm tỷ lệ tái phát - Kết hợp thay đổi ICM và Premedication giảm nhiều hơn tỷ lệ tái phát (đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử quá mẫn nặng)
KẾT HỢP THAY ĐỔI ICM VÀ PREMEDICATION Abe S et al. Eur Radiol. 2016 Jul;26(7):2148-54. • 771 bệnh nhân tiền sử Quá mẫn ICM ở Nhật Bản → Premedication và thay đổi ICM có hiệu quả giảm tỷ lệ tái phát • Vai trò của thay đổi ICM có thể quan trọng hơn Premedication
CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC DỰ PHÒNG TÁI PHÁT * 453 bệnh nhân tiền sử quá mẫn nhẹ với ICM trong đó 273 bệnh nhân sử dụng premedication (kháng histamin liều đơn) → sử dụng kháng histamin đơn độc có thể không hiệu quả ** cần 569 liều premedication để ngăn chặn 1 phản ứng nhanh mức độ nặng ** cần > 50.000 liều premedication để ngăn chặn 1 phản ứng nhanh mức độ nặng * Lee SH et al. Asia Pac Allergy. 2016 Jul;6(3):164-7 ** Davenport MS et al. Radiol Clin North Am. 2017 Mar;55(2):413-421 PREMEDICATION CONTROL GROUP P Tỷ lệ tái phát 10,6% 11,7% 0,73 Tỷ lệ phản ứng vừa, nặng 13,8% 9,5% 1
Khuyến cáo dự phòng tái phát quá mẫn ICM • Premedication có trong khuyến cáo ở Mỹ nhưng không được khuyến cáo ở Châu Âu • Thay đổi ICM là lựa chọn phù hợp hơn • Tiếp cận ICM thay thế bằng test da, test kích thích • Khi không rõ ICM gây Quá mẫn trong tiền sử hoặc không có điều kiện thực hiện test da, test kích thích có thể sử dụng ICM khác nhóm về cấu trúc (có thể kết hợp Premedication) • Chú ý phát hiện và điều trị sớm triệu chứng quá mẫn
Tiếp cận dự phòng tái phát quá mẫn ICM Brockow K.. Allergy.2020;75(5):1278–80
ĐIỀU TRỊ QUÁ MẪN ICM ➢ Cần phát hiện, chẩn đoán sớm quá mẫn do ICM ➢ Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện các triệu chứng nghi ngờ quá mẫn ➢ Tất cả trường hợp sử dụng ICM cần theo dõi ít nhất 30 phút sau đó ➢ Quá mẫn nhanh: • Khi có phản ứng quá mẫn nhanh cần dừng truyền ICM ngay lập tức và cấp cứu theo phác đồ xử trí phản vệ • Triệu chứng nhẹ: có thể không cần điều trị hoặc sử dụng corticoid, kháng histamin • Triệu chứng phản vệ cần điều trị ngay bằng adrenalin ➢ Quá mẫn không nhanh • Triệu chứng nhẹ: có thể không cần điều trị • Triệu chứng vừa, nặng: corticoid, IVIG, cyclosporine có thể sử dụng Rosado Ingelmo A et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(3):144-155.
GIẢI MẪN CẢM VỚI ICM Al-Ahmad M et al. Ann Saudi Med. 2017 Jul-Aug;37(4):333-335.. ➢ Khi bắt buộc cần sử dụng ICM (thường ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch) ➢ Vai trò quan trọng của bác sĩ chuyên khoa Dị ứng, Miễn dịch ➢ Chủ yếu sử dụng Iodixanol
KẾT LUẬN • Quá mẫn thuốc cản quang chứa Iod (ICM) bao gồm quá mẫn nhanh và không nhanh • Quá mẫn ICM có thể không tái phát ở lần tiếp xúc sau mà là yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ phản ứng • Thay thế ICM có hiệu quả tốt hơn Premedication trong dự phòng tái phát quá mẫn • Kết hợp thay thế ICM và Premedication làm tăng hiệu quả dự phòng tái phát quá mẫn so với từng phương pháp đơn độc. • Test da, test kích thích giúp lựa chọn ICM thay thế an toàn • Cần phát hiện và điều trị sớm Quá mẫn ICM khi xảy ra
THANK YOU! Mọi thắc mắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI ݺߣshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 07.09.2022 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng

More Related Content

Dự phòng điều trị quá mẫn thuốc cản quang chứa iod.pdf

  • 1. Dự phòng và điều trị Qúa mẫn thuốc cản quang chứa iod Nhóm Bác Sĩ Trẻ Dị Ứng - Miễn Dịch Lâm Sàng YDAACI fb.com/YDAACI slideshare.net/YDAACIdiungmdls
  • 2. Nội dung 1. Tổng quan về thuốc cản quang chứa iod 2. Dự phòng tái phát quá mẫn với thuốc cản quang chứa iod 3. Điều trị quá mẫn với thuốc cản quang chứa iod
  • 3. TỔNG QUAN VỀ THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD
  • 4. TỔNG QUAN Thuốc cản quang chứa iod (Iodinated Contrast Media- ICM) ➢ Sử dụng chụp CT Scaner, chụp mạch ➢ 75 triệu lượt chụp CT tại Mỹ với khoảng 50% có sử dụng ICM ➢ Hữu ích và cần thiết trong chẩn đoán, điều trị ➢ Đều có cấu trúc vòng benzene 2,4,6 triiod. Có thể dạng monomer hay dimer. ➢ Độc tính lên thận, đường tiêu hóa, thần kinh ngoại vi, tuyến giáp hay QUÁ MẪN ➢ Phân loại theo một số cách ✓ Dựa theo áp lực thẩm thấu (cao hay thấp) ✓ Dựa theo ion hóa hay không
  • 5. PHÂN LOẠI, TÊN THƯƠNG MẠI CỦA MỘT SỐ ICM Thomsen HS. Contrast Media: Safety Issues and ESUR Guidelines. 3rd ed. 2014 Tasker F et al. Clin Exp Dermatol. 2019 Dec;44(8):839-843..
  • 6. QUÁ MẪN ICM • Phản ứng quá mẫn nhanh • ALTT cao, ion hóa: 3,8-12,7% • ALTT thấp, không ion hóa: 0,7-3,1% • Phản ứng quá mẫn chậm: 1-3% • Tỷ lệ quá mẫn cao hơn ở ICM ALTT cao, ion hóa so với ALTT thấp, không ion hóa • ICM có ALTT cao, ion hóa hiện tại rất hiếm được sử dụng → giảm tỷ lệ quá mẫn khoảng 10 lần Kim J-H et al. World Allergy Organ J. 2021;14(7):100561. Rosado Ingelmo A at al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(3):144-55.
  • 7. PHÂN MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM QUÁ MẪN NHANH (RING & MESSMER) Macy EM. Perm J. 2018;22:17-072. doi: 10.7812/TPP/17-072. PMID: 29309271; Độ Da Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch I Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Không Không Không II Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Buồn nôn, đau quặn Chảy nước mũi, khàn giọng, khó thở Mạch nhanh III Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Nôn, tiêu chảy Phù thanh quản, co thắt phế quản, tím tái Tụt huyết áp, loạn nhịp tim, sốc IV Ngứa, đỏ mặt, mày đay, phù mạch Nôn, tiêu chảy Ngừng thở Ngừng tim
  • 8. PHÂN MỨC ĐỘ QUÁ MẪN ICM ➢ Quá mẫn nhanh • Nhẹ: triệu chứng da niêm mạc • Trung bình, vừa: triệu chứng toàn thân nhẹ • Nặng: triệu chứng toàn thân nặng hoặc ngưng tim, ngưng thở ➢ Quá mẫn không nhanh • Nhẹ: không cần điều trị • Vừa: triệu chứng đáp ứng với điều trị, không cần nhập viện • Nặng: triệu chứng nặng, nguy hiểm, cần nhập viện Yoon SH et al. 2015;70(6):625–37.
  • 9. DỰ PHÒNG TÁI PHÁT QUÁ MẪN THUỐC CẢN QUANG CHỨA IOD
  • 10. DỰ PHÒNG TÁI PHÁT QUÁ MẪN ICM • Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với ICM cần khám chuyên khoa Dị ứng, Miễn dịch để phòng tránh tái phát khi sử dụng ICM • Lựa chọn ICM thay thế • Dựa theo khai thác tiền sử • Test dị ứng (test da và test kích thích) • 1 số xét nghiệm khác • Premedication: Sánchez-Borges M et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2019;7(1):61–5
  • 11. PREMEDICATION- DỰ PHÒNG BẰNG THUỐC ➢ Sử dụng corticoid và/hoặc kháng histamine trước khi dùng ICM ➢ Tỷ lệ tái phát dù điều trị dự phòng ‘breakthrough’ là 10-16,7% ➢ Diphenylhydramin được ưu tiên trong các thuốc kháng histamine ➢ Hạn chế: • Tăng thời gian nằm viện, tăng thời gian chụp CT • Tăng khả năng nhiễm trùng, tăng bạch cầu thoáng qua • Chậm phát hiện triệu chứng phản vệ, có thể gây chủ quan • Tăng chi phí Freed KS et al. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(6):1389–92. Kim SH et al. Eur J Radiol. 2011;80(2):363-367 ACR Manual Contrast Media 2022
  • 12. PHÁC ĐỒ PREMEDICATION ACR Manual Contrast Media 2022 Phác đồ Chỉ định Prednisolon 50mg đường uống lúc 13h, 7h, 1h + 50mg diphenylhydramin vào 1 giờ trước dùng ICM Thời gian từ 12-13h trở lên Methylprednisolon 32mg đường uống úc 12h, 2h (có thể thêm 50mg diphenylhydramin như trên) Thời gian từ 12-13h trở lên Solumedrol 40mg (hoặc Dexamethasone 7,5mg hoặc Hydrocortisone sodium succinate 200mg) tĩnh mạch chậm mỗi 4 giờ trước khi dùng ICM Cần thời gian 4-5h Solumedrol 40mg (hoặc Hydrocortisone sodium succinate 200mg) tĩnh mạch chậm mỗi 1 giờ trước khi dùng ICM BN cần sử dụng ICM sớm (trước 4-5h) Bằng chứng hiệu quả thấp
  • 13. • 30 bệnh nhân quá mẫn ICM • Premedication • Tỷ lệ tái phát : 16,7% • Tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm tiền sử quá mẫn nhẹ so với tiền sử quá mẫn nặng (23,5% so với 7,7%; p<0,001)
  • 14. BỆNH NHÂN CÓ TIỀN SỬ QUÁ MẪN NHẸ Park S-J et al. Radiology. 2018;288(3):710–6. - Ở bn có tiền sử quá mẫn với ICM, khi sử dụng lại ICM, tỷ lệ tái phát là 31,1% - Kháng histamine có thể giảm tỷ lệ tái phát nhưng ít hơn so với thay đổi ICM
  • 15. TIỀN SỬ QUÁ MẪN VỪA- NẶNG • Thay đổi ICM giảm tỷ lệ tái phát • Premedication không rõ hiệu quả • Tiền sử dị ứng thuốc, mày đay mạn, tiểu đường làm tăng tỷ lệ tái phát quá mẫn ICM Park HJ et al. Eur Radiol. 2017;27(7):2886–93.
  • 16. TIỀN SỬ QUÁ MẪN VỪA- NẶNG Park HJ et al. Eur Radiol. 2017;27(7):2886–93. - Khi sử dụng lại cùng ICM đã gây quá mẫn, tỷ lệ tái phát là 27,6% - Thay đổi ICM giúp giảm tỷ lệ tái phát - Kết hợp thay đổi ICM và Premedication giảm nhiều hơn tỷ lệ tái phát (đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử quá mẫn nặng)
  • 17. KẾT HỢP THAY ĐỔI ICM VÀ PREMEDICATION Abe S et al. Eur Radiol. 2016 Jul;26(7):2148-54. • 771 bệnh nhân tiền sử Quá mẫn ICM ở Nhật Bản → Premedication và thay đổi ICM có hiệu quả giảm tỷ lệ tái phát • Vai trò của thay đổi ICM có thể quan trọng hơn Premedication
  • 18. CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC DỰ PHÒNG TÁI PHÁT * 453 bệnh nhân tiền sử quá mẫn nhẹ với ICM trong đó 273 bệnh nhân sử dụng premedication (kháng histamin liều đơn) → sử dụng kháng histamin đơn độc có thể không hiệu quả ** cần 569 liều premedication để ngăn chặn 1 phản ứng nhanh mức độ nặng ** cần > 50.000 liều premedication để ngăn chặn 1 phản ứng nhanh mức độ nặng * Lee SH et al. Asia Pac Allergy. 2016 Jul;6(3):164-7 ** Davenport MS et al. Radiol Clin North Am. 2017 Mar;55(2):413-421 PREMEDICATION CONTROL GROUP P Tỷ lệ tái phát 10,6% 11,7% 0,73 Tỷ lệ phản ứng vừa, nặng 13,8% 9,5% 1
  • 19. Khuyến cáo dự phòng tái phát quá mẫn ICM • Premedication có trong khuyến cáo ở Mỹ nhưng không được khuyến cáo ở Châu Âu • Thay đổi ICM là lựa chọn phù hợp hơn • Tiếp cận ICM thay thế bằng test da, test kích thích • Khi không rõ ICM gây Quá mẫn trong tiền sử hoặc không có điều kiện thực hiện test da, test kích thích có thể sử dụng ICM khác nhóm về cấu trúc (có thể kết hợp Premedication) • Chú ý phát hiện và điều trị sớm triệu chứng quá mẫn
  • 20. Tiếp cận dự phòng tái phát quá mẫn ICM Brockow K.. Allergy.2020;75(5):1278–80
  • 21. ĐIỀU TRỊ QUÁ MẪN ICM ➢ Cần phát hiện, chẩn đoán sớm quá mẫn do ICM ➢ Hướng dẫn bệnh nhân phát hiện các triệu chứng nghi ngờ quá mẫn ➢ Tất cả trường hợp sử dụng ICM cần theo dõi ít nhất 30 phút sau đó ➢ Quá mẫn nhanh: • Khi có phản ứng quá mẫn nhanh cần dừng truyền ICM ngay lập tức và cấp cứu theo phác đồ xử trí phản vệ • Triệu chứng nhẹ: có thể không cần điều trị hoặc sử dụng corticoid, kháng histamin • Triệu chứng phản vệ cần điều trị ngay bằng adrenalin ➢ Quá mẫn không nhanh • Triệu chứng nhẹ: có thể không cần điều trị • Triệu chứng vừa, nặng: corticoid, IVIG, cyclosporine có thể sử dụng Rosado Ingelmo A et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(3):144-155.
  • 22. GIẢI MẪN CẢM VỚI ICM Al-Ahmad M et al. Ann Saudi Med. 2017 Jul-Aug;37(4):333-335.. ➢ Khi bắt buộc cần sử dụng ICM (thường ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp mạch) ➢ Vai trò quan trọng của bác sĩ chuyên khoa Dị ứng, Miễn dịch ➢ Chủ yếu sử dụng Iodixanol
  • 23. KẾT LUẬN • Quá mẫn thuốc cản quang chứa Iod (ICM) bao gồm quá mẫn nhanh và không nhanh • Quá mẫn ICM có thể không tái phát ở lần tiếp xúc sau mà là yếu tố nguy cơ gia tăng tỷ lệ phản ứng • Thay thế ICM có hiệu quả tốt hơn Premedication trong dự phòng tái phát quá mẫn • Kết hợp thay thế ICM và Premedication làm tăng hiệu quả dự phòng tái phát quá mẫn so với từng phương pháp đơn độc. • Test da, test kích thích giúp lựa chọn ICM thay thế an toàn • Cần phát hiện và điều trị sớm Quá mẫn ICM khi xảy ra
  • 24. THANK YOU! Mọi thắc mắc xin liên hệ: Mail: bsdiungmdls@gmail.com Facebook: fb.com/YDDACI ݺߣshare: slideshare.net/YDAACIdiungmdls Thông tin cập nhật đến 07.09.2022 Mọi hướng dẫn có thể thay đổi khi có thêm kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng