ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Возможности гиполипидемической терапии у больных с заболеваниями печени

•
•
C
cardiodrug

Возможности гиполипидемической терапии у больных с заболеваниями печени

1 of 32
Возможности гиполипидемической терапии у больных с заболеваниями печени Дроздова Любовь Юрьевна Национальное общество доказательной фармакотерапии Отдел профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России Санкт-Петербург 26 сентября 2013
Препараты, влияющие на липидный обмен • Ингибиторы бета-гидрокси-бета метилглутарил- коэнзим А редуктазы (ингибиторы HMG-Co- редуктазы) – статины • Секвестранты желчных кислот • Ингибиторы всасывания холестерина • Никотиновая кислота • Фибраты • Омега-3 жирные кислоты
Основные классы гиполипидемических препаратов Препараты Действие на липиды Побочные эффекты Противопока- зания Влияние на прогноз Статины ЛНП сн. 18-55% ЛВП ув. 5-15% ТГ сн. 7-30% Миопия, повышение трансаминаз Острые заболевания печени Уменьшение общ.смертности, ИБС, инсульта Секвестранты желчных к-т ЛНП сн. 15-30% ЛВП ув. 3-5% ТГ не изм. Диспепсия, снижение абсорбции др. препаратов ТГ> 400 мг/дл Уменьшение смертности от ИБС Никотиновая к-та ЛНП сн. 5-25% ЛВП ув. 15-35% ТГ сн. 20-50% Чувство жара, гипергликемия , гиперурикемя Хр.заболевания печени, язвенная болезнь Уменьшение коронарных событий Фибраты ЛНП сн. 5-20% ЛВП ув. 10-20% ТГ сн. 20-50% Диспепсия, холелитиаз Нарушение функции печени и почек Уменьшение коронарных событий Блокаторы обратного всасывания ХС ЛНП сн. 15% ЛВП не изм. ТГ не изм. диспепсия ? Пока не известно СЕТР- ингибиторы ЛНП сн. 15% ЛВП ув. 50-60% ТГ сн. 7-30% Повышение АД ? Увеличение общей смертности Мипомерсен* (зарегистрирован только в США)
Пациенты с сочетанной патологией • Пациентам с кардиальной патологией, метаболическим синдромом, эндокринными заболеваниями часто необходимо назначить статины. • Часто терапию статинами нужно проводить в высоких дозах, длительно, для того, чтобы достичь целевых показателей липидного спектра. • Довольно часто такие пациенты имеют еще и различные заболевания печени, сопровождающиеся подъемом трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП.
Противопоказания к назначению статинов Статины не назначают лицам с острыми заболеваниями печени, гиперферментемии любой этиологии (повышение активности АСТ и АЛТ > 3-х ВПН, КФК > 5 ВПН). Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции. Статины не рекомендуется назначать детям, а также пациентам с повышенной чувствительностью (аллергией) к ингибиторам ГМГ-КоА редуктазы
Предостережения: с осторожностью нужно назначать статины: • лицам с заболеваниями печени в анамнезе, • жировым гепатозом с умеренной гиперферментемией, • декомпенсированным СД 2 типа, • а также субтильным женщинам старше 65 лет, получающим много препаратов (риск миопатии и развития СД). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год
Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами не противопоказана. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год
Хронические заболевания печени •Единой статистики в РФ- нет •В США: распространенность хронических заболеваний печени- 14,78% НАЖБП
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)/неалкогольный стеатогепатит • Часто встречается у пациентов с ГЛП и СД 2 типа (27%) • печеночные ферменты часто в пределах нормы. Уровень ферментов повышается, когда заболевание переходит в стадию стеатогепатита (НАСГ). • В ряде исследований было показано, что терапия статинами способствует улучшению гистологической картины (по результатам биопсии) печени у пациентов с НАСГ. • наряду со статинами показано назначение препаратов патогенетической терапии НАСГ, нормализующих уровень трансаминаз и улучшающих гистологическую картину печени (препараты урсодеоксихолевой кислоты УДХК, Урсосан).
Частота повышения уровня АЛТ или АСТ при приеме различных статинов
Зависимость повышения трансаминаз от дозы статина Статин N Доза статина, мг / % пациентов p плацебо 10 20 40 80 PROVE IT 4162 NA 1,1 3,3 <0,001 HPS 20563 1,28 1,35 NS EXCEL 8245 0,1 0,1 0,9 1,5 NS JUPITER 17802 0,2 0,3 NS AFSAPS/Tex CAPS 6490 0.3 0,6 NS Newman C 14236 0,17 0,11 0,60 NS Частота бессимптомного повышения трансаминаз при использовании начальных или средних доз не превышает 1%, это показатель Увеличивается до 2-3% при использовании любого статина в дозе 80 мг/сут
Алгоритм назначения статинов и контроля безопасности у пациентов с хроническими заболеваниями печени Назначение статинов в более низких дозах, отказ от употребления алкоголя Контроль уровня тарнсаминаз через 2 недели АСТ, АЛТ повышены менее, чем в 2 раза от исходного уровня АСТ, АЛТ повышены более, чем в 2 раза от исходного уровня Отмена статина, возможно назначение другого статина после нормализации уровня ферментов Продолжить терапию статинами, контроль уровня ферментов раз в 3 месяца. How to use statins in patients with chronic liver disease, CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE,
Стойкое повышение трансаминаз (< 3 ВПЛН) или «трансаминиты» Наиболее часто связано: • С использованием самой высокой дозы статина • С наличием сопутствующих заболеваний • С лекарственным взаимодействием Является класс-эффектом для статинов: • Бессимптомный, обратимый, дозозависимый характер • Повышение трансаминаз, в том числе и при высоких дозах статина, не связано с риском гепатита и ОПН Часто сопровождается: • Препятствует более широкому назначению статинов • Способствует не всегда обоснованной отмене препарата • Снижает приверженность к терапии пациентов • Пациенты с высоким риском остаются без терапии
Заболевание печени Причины Изменения липидного профиля Холестаз Обструктивные заболевания печени  ТГ ОХС и ЛПНП ЛВП (75-95% атероген.) Жировая болезнь печени: стеатоз (жировая дистрофия печени) и стеатогепатит Ожирение, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, метаболический синдром  ТГ ,  ЛПОНП ОХС,  ЛПВП (50-80% атерогенные дислипидемии) Цирроз печени Прогрессирующий фиброз В начальных стадиях атерогенные дислипидемии Гепатит С, гепатит В Стеатоз, фиброз Возможны атерогенные дислипидемии Заболевания печени и изменения липидного профиля При заболеваниях печени метаболизм статинов нарушается
Назначение статинов у пациентов с заболеваниями печени При хр.гепатитах статины назначаются при повышенном риске ССО и при тщательном мониторировании возможной гепатотоксичности Потенциальная гепатотоксичность требует более тщательного контроля б/х параметров, отражающих явления цитолиза или холестаза Пациентам с хроническими заболеваниями печени, неалкогольным жировым гепатозом или неалкогольным стеатогепатитом терапия статинами не противопоказана в том случае, если уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ) не превышает 3-х ВПЛН. При гепатитах (в т.ч. алкогольных) статины могут быть назначены только после нормализации уровня ферментов
Заболевания печени и статины Патология печени Показание к назначению Безопасность назначения Публикации Компенсированный цирроз + Не повышается риск гепатотоксичности Mayo Clin Proc, 2011 Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и стеатогепатит + Не повышается риск гепатотоксичности (12 мес), определены показания для статинов JH Lewis et al, 2007, MN Abmed et al, 2009 Рекомендации ESC/EAS Билиарный цирроз +? Не повышается риск гепатотоксичности, улучшаются показатели U.Ritzel et al,2002 Гепатит С + Не повышается риск гепатотоксичности (12 мес) S.Khorashadi et al, 2008 Алкогольная жировая болезнь печени + Не повышается риск гепатотоксичности (6 мес) N.Chalasani et al, 2005 трансплантация печени + Не повышается риск гепатотоксичности (6 нед), Zachval R, 2001 Эффективность  безопасность
Безопасность приема статинов у пациентов с повышенным уровнем трансаминаз Автор Препарат, Режим Кол-во пациентов Результаты Chalasani N. et al, 2004 Статины, 6 мес Когорта 1-342, Когорта 2-1437 Когорта 3-2245 Различий нет Vupralanchi R. at al, 2005 Лова, 1 год Когорта 1-135, Когорта 2-620 Когорта 3-2644 Различий нет Athyros VG, 2010 Аторва, 3 года 1600 больных, 437 с умеренным повыш. трансаминаз, 880 - статины Различий нет Повышение трансаминаз: алкогольная болезнь печени, НАЖБП, хроническая HCV- и HBV- инфекции. Риск гепатотоксичности не увеличивался.
Заключение национальной липидной ассоциации по безопасности статинов (США) 1 Бессимптомное повышение трансаминаз является класс эффектом статинов и не указывает на печеночную дисфункцию 2 Печеночная недостаточность, ставшая причиной смерти или госпитализации или пересадки печени, крайне редка при назначении статинов 3 Современные представления о безопасности статинов не подтверждают необходимость регулярного контроля активности ферментов или др.печеночных показателей 4 Наличие цирроза Child’s А или заболеваний печени не может рассматриваться как противопоказание к статинам 5 Современные данные подтверждают необходимость использования статинов при НАЖБП и неалкогольном стеатогепатите
Реальная практика применения статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени: • В современных рекомендациях нет противопоказаний к назначению статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Однако, врачи опасаются назначать статины данной группе пациентов 25% пациентов не получат адекватной терапии
Результаты опросов врачей: Как Вы считаете , почему большинство больных высокого сердечно- сосудистого риска не получает регулярной терапии статинами? "ЗОВ" «Здоровье и образование врачей», 2011 год 12 крупных городов России Переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии
Пути решения проблемы: 1. Снижение дозы статина или его замена при подъеме маркеров поражения печени 2. Прием препарата через день 3. Использование гепатопротекторов и комбинированной терапии
Перевод на прием препарат через день Препарат Доза Кол-во больных Длит-ть Снижение ХС и ЛПНП Ссылка Аторвастатин 10 мг 61 8 нед 23% ХС 30% ЛПНП Piamsomboon C at al, 2002 Аторвастатин Розувастатин 18.8 мг 9.7 мг 25 43% ЛНПН 28% ЛПНП Juszczyk MA et al, 2005 Аторвастатин 20 мг ч/д 10 мг е/д 25 35% ЛПНП 38% ЛПНП Matalka MS et al, 2002 Аторвастатин 10 мг е/д 10 мг ч/д 20 мг ч/д 54 6 нед Различия н.д. Jafari M et al, 2003 Аторвастатин 20 мг е/д 20 мг ч/д 61 1 мес 41% ЛПНП 36,1%ЛПНП Keles T et al, 2008 Розувастатин 5,6 мг 51 4 мес 34,5%ЛПНП Bakes JM at al, 2008 Очень ограниченная доказательная база!
Пути решения проблемы: 1. Снижение дозы статина или его замена при подъеме маркеров поражения печени 2. Прием препарата через день 3. Использование гепатопротекторов и комбинированной терапии
Возможные механизмы действия УДХК Холеретический Цитопротективный Гипохолестеринемический Иммуномодулирующий УДХК 28
Показания к применению препарата УДХК 29
Заболевания, упомянутые в исследованиях с УДХК  Семейная форма гиперхолестеринемии (Lanzarotto F, Panarotto B, Sorbara R, et al 1999)  Первичный билиарный цирроз (Del Puppo M, Galli Kienle M, Crosignani A, et al 2001)  Неалкогольная жировая болезнь печени (Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. 2003)  ЖКБ (Tazuma S, Kajiyama G, Mizuno T, et al 1998)  Имеются ограниченные данные о применении статинов и комбинации при компенсированном циррозе печени, легком и средне-тяжелом течении алкогольной болезни печени.
Cabezas Gelabert, R. et al 2004 • Пациенты с семейными формами ГХС, не ответивших на стандартную дозу статинов. • Назначалась монотерапия симва- или аторвастатином в высокой дозе, либо комбинация низкой дозы тех же статинов и 300 мг УДХК. • Комбинированная терапия оказала более выраженный эффект в течение 4 мес на снижение ОХС и особенно ХС-ЛНП (р<0,05), чем увеличение дозы статинов.
В России: • 60 пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП (комбинация симвастатина и Урсосана) (Драпкина О.М., Корнеева О.Н.) • 30 пациентов с метаболическим синдромом (Минушкин О.Н.)
Применение статинов совместно с УДХК • Цели и задачи исследований довольно сильно различались. • Почти все исследования проводились на небольших группах пациентов. • Затрагивалась довольно гетерогенная группа заболеваний печени, при этом необходимо отметить, что во всех исследованиях комбинация статинов с УДХК была признана безопасной.
34 Согласно данным рекомендаций ВНОК (страница 56, раздел «Комбинированная терапия статинами и УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией и хроническими заболеваниями печени»), оправдано добавлять УДХК (Урсосан) к терапии статинами у больных с хроническими заболеваниями в виду подтвержденной хорошей переносимости и безопасности комбинированной терапии. Кроме того, в разделе «Неалкогольная болезнь печени (НАЖБ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) отмечено, что «наряду со статинами показано назначение препаратов патогенетической терапии НАСГ, нормализующих уровень трансаминаз и улучшающих гистологическую картину печени (препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК - Урсосан).» Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (4-й пересмотр, 2009 г)
Заключение Высокая актуальность проблемы назначения статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени требует проведения дополнительных исследований, в том числе с анализом реальной клинической практики.
Независимый сайт для практических врачей – эффективность и безопасность кардиологических препаратов с позиций доказательной медицины www.cardiodrug.ru

More Related Content

Возможности гиполипидемической терапии у больных с заболеваниями печени

  • 1. Возможности гиполипидемической терапии у больных с заболеваниями печени Дроздова Любовь Юрьевна Национальное общество доказательной фармакотерапии Отдел профилактической фармакотерапии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздравсоцразвития России Санкт-Петербург 26 сентября 2013
  • 2. Препараты, влияющие на липидный обмен • Ингибиторы бета-гидрокси-бета метилглутарил- коэнзим А редуктазы (ингибиторы HMG-Co- редуктазы) – статины • Секвестранты желчных кислот • Ингибиторы всасывания холестерина • Никотиновая кислота • Фибраты • Омега-3 жирные кислоты
  • 3. Основные классы гиполипидемических препаратов Препараты Действие на липиды Побочные эффекты Противопока- зания Влияние на прогноз Статины ЛНП сн. 18-55% ЛВП ув. 5-15% ТГ сн. 7-30% Миопия, повышение трансаминаз Острые заболевания печени Уменьшение общ.смертности, ИБС, инсульта Секвестранты желчных к-т ЛНП сн. 15-30% ЛВП ув. 3-5% ТГ не изм. Диспепсия, снижение абсорбции др. препаратов ТГ> 400 мг/дл Уменьшение смертности от ИБС Никотиновая к-та ЛНП сн. 5-25% ЛВП ув. 15-35% ТГ сн. 20-50% Чувство жара, гипергликемия , гиперурикемя Хр.заболевания печени, язвенная болезнь Уменьшение коронарных событий Фибраты ЛНП сн. 5-20% ЛВП ув. 10-20% ТГ сн. 20-50% Диспепсия, холелитиаз Нарушение функции печени и почек Уменьшение коронарных событий Блокаторы обратного всасывания ХС ЛНП сн. 15% ЛВП не изм. ТГ не изм. диспепсия ? Пока не известно СЕТР- ингибиторы ЛНП сн. 15% ЛВП ув. 50-60% ТГ сн. 7-30% Повышение АД ? Увеличение общей смертности Мипомерсен* (зарегистрирован только в США)
  • 4. Пациенты с сочетанной патологией • Пациентам с кардиальной патологией, метаболическим синдромом, эндокринными заболеваниями часто необходимо назначить статины. • Часто терапию статинами нужно проводить в высоких дозах, длительно, для того, чтобы достичь целевых показателей липидного спектра. • Довольно часто такие пациенты имеют еще и различные заболевания печени, сопровождающиеся подъемом трансаминаз, билирубина, ЩФ, ГГТП.
  • 5. Противопоказания к назначению статинов Статины не назначают лицам с острыми заболеваниями печени, гиперферментемии любой этиологии (повышение активности АСТ и АЛТ > 3-х ВПН, КФК > 5 ВПН). Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции. Статины не рекомендуется назначать детям, а также пациентам с повышенной чувствительностью (аллергией) к ингибиторам ГМГ-КоА редуктазы
  • 6. Предостережения: с осторожностью нужно назначать статины: • лицам с заболеваниями печени в анамнезе, • жировым гепатозом с умеренной гиперферментемией, • декомпенсированным СД 2 типа, • а также субтильным женщинам старше 65 лет, получающим много препаратов (риск миопатии и развития СД). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год
  • 7. Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами не противопоказана. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации V пересмотр. Москва. 2012 год
  • 8. Хронические заболевания печени •Единой статистики в РФ- нет •В США: распространенность хронических заболеваний печени- 14,78% НАЖБП
  • 9. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)/неалкогольный стеатогепатит • Часто встречается у пациентов с ГЛП и СД 2 типа (27%) • печеночные ферменты часто в пределах нормы. Уровень ферментов повышается, когда заболевание переходит в стадию стеатогепатита (НАСГ). • В ряде исследований было показано, что терапия статинами способствует улучшению гистологической картины (по результатам биопсии) печени у пациентов с НАСГ. • наряду со статинами показано назначение препаратов патогенетической терапии НАСГ, нормализующих уровень трансаминаз и улучшающих гистологическую картину печени (препараты урсодеоксихолевой кислоты УДХК, Урсосан).
  • 10. Частота повышения уровня АЛТ или АСТ при приеме различных статинов
  • 11. Зависимость повышения трансаминаз от дозы статина Статин N Доза статина, мг / % пациентов p плацебо 10 20 40 80 PROVE IT 4162 NA 1,1 3,3 <0,001 HPS 20563 1,28 1,35 NS EXCEL 8245 0,1 0,1 0,9 1,5 NS JUPITER 17802 0,2 0,3 NS AFSAPS/Tex CAPS 6490 0.3 0,6 NS Newman C 14236 0,17 0,11 0,60 NS Частота бессимптомного повышения трансаминаз при использовании начальных или средних доз не превышает 1%, это показатель Увеличивается до 2-3% при использовании любого статина в дозе 80 мг/сут
  • 12. Алгоритм назначения статинов и контроля безопасности у пациентов с хроническими заболеваниями печени Назначение статинов в более низких дозах, отказ от употребления алкоголя Контроль уровня тарнсаминаз через 2 недели АСТ, АЛТ повышены менее, чем в 2 раза от исходного уровня АСТ, АЛТ повышены более, чем в 2 раза от исходного уровня Отмена статина, возможно назначение другого статина после нормализации уровня ферментов Продолжить терапию статинами, контроль уровня ферментов раз в 3 месяца. How to use statins in patients with chronic liver disease, CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE,
  • 13. Стойкое повышение трансаминаз (< 3 ВПЛН) или «трансаминиты» Наиболее часто связано: • С использованием самой высокой дозы статина • С наличием сопутствующих заболеваний • С лекарственным взаимодействием Является класс-эффектом для статинов: • Бессимптомный, обратимый, дозозависимый характер • Повышение трансаминаз, в том числе и при высоких дозах статина, не связано с риском гепатита и ОПН Часто сопровождается: • Препятствует более широкому назначению статинов • Способствует не всегда обоснованной отмене препарата • Снижает приверженность к терапии пациентов • Пациенты с высоким риском остаются без терапии
  • 14. Заболевание печени Причины Изменения липидного профиля Холестаз Обструктивные заболевания печени  ТГ ОХС и ЛПНП ЛВП (75-95% атероген.) Жировая болезнь печени: стеатоз (жировая дистрофия печени) и стеатогепатит Ожирение, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, метаболический синдром  ТГ ,  ЛПОНП ОХС,  ЛПВП (50-80% атерогенные дислипидемии) Цирроз печени Прогрессирующий фиброз В начальных стадиях атерогенные дислипидемии Гепатит С, гепатит В Стеатоз, фиброз Возможны атерогенные дислипидемии Заболевания печени и изменения липидного профиля При заболеваниях печени метаболизм статинов нарушается
  • 15. Назначение статинов у пациентов с заболеваниями печени При хр.гепатитах статины назначаются при повышенном риске ССО и при тщательном мониторировании возможной гепатотоксичности Потенциальная гепатотоксичность требует более тщательного контроля б/х параметров, отражающих явления цитолиза или холестаза Пациентам с хроническими заболеваниями печени, неалкогольным жировым гепатозом или неалкогольным стеатогепатитом терапия статинами не противопоказана в том случае, если уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ) не превышает 3-х ВПЛН. При гепатитах (в т.ч. алкогольных) статины могут быть назначены только после нормализации уровня ферментов
  • 16. Заболевания печени и статины Патология печени Показание к назначению Безопасность назначения Публикации Компенсированный цирроз + Не повышается риск гепатотоксичности Mayo Clin Proc, 2011 Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и стеатогепатит + Не повышается риск гепатотоксичности (12 мес), определены показания для статинов JH Lewis et al, 2007, MN Abmed et al, 2009 Рекомендации ESC/EAS Билиарный цирроз +? Не повышается риск гепатотоксичности, улучшаются показатели U.Ritzel et al,2002 Гепатит С + Не повышается риск гепатотоксичности (12 мес) S.Khorashadi et al, 2008 Алкогольная жировая болезнь печени + Не повышается риск гепатотоксичности (6 мес) N.Chalasani et al, 2005 трансплантация печени + Не повышается риск гепатотоксичности (6 нед), Zachval R, 2001 Эффективность  безопасность
  • 17. Безопасность приема статинов у пациентов с повышенным уровнем трансаминаз Автор Препарат, Режим Кол-во пациентов Результаты Chalasani N. et al, 2004 Статины, 6 мес Когорта 1-342, Когорта 2-1437 Когорта 3-2245 Различий нет Vupralanchi R. at al, 2005 Лова, 1 год Когорта 1-135, Когорта 2-620 Когорта 3-2644 Различий нет Athyros VG, 2010 Аторва, 3 года 1600 больных, 437 с умеренным повыш. трансаминаз, 880 - статины Различий нет Повышение трансаминаз: алкогольная болезнь печени, НАЖБП, хроническая HCV- и HBV- инфекции. Риск гепатотоксичности не увеличивался.
  • 18. Заключение национальной липидной ассоциации по безопасности статинов (США) 1 Бессимптомное повышение трансаминаз является класс эффектом статинов и не указывает на печеночную дисфункцию 2 Печеночная недостаточность, ставшая причиной смерти или госпитализации или пересадки печени, крайне редка при назначении статинов 3 Современные представления о безопасности статинов не подтверждают необходимость регулярного контроля активности ферментов или др.печеночных показателей 4 Наличие цирроза Child’s А или заболеваний печени не может рассматриваться как противопоказание к статинам 5 Современные данные подтверждают необходимость использования статинов при НАЖБП и неалкогольном стеатогепатите
  • 19. Реальная практика применения статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени: • В современных рекомендациях нет противопоказаний к назначению статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Однако, врачи опасаются назначать статины данной группе пациентов 25% пациентов не получат адекватной терапии
  • 20. Результаты опросов врачей: Как Вы считаете , почему большинство больных высокого сердечно- сосудистого риска не получает регулярной терапии статинами? "ЗОВ" «Здоровье и образование врачей», 2011 год 12 крупных городов России Переоценка риска побочных эффектов и осложнений терапии
  • 21. Пути решения проблемы: 1. Снижение дозы статина или его замена при подъеме маркеров поражения печени 2. Прием препарата через день 3. Использование гепатопротекторов и комбинированной терапии
  • 22. Перевод на прием препарат через день Препарат Доза Кол-во больных Длит-ть Снижение ХС и ЛПНП Ссылка Аторвастатин 10 мг 61 8 нед 23% ХС 30% ЛПНП Piamsomboon C at al, 2002 Аторвастатин Розувастатин 18.8 мг 9.7 мг 25 43% ЛНПН 28% ЛПНП Juszczyk MA et al, 2005 Аторвастатин 20 мг ч/д 10 мг е/д 25 35% ЛПНП 38% ЛПНП Matalka MS et al, 2002 Аторвастатин 10 мг е/д 10 мг ч/д 20 мг ч/д 54 6 нед Различия н.д. Jafari M et al, 2003 Аторвастатин 20 мг е/д 20 мг ч/д 61 1 мес 41% ЛПНП 36,1%ЛПНП Keles T et al, 2008 Розувастатин 5,6 мг 51 4 мес 34,5%ЛПНП Bakes JM at al, 2008 Очень ограниченная доказательная база!
  • 23. Пути решения проблемы: 1. Снижение дозы статина или его замена при подъеме маркеров поражения печени 2. Прием препарата через день 3. Использование гепатопротекторов и комбинированной терапии
  • 24. Возможные механизмы действия УДХК Холеретический Цитопротективный Гипохолестеринемический Иммуномодулирующий УДХК 28
  • 25. Показания к применению препарата УДХК 29
  • 26. Заболевания, упомянутые в исследованиях с УДХК  Семейная форма гиперхолестеринемии (Lanzarotto F, Panarotto B, Sorbara R, et al 1999)  Первичный билиарный цирроз (Del Puppo M, Galli Kienle M, Crosignani A, et al 2001)  Неалкогольная жировая болезнь печени (Kiyici M, Gulten M, Gurel S, et al. 2003)  ЖКБ (Tazuma S, Kajiyama G, Mizuno T, et al 1998)  Имеются ограниченные данные о применении статинов и комбинации при компенсированном циррозе печени, легком и средне-тяжелом течении алкогольной болезни печени.
  • 27. Cabezas Gelabert, R. et al 2004 • Пациенты с семейными формами ГХС, не ответивших на стандартную дозу статинов. • Назначалась монотерапия симва- или аторвастатином в высокой дозе, либо комбинация низкой дозы тех же статинов и 300 мг УДХК. • Комбинированная терапия оказала более выраженный эффект в течение 4 мес на снижение ОХС и особенно ХС-ЛНП (р<0,05), чем увеличение дозы статинов.
  • 28. В России: • 60 пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП (комбинация симвастатина и Урсосана) (Драпкина О.М., Корнеева О.Н.) • 30 пациентов с метаболическим синдромом (Минушкин О.Н.)
  • 29. Применение статинов совместно с УДХК • Цели и задачи исследований довольно сильно различались. • Почти все исследования проводились на небольших группах пациентов. • Затрагивалась довольно гетерогенная группа заболеваний печени, при этом необходимо отметить, что во всех исследованиях комбинация статинов с УДХК была признана безопасной.
  • 30. 34 Согласно данным рекомендаций ВНОК (страница 56, раздел «Комбинированная терапия статинами и УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией и хроническими заболеваниями печени»), оправдано добавлять УДХК (Урсосан) к терапии статинами у больных с хроническими заболеваниями в виду подтвержденной хорошей переносимости и безопасности комбинированной терапии. Кроме того, в разделе «Неалкогольная болезнь печени (НАЖБ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) отмечено, что «наряду со статинами показано назначение препаратов патогенетической терапии НАСГ, нормализующих уровень трансаминаз и улучшающих гистологическую картину печени (препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК - Урсосан).» Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (4-й пересмотр, 2009 г)
  • 31. Заключение Высокая актуальность проблемы назначения статинов у пациентов с хроническими заболеваниями печени требует проведения дополнительных исследований, в том числе с анализом реальной клинической практики.
  • 32. Независимый сайт для практических врачей – эффективность и безопасность кардиологических препаратов с позиций доказательной медицины www.cardiodrug.ru

Editor's Notes

  1. Частота трансаминитов