ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Daftar riwayat hidup

•Download as DOC, PDF•
•
Sahman Kaelani
Sahman Kaelani

Blanko Daftar Riwayat Hidup

1 of 7
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO . TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO. NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO. PANGKAT GOL.- RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
I. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 2.Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 3.Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5
4. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 II. KETERANGAN ORGANISASI 1.Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 2.Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 3.Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5
III. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………………………………… Yang membuat, (…………………………………………) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.

More Related Content

Daftar riwayat hidup

  • 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
  • 2. ANAK LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6 Agama 7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 a. Jalan b. Kelurahan/Desa Alamat c. Kecamatan Rumah d. Kabupaten/Kota e. Propinsi 9 a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut Keterangan d. Bentuk muka Badan e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
  • 3. II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO . TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/ TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri NO. NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
  • 4. III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO. PANGKAT GOL.- RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASARPEJABAT NOMOR TGL. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN JABATAN NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LENCANA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5
  • 5. I. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 2.Bapak dan Ibu kandung NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 3.Bapak dan Ibu mertua NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5
  • 6. 4. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR/UMUR PKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 II. KETERANGAN ORGANISASI 1.Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 2.Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 3.Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5
  • 7. III. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. …………………………………………… Yang membuat, (…………………………………………) PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda.