Daftar riwayat-hidup
- 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA……………….* 1. Nama : ................................................................ 2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ................................................................. 4. Pekerjaan / Jabatan : ................................................................. 5. Agama : ................................................................. 6. Alamat : ................................................................. 7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) ........................... 8. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................... b. ........................................................... c. ........................................................... d. ........................................................... e. ........................................................... 9. Pengalaman Pekerjaan : a. ........................................................... b. ........................................................... c. ........................................................... d. ........................................................... e. ........................................................... 10. Pengalaman Organisasi : a. ........................................................... b. ........................................................... c. ........................................................... d. ........................................................... e. ........................................................... 11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada) Disertai photo copy bukti- bukti : ........................................................... 12. Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti- bukti) : .........................................................
- 2. Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa………………… …………,……………………………,20…. Yang membuat pernyataan ………………………………… Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan