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Kenichi Ooshiro
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外傷と輸血 最近の知見 ー DCR と Haemostatic resuscitation ー
本日の内容 　　? DCR とは？ 　　? Haemostatic resuscitation とは？ 　　　　 Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト 　　? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略 Major trauma への戦略、とくに出血性ショック 　に対する最近の review 、文献を横断的に紹介
最近の Review ?文献 ? Massive Transfusion ; New insights. 　　　　　　　　　　 Chest 2009 ;136:1654-67 ? Transfusion Management of Trauma Patients. Anesth Analg 2009 ;108:1760-1768 ? Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care Med 2007 ;11:R17 ? Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009 ; 23:231–240 ? Damage Control Resuscitation: The New Face of Damage Control J Trauma 2010 ; 69:976-990 ? Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating 　　 surgical patient 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Crit Care Med 2008 ;36:267-274 ? ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm Emerg Med J 2006 ; 23:745–746 ? Damage control resuscitation for patients with major trauma BMJ 2009 ; 338:1436-1440 ? 外傷急性期の血液凝固線溶系 ; 現在の世界的論点を整理する 日救急医会誌 2010 ; 21:765-778
最近の Review ?文献 ? Massive Transfusion ; New insights. 　　　　　　　　　　 Chest 2009 ;136:1654-67 ? Transfusion Management of Trauma Patients. Anesth Analg 2009 ;108:1760-1768 ? Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care Med 2007 ;11:R17 ? Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock. Blood Reviews 2009 ; 23:231–240 ? Damage Control Resuscitation: The New Face of Damage Control J Trauma 2010 ; 69:976-990 ? Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating 　　 surgical patient 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Crit Care Med 2008 ;36:267-274 ? ABC to <C>ABC: redefining the military trauma paradigm Emerg Med J 2006 ; 23:745–746 ? Damage control resuscitation for patients with major trauma BMJ 2009 ; 338:1436-1440 ? 外傷急性期の血液凝固線溶系 ; 現在の世界的論点を整理する 日救急医会誌 2010 ; 21:765-778
本日の内容 　　? DCR とは？ 　　? Haemostatic resuscitation とは？ 　　　　 Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト 　　? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略 Major trauma への戦略、とくに出血性ショック 　に対する最近の review 、文献を横断的に紹介
Major trauma with CATASTROPHIC bleeding What do you do NOW ?
これまでは???（というか今は???） 「ラクテック２ルート！」 「ヘス ポンピング！」 「輸液 Level 1 使え！」 「 RCC まだー！？」 「血圧９０？もっと輸液！」 「 IABO 早く！」 「外科まだー！？」 「麻酔科まだー！？」 凝固異常
大量出血への戦略 1950 年前後の動物実験 　　　　　　　↓ 人為的に「血を抜いた」　 失血モデル 　　　　　　　↓ 「 Fluid-volume 　　　　　　　 resuscitation 」 凝固異常
The “Lethal triad” Jansen. et al. BMJ. 2009
“ Vicious cycle” Kristen C. Chest. 2009
Damage Control Resuscitation JR Army Med Corps 2007 153(4): 299-300
Damage Control Resuscitation Hodgetts T . et al. Emerg. Med J. 2006 DCR is defined as a systemic approach to major trauma combining the <C> ABC ( catastrophic bleeding , airway, breathing, circulation) paradigm with a series of clinical techniques from point of wounding to definitive treatment in order to minimize blood loss , maximize tissue oxygenation and optimize outcome . Hodgetts T. J Army Med Corps 2007
Damage Control Resuscitation Jansen. et al. BMJ. 2009
米陸軍が表彰した 2007 年の 10 の技術
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本日の内容 　　? DCR とは？ 　　? Haemostatic resuscitation とは？ 　　　　 Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト 　　? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略 Major trauma への戦略、とくに出血性ショック 　に対する最近の review 、文献を横断的に紹介
大量出血に対する輸液 / 輸血戦略 細胞外液による Fluid-volume resuscitation 組織の酸素化が必要！！
大量出血に対する輸液 / 輸血戦略 細胞外液による Fluid-volume resuscitation 組織の酸素化が必要！！ 赤血球濃厚液の投与による volume ＋酸素供給の維持 凝固異常の　制御も必要！
大量出血に対する輸液 / 輸血戦略 細胞外液による Fluid-volume resuscitation 組織の酸素化が必要！！ 赤血球濃厚液の投与による volume ＋酸素供給の維持 凝固異常の　制御も必要！ 早期からの血漿＋血小板投与による凝固能障害の最小化 NG
Haemostatic resuscitation P.C. Spinella . Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews . 2009
Plasma :RBC 比と死亡率 ?米軍野戦病院において大量輸血（ 24 時間以内に RCC 10U 以上）が行われた 246 名 ?後方視的研究 ?いずれの群も ISS 18 で有意差なし ?各群の死亡率に有意差あり。ロジスティック回帰分析で FFP:RBC 比と生存率に相関あり Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
Minimizing use of Crystalloids Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
○ 　希釈性凝固異常の増長 ○ 　組織への酸素供給能の低下 ○ 　 ACS の発生率増加 ○ 　心不全?肺水腫の発生率増加 ？　一次血栓の破綻 ？　血液の粘性低下->血小板凝集能低下 ※ Crystalloid 急速輸液で死亡率が上がる文献は複数存在。 Crystalloid の罪 Beth H. et al. Anesth Analg. 2009 など
Haemostatic resuscitation まとめ 「止血機能重視戦略」 “ Lethal triad” を避ける Crystalloid は最小限に RCC に加え、早期からの FFP 、 PC 投与を （ rFVIIa 、クリオプレシピテート、全血輸血、　トラネキサム酸も選択肢） （ TEG などを用いた凝固能の経時モニタリングを）
本日の内容 　　? DCR とは？ 　　? Haemostatic resuscitation とは？ 　　　　 Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト 　　? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略 Major trauma への戦略、とくに出血性ショック 　に対する最近の review 、文献を横断的に紹介
Haemostatic resuscitation P.C. Spinella . Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews . 2009
至適 Plasma :RBC 比 （再掲） ?米軍野戦病院において大量輸血（ 24 時間以内に RCC 10U 以上）が行われた 246 名 ?後方視的研究 ?いずれの群も ISS 18 で有意差なし ?各群の死亡率に有意差あり。ロジスティック回帰分析で FFP:RBC 比と生存率に相関あり Borgman MA. et al. J Trauma. 2007
至適 FFP:RBC 比 ?鈍的外傷による出血性ショックで受傷１２時間以内に RBC 8U 以上投与された 415 人 ?多施設前向きコホート研究 ?死亡率には有意差なし (p=0.202) ? Cox 比例ハザード回帰分析を行うと、高 FFP:RBC 群の死亡率は 52% 減少する Sperry JL. et al. J Trauma. 2008
至適 Plt :RBC 比 P.C. Spinella . Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews . 2009 ?多くの論文が、 Plt:RBC=1:1 に近いほど予後が良いと結論 ?しかし、全て後方視研究
至適 RBC : FFP : Plt 現在多方面で推奨ないし実施されている 　　　“ RBC : FFP : Plt = 1 : 1 : 1” 　 を支持する根拠となる論文は 　 「まだ公表されていない」　　　なぜ？ 上記の施行で予後が改善したとする報告と　しなかったとする論文がちらほら 丸藤ら . 日救急医会誌 . 2010
まとめ Jansen. et al. BMJ. 2009
今後の問題点 報告の多くが、戦場やレベル 1 外傷センター まだ後方視研究が多い 鋭的?貫通創のほうが鈍的外傷よりも報告　多い様子 　->日本や当院の現状にどれだけ当てはめら 　　 れるか注意深く見守る必要あり 異型輸血、 FFP の溶解法（レンジ？？）、 Plt の調達など技術面、インフラ面の諸問題 　-> RCC:FFP=1:1 投与は実現可能か
さらに勉強 Permissive hypotension とは 低 Ca 血症は死亡率をあげる 　　->科学的根拠と実際の対応 大量輸血を必要とする人の予測方法 　　-> Assessment of blood consumption score 　　　　 [ABC score] 　とは
Haemostatic resuscitation P.C. Spinella . Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock Blood Reviews . 2009
Assessment of Blood Consumption score 大量輸血を必要とする人の予測方法 　-> Assessment of blood consumption score [ABC score] 貫通創、血圧低値、頻脈、 US で腹腔内出血　 　　の 4 つのパラメータでスコアリング 非戦闘地域での大量輸血必要症例を予測　　　　し得た（感度 75% 、特異度 86% ） Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352.
Assessment of Blood Consumption score Penetrating mechanism (0=no, 1=yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0=no, 1=yes) ED HR of 120 bpm or greater (0=no, 1=yes) Positive FAST (0=no, 1=yes) Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352.
Assessment of Blood Consumption score Early Prediction of Massive Transfusion in Trauma :Simple as ABC (Assessment of Blood Consumption)? J Trauma. 2009;66:346–352. ABC スコアにおける MT 実施率 他 2 つのスコアとの ROC 曲線比較
本日の内容 　　 ? DCR とは？ 　　? Haemostatic resuscitation とは？ 　　　　 Fluid-volume resuscitation からのパラダイムシフト 　　? 上記に基づいた Massive transfusion 戦略 Major trauma への戦略、とくに出血性ショック 　に対する最近の review 、文献を横断的に紹介

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