Diagnosi di morte con criteri neurologici
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Francesco Procaccio 38属 Corso Nazionale TPM Imola, 20-23 ottobre 2015
Diagnosi di morte con criteri neurologici
- 1. Determinazione di Morte con criteri neurologici (Brain Death) Francesco Procaccio
- 2. Human hibernation: Secrets behind the big sleep
- 5. Obiettivi didattici 1. Conoscere le basi fisiopatologiche del concetto di morte 2. Saper rispondere alla domande inerenti la morte encefalica 3. Sapere come si effettua in pratica la diagnosi di morte con criteri neurologici 4. Conoscere quando e quali test confermatori utilizzare
- 6. Indice 1. Razionale clinico per la diagnosi di morte storia e basi fisiopatologiche della ME 2. Determinazione di morte con criteri neurologici Standard clinico e test confermatori 3. Situazioni difficili Filosofia di Errore Zero ridondanza 4. Simulazione pratica Esercitazione in plenaria Procaccio 2015
- 7. 7 .its a long 壊岳看姻霞.
- 8. Funzione cardiocircolatoria Ventilazione Vita Morte (encefalo) Cardiocirculatory function Ventilation in 1950
- 9. Funzione cardiocircolatoria Ventilazione Vita Morte (encefalo) Cardiocirculatory function Ventilation in 1950
- 10. Ventilazione Vita Morte (Encefalo) Cardiocirculatory function Ventilation in 1950 Funzione cardiocircolatoria
- 11. Cardiocirculatory function Ventilation Vita Morte Coma D辿pass辿 1959 Ventilazione Meccanica
- 12. Morte Harvard Criteria - 1968 The Neurological Standard You are dead when your doctor says you are. (Newsweek, December 1967)
- 13. Life Death
- 14. Due storie in una: Morte cerebrale e Trapianti La certezza della morte prima della donazione 竪 il fattore che per molti cittadini influisce maggiormente sulla scelta a favore o contro la donazione.
- 15. COSA E LA MORTE ? Risposta medica - pragmatica
- 16. The Astonishing Hypothesis Crick, 1994 You are nothing but a pack of neurons !! Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri, i tuoi ricordi e i tuoi desideri, il tuo senso di identit il tuo pensiero Lipotesi sorprendente avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !
- 17. Cosa 竪 la Morte ? Morte Total Brain Infarct Assenza di flusso ematico cerebrale
- 18. Perch竪 la morte encefalica 竪 lunica morte ? Patofisiologia 18
- 19. Quando una persona 竪 morta? Perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo Due differenti meccanismi: 1. Arresto respiratorio e circolatorio con danno cerebrale secondario irreversibile (cadavere a cuore fermo) 2. Lesione cerebrale devastante che causa la perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali (Brain Death cadavere a cuore battente)
- 20. Dal coma alla morte (encefalica) Dinamica fisiopatologica
- 21. Brain death Conci F & Procaccio F, 1991 SJO2 Cerebral Oxygen Metabolism ICP = MAP La Morte 竪 un processo
- 23. Perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo Morte (encefalica)
- 24. Brain Death is the irreversible loss of capacity for consciousness combined with the irreversible loss of all brainstem functions including the capacity to breathe. The Canadian Neurocritical Care Group, 1999 BD Definition
- 25. VEGETATIVE STATE LOCKED-IN SYNDROME
- 27. Assenza delle funzioni corticali Tronco encefalico vitale Anencefalia: Non 竪 morte Una parte del cervello c竪 ed 竪 funzionante Anencefalia
- 28. Determinazione di morte con standard neurologico
- 29. FLUSSO EMATICO CEREBRALE (CBF) PRESSIONE PERFUSIONE CEREBRALE (CPP) METABOLISMO CEREBRALE (CMRO2) Morte cerebrale = Morte Funzioni dellencefalo Incluso il brainstem COMPLETA ASSENZA CMRO2 CBF TEMPO IRREVERSIBILITATESTPATOFISIOLOGIA CPP Determinazione di Morte con criteri neurologici EZIOLOGIA & PATOGENESI No CAUSE REVERSIBILI E UNA DIAGNOSI CLINICA
- 30. Tutte le funzioni encefaliche sono irreversibilmente perdute Clinica RIFLESSI EEG Determinazione di Morte con criteri neurologici CBF
- 31. Pietre miliari nella Determinazione di Morte con criteri neurologici 1. Esclusione tutti potenziali fattori confondenti 2. Eziopatogenesi nota (irreversibile) 3. Esame clinico completo con la presenza di tutti i segni e criteri
- 32. Eziologia
- 33. NMR 33
- 34. Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte 1. Certezza della causa e dellentit del danno cerebrale (imaging !) 2. Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) 3. Assicurare lomeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ ) 4. Esame clinico affidabile e completo
- 35. The Brainstem
- 36. II III V VI VII VIII X XI Fotomotore Corneale Oculocefalico Oculovestibolare RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE: VIE AFFERENTI ED EFFERENTI Stimolo algico nel territorio del V Carenale
- 37. TEST DELLAPNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE LASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO 130 98 130 78 23 VALORI DI PCO2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro
- 38. Apnea test metodologia Emogas ripetute Capnografia Lung strategy (CPAP) Situazioni critiche: - Falso respiro (pulse aortico riflessi spinali) - Lesione cervicale alta - Patologia respiratoria - Instabilit circolatoria
- 39. EEG indagine obbligatoria per legge eseguito secondo modalit tecniche riportate in DM del 2008 Legge 29.12.93 n.578 D.M. 22.08.94 11.04.2008
- 41. Lassenza di perfusione cerebrale 竪 un criterio semplice, chiaro, facilmente comprensibile ed accettabile da tutti.
- 42. Indicazioni alla Determinazione di assenza di Flusso Cerebrale Bambini < 1 anno Fattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilit ad: esplorare il tronco o effettuare EEG Farmaci sedativi Alterazione grave dellomeostasi
- 43. Facial Trauma
- 44. Determinazione di assenza di flusso cerebrale Criteri - Fattori confondenti Metodologia Metodiche strumentali (Angiografia, AngioTAC, Doppler, Scintigrafia) Lineeguida Nazionali, 2009
- 45. Cerebral angiogram. Arch injection Wijdicks, 2001 45
- 47. TCD Brain Death patters Trans Cranial Doppler
- 49. Perch辿 i morti si muovono ?
- 50. Morte cerebrale e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Shock Midollare Recupero funzionalit Ipereccitabilit 1 2 3
- 51. Does the donor feel pain during organ retrieval ? Spinal Viscero-visceral reflexes Spinal reflexes anesthesia during organ retrieval Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986
- 52. F Procaccio 2012 Fattori che possono creare dubbi
- 53. F Procaccio 2012 Dead or not dead ?
- 54. Longest duration of successful maternal somatic support following BD : more than 100 days
- 57. 57
- 58. Morte in ICU Nuovi scenari clinici Morte in ECMO Lineeguida nazionali CNT 2015 (criteri neurologici vs cardiologici) Donatori DBD & DCD
- 59. F Procaccio 2012 SEPs NMR CBF CCA 170 195 200 202 ventilation withdrawal Operatingroom 1属-2属clinicalexam+apneatest Hypothermia Sedation F Procaccio 2012
- 60. Persistence of cerebral blood flow after brain death Flowers WM et al. Southern Medical Journal 93:364,2000 Decompressing fractures Ventricular shunts Reperfusion (post-anoxic !) Decompressive Emicraniectomy
- 61. D.A. emorragia cerebrale - 74 anni Pregressa sedazione SjO2 > 90% - DI
- 62. F Procaccio 2012 Girlanda R Angio-CT scan BD standard no confounding factors
- 63. METODOLOGIAANGIO-TC NELLA DIAGNOSI di MORTE ENCEFALICA 3 FASI: Fase pre-contrastografica Fase arteriosa Fase venosa unica iniezione di MDC Emendamento Lineeguida CBF approvato dal CNT novembre 2014
- 64. Situazioni cliniche che possono mimare la ME Ipotermia Barbiturici Avvelenamento acuto Crisi endocrine (glucosio cortisolo T4) Patologie neurologiche
- 65. Neurological conditions that may be confused with Brain Death Locked-in syndrome Guillain-Barr辿 syndrome Demyelinating conditions Post-anoxic coma Brainstem encephalitis Medulla man
- 66. The Medulla Man Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001
- 67. Atropine i.v. 0.04 mg/Kg/weight Brainstem Vagus X nerve Test 67
- 69. Diagnosi ed accertamento di morte in Italia Non dipende da un unico Medico Prove cliniche e strumentali ridondanti Collegio Medico multispecialistico Periodo di osservazione
- 70. Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME 竪 compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La Missing Brain Death 竪 il limite principale per la potenzialit di donazione
- 71. Il termine morte encefalica dovrebbe essere abolito e sostituito dal termine morte determinata con criteri neurologici. La morte significa morte encefalica La morte di una Persona 竪 la morte del suo encefalo Principi per il presente / futuro?
- 72. Legge 1993 Procaccio F, 2012 Definizione di Morte Morte determinata con criteri cardiaci e le modalit riportate Nel Decreto del Ministro della Sanit Morte determinata con criteri neurologici e le modalit riportate Nel Decreto del Ministro della Sanit
- 73. Diagnosi clinica semplice e sicura Deve essere completa sistematica rigorosa
- 74. Terapia Intensiva Neurologica Lesione cerebrale F Procaccio, 1997 Survival Vita Morte Coma Morte Shock spinale ACC 1994 Prelievo Organi
- 76. Epub May 19, 2015
- 77. 4. Systematic brain death testing 1) Brain death testing is not undertaken when this is a likely diagnosis in up to 21% of cases in European Hospitals, this representing an important unrealized opportunity for organ donation. 2) Testing for brain death should be performed whenever relevant criteria are met, regardless of whether organ donation seems likely. 3) In countries with a controlled Donation after Circulatory Death (DCD) programme, shifting towards the DCD pathway at this time point should be avoided unless there is no option for Donation after Brain Death (DBD). Ten changes that could improve organ donation in the Intensive Care Unit Dom鱈nguez-Gil B, Murphy P, Procaccio F. Intensive Care Medicine Epub May 19, 2015
- 80. Presupposti Certezza della causa (patogenesi) del danno cerebrale Imaging coerente Andamento clinico coerente (monitoraggio cerebrale !) Esame clinico completo e test strumentali, quando necessari
- 81. Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) Assicurare lomeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ )
- 82. Eziologia
- 83. DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE INTERO ENCEFALO TRONCO ENCEFALICO EEG - CBFRIFLESSI APNEA
- 84. Riflesso fotomotore: Metodologia ed esperienza clinica
- 85. RIFLESSO CORNEALE STIMOLO CON CORPO ESTRANEO PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5属 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7属 PAIO N.C.)
- 86. assenza di reattivit Motoria e Vegetativa su Stimolo doloroso nel territorio del nervo Trigemino
- 88. The head is turned abruptly from side to side: The eyes follow the head movement Oculocephalic reflex (dolls eyes)
- 89. OCULOVESTIBULAR REFLEX HEAD 30属 - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT: NO OCULAR MOVEMENT NO VEGETATIVE RESPONSE
- 90. RIFLESSO GLOSSO FARINGEO CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E LOROFARINGE VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9属 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10属 PAIO N.C.)
- 91. Riflesso Carenale Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici su stimolazione della carena tracheale
- 92. TEST DELLAPNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE LASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO La prova di apnea conclude lesame clinico mirato alla diagnosi di morte VALORI DI PCO2 60mmHg pH <7.4 valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro Tecnica dellossigenazion e apneica
- 93. Wijdicks et al. Neurology, 2010