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Diagnosi di morte con criteri neurologici

Network Trapianti
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Francesco Procaccio 41属 Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

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Determinazione di Morte con criteri neurologici (Morte Encefalica) Francesco Procaccio Consulta Nazionale Trapianti ISS Roma
La certezza della morte prima della donazione 竪 il fattore che per molti cittadini influisce maggiormente sulla scelta a favore o contro la donazione.
Diagnosi di morte con criteri neurologici
Diagnosi di morte con criteri neurologici
Smith & Citerio, ICM 2017
Obiettivi didattici 1. Conoscere le basi fisiopatologiche del concetto di morte 2. Saper rispondere alla domande inerenti la morte encefalica 3. Sapere come si effettua la diagnosi di morte con criteri neurologici 4. Conoscere le situazioni critiche di diagnosi di ME
Indice 1. Razionale clinico per la diagnosi di morte storia e basi fisiopatologiche della ME 2. Determinazione di morte con criteri neurologici Standard clinico e test confermatori 3. Situazioni difficili Filosofia di Errore Zero ridondanza 4. Simulazione pratica Esercitazione in plenaria
8 .its a long 壊岳看姻霞.
Funzione cardiocircolatoria Ventilazione Vita Morte (encefalo) Ventilazione in 1950 Funzione cardiocircolatoria
Ventilazione Vita Morte (Encefalo) Funzione cardiocircolatoria in 1952 Funzione cardiocircolatoria Ventilazione artificiale
Cardiocirculatory function Ventilation Vita ? Coma D辿pass辿 1959 Ventilazione Meccanica Coma
Morte Harvard Criteria - 1968 The Neurological Standard You are dead when your doctor says you are. (Newsweek, December 1967)
COSA E LA MORTE ? Risposta medica - pragmatica Dead or not dead ?
Italian CNT Position Paper www.trapianti.ministerosalute.it http://trapianti.net
The Astonishing Hypothesis Crick, 1994 You are nothing but a pack of neurons !! Tu con le tue gioie, i tuoi dispiaceri, i tuoi ricordi e i tuoi desideri, il tuo senso di identit il tuo pensiero Lipotesi sorprendente avrebbe detto Alice nel mondo delle meraviglie !
Cosa 竪 la Morte ? Morte Total Brain Infarct Assenza di flusso ematico cerebrale
FLUSSO EMATICO CEREBRALE (CBF) PRESSIONE PERFUSIONE CEREBRALE (CPP) METABOLISMO CEREBRALE (CMRO2) Morte cerebrale = Morte Funzioni dellencefalo Incluso il brainstem COMPLETA ASSENZA CMRO2 CBF TEMPO IRREVERSIBILITATESTPATOFISIOLOGIA CPP Determinazione di Morte con criteri neurologici EZIOLOGIA & PATOGENESI No CAUSE REVERSIBILI E UNA DIAGNOSI CLINICA
Brain death Conci F & Procaccio F, 1991 SJO2 Cerebral Oxygen Metabolism ICP = MAP La Morte 竪 un processo
F Procaccio 2012 Certezza della morte: Irreversibilit Karnice-Karnicki, 1896 Brain Death or Brain Dying? La morte 竪 un processo Le funzioni cerebrali devoso essese cessate irreversibilmente
Perch竪 la morte encefalica 竪 lunica morte ? 20 Patofisiologia
Quando una persona 竪 morta? Perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo Due differenti meccanismi: 1. Arresto respiratorio e circolatorio con danno cerebrale secondario irreversibile (cadavere a cuore fermo) 2. Lesione cerebrale devastante che causa la perdita totale e irreversibile delle funzioni cerebrali (Brain Death cadavere a cuore battente)
Legge 1993 Procaccio F, 2012 Definizione di Morte Morte determinata con criteri cardiaci e le modalit riportate Nel Decreto del Ministro della Sanit Morte determinata con criteri neurologici e le modalit riportate Nel Decreto del Ministro della Sanit
Perdita irreversibile di tutte le funzioni dellencefalo Morte (encefalica)
Brain Death is the irreversible loss of capacity for consciousness combined with the irreversible loss of all brainstem functions including the capacity to breathe. The Canadian Neurocritical Care Group, 1999 BD Definition
VEGETATIVE STATE LOCKED-IN SYNDROME 25
Brainstem death 26
Wijdicks E., 2001 Observation period Confirmatory tests BD diagnosis
Determinazione di morte con standard neurologico
Tutte le funzioni encefaliche sono irreversibilmente perdute Clinica RIFLESSI EEG Determinazione di Morte con criteri neurologici CBF
indagine obbligatoria per legge eseguito secondo modalit tecniche riportate in DM del 2008 Legge 29.12.93 n.578 D.M. 22.08.94 11.04.2008EEG
Pietre miliari nella Determinazione di Morte con criteri neurologici 1. Eziopatogenesi nota (irreversibile) 2. Esclusione tutti potenziali fattori confondenti 3. Esame clinico completo con la presenza di tutti i segni e criteri
Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte 1. Certezza della causa e dellentit del danno cerebrale (imaging !) 2. Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) 3. Assicurare lomeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ ) 4. Escludere lesioni o patologie che impediscono un esame completo e affidabile
Eziologia
NMR 34
The Brainstem
II III V VI VII VIII X XI Light response Corneal Oculocephalic Oculovestibular Brainstem reflexes: pathways Painful stimuli Tracheal 36 Apnea Test
Apnea test metodologia Emogas ripetute Capnografia Lung strategy (CPAP) Situazioni critiche: - Falso respiro (pulse aortico riflessi spinali) - Lesione cervicale alta - Patologia respiratoria - Instabilit circolatoria
The Medulla Man Wijdicks E. J Neurol Neurosurg Psych 2001
Atropine i.v. 0.04 mg/Kg/weight Brainstem Vagus X nerve Test 39
40 Bambini < 1 anno Fattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilit ad: esplorare il tronco o effettuare EEG Farmaci sedativi Alterazione grave dellomeostasi Indicazioni alla Determinazione di assenza di Flusso Cerebrale
Angio CT-Scan
Determinazione di assenza di flusso cerebrale Criteri - Fattori confondenti Metodologia Metodiche strumentali (Angiografia, AngioTAC, Doppler, Scintigrafia) Lineeguida Nazionali, 2009
Perch辿 i morti si muovono ?
Morte cerebrale e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Shock Midollare Recupero funzionalit Ipereccitabilit 1 2 3
Does the donor feel pain during organ retrieval ? Spinal Viscero-visceral reflexes Spinal reflexes anesthesia during organ retrieval Conci & Procaccio, J Neurol Neurosurg Psych , 1986
Diagnosi di morte con criteri neurologici
47
Post-anoxic BD 48 Neuro ICU, Verona - 2005 swelling flow6 hours
F Procaccio 2012 SEPs NMR CBF CCA 170 195 200 202 ventilation withdrawal Operatingroom 1属-2属clinicalexam+apneatest Hypothermia Sedation F Procaccio 2012
F Procaccio 2012 Girlanda R Angio-CT scan BD standard no confounding factors
3 FASI: Fase pre-contrastografica Fase arteriosa Fase venosa unica iniezione di MDC Emendamento Lineeguida CBF approvato dal CNT novembre 2014
Nuovi scenari clinici Morte in ECMO Lineeguida nazionali CNT 2015 (criteri neurologici vs cardiologici) Donatori DBD & DCD
Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME 竪 compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La Missing Brain Death 竪 il limite principale per la potenzialit di donazione
Il termine morte encefalica dovrebbe essere abolito e sostituito dal termine morte determinata con criteri neurologici. La morte significa morte encefalica La morte di una Persona 竪 la morte del suo encefalo Principi per il presente / futuro?
55
Diagnosi clinica semplice e sicura Deve essere completa sistematica rigorosa
Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME 竪 compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La Missing Brain Death 竪 il limite principale per la potenzialit di donazione
Terapia Intensiva Neurologica Lesione cerebrale F Procaccio, 1997 Survival Vita Morte Coma Morte Shock spinale ACC 1994 Prelievo Organi
F Procaccio in M Thuong et al. COE Guide VI Ed., in preparation Brain Death Algorithm
Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME 竪 compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La Missing Brain Death 竪 il limite principale per la potenzialit di donazione
61 1. Formazione specifica e linguaggio comune 1. La Qualit del trattamento facilita la diagnosi di ME. 2. La probabilit di successo della donazione di organi riflette la capacit di dichiarare la ME in tutti i soggetti che presentano i criteri di ME. Key factors
4. Systematic brain death testing Brain death testing is not undertaken when this is a likely diagnosis in up to 21% of cases in European Hospitals Testing for brain death should be performed regardless of whether organ donation seems likely. 2016
Per chiarimenti, slides, bibliografia ecc Grazie per lattenzione! francesco.procaccio@iss.it dcd@iss.it
Role playing Determinazione di morte Con criteri neurologici
Prerequisiti per effettuare la diagnosi di morte Patogenesi nota (imaging!) Escludere effetto farmaci sul SNC (barbiturici, curarici, atropina ...) Assicurare lomeostasi sistemica (Temperatura, PA, Ossigenazione, Na+ )
Riflesso fotomotore: Metodologia ed esperienza clinica
RIFLESSO CORNEALE STIMOLO CON CORPO ESTRANEO PER APPREZZARE LA CONTRAZIONE PALPEBRALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5属 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7属 PAIO N.C.)
assenza di reattivit Motoria e Vegetativa su Stimolo doloroso nel territorio del nervo Trigemino
Territorio del Trigemino
The head is turned abruptly from side to side: The eyes follow the head movement Oculocephalic reflex (dolls eyes)
OCULOVESTIBULAR REFLEX HEAD 30属 - INJECT COLD WATER INTO THE EXTERNAL AUDITORY CONDUCT: NO OCULAR MOVEMENT NO VEGETATIVE RESPONSE
RIFLESSO GLOSSO FARINGEO CON UN SONDINO SI STIMOLA IL VELO PALATINO E LOROFARINGE VIA AFFERENTE: NERVO GLOSSO FARINGEO (9属 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO VAGO (10属 PAIO N.C.)
Riflesso Carenale Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici su stimolazione della carena tracheale
TEST DELLAPNEA HA LA FINALITA DI DIMOSTRARE LASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO La prova di apnea conclude lesame clinico mirato alla diagnosi di morte VALORI DI PCO2 60mmHg pH <7.4 valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro Tecnica dellossigenazione apneica
Wijdicks et al. Neurology, 2010

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  • 50. F Procaccio 2012 Girlanda R Angio-CT scan BD standard no confounding factors
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  • 58. Terapia Intensiva Neurologica Lesione cerebrale F Procaccio, 1997 Survival Vita Morte Coma Morte Shock spinale ACC 1994 Prelievo Organi
  • 59. F Procaccio in M Thuong et al. COE Guide VI Ed., in preparation Brain Death Algorithm
  • 60. Conclusioni Take home messages 1. Significato di morte 2. Diagnosi semplice e sicura 3. Accertamento indipendente dalla possibile donazione i in tutti soggetti con criteri di ME 4. La diagnosi di ME 竪 compito ed obiettivo degli Intensivisti nelle TI 5. La Missing Brain Death 竪 il limite principale per la potenzialit di donazione
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  • 62. 4. Systematic brain death testing Brain death testing is not undertaken when this is a likely diagnosis in up to 21% of cases in European Hospitals Testing for brain death should be performed regardless of whether organ donation seems likely. 2016
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  • 73. Riflesso Carenale Assenza di Tosse o movimenti diaframmatici su stimolazione della carena tracheale
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  • 75. Wijdicks et al. Neurology, 2010