Disk hernisinde ayırıcı tanı ve rehabilitasyon
•Download as PPT, PDF•
28 likes•24,851 views
Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Gençlik Komisyonu 1. Ulusal Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.
Disk hernisinde ayırıcı tanı ve rehabilitasyon
- 1. “DİSK HERNİSİ”NDE “AYIRICI TANI” VE “REHABİLİTASYON ” Yrd.Doç.Dr.Murat Dalkılınç Fizyoterapist
- 2. Sizce, disk hernisi olan bir kişide manipülasyon yapılabilir mi ?
- 3. İnsan Omurgasında kaç adet disk vardır ? A)24 B)23 C)32 D)29
- 4. C2-3 C3-4 C4-5 C5-6 C6-7 6 C7-T1 T1-2 T2-3 T3-4 T4-5 12 23 T5-6 T6-7 T7-8 T8-9 T9-10 T10-11 5 T11-12 T12-L1 L1-L2 L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1
- 6. Bel Ağrısı: Disk Hernisi,Siyatik hakkında bilmeniz gereken herşey.
- 7. “DİSK HERNİSİ” Omurga ve disk anatomisi Herniasyon çeşitleri “AYIRICI TANI” Kök basısı Dermatom sahaları “REHABİLİTASYON” Egzersiz Manuel Terapi Elektroterapi Core stabilizasyon
- 9. Disk Herniasyonu Nedir? Omurgayı etkileyen, travma, yaralanma yada idiopatik nedenlerle annulus fibrozusun sınırları dışına taşmasıdır. Bu taşma sıklıkla, ağrı şikayeti olan hasta için yapılan görüntülü tanılama yöntemleri ile tespit edilir. Görüntüleme yöntemleri %100 güvenilir mi ?
- 10. Disk Herniasyonu Omurganın Hangi Bölümlerinde sıklıkla görülür ? %95 Lomber Bölge ( L4-5 veya L5 S1 %4 Servikal Bölge ( C5-6 veya C6-7 ) %1’den az Torakal Bölge
- 11. Disk Hernisi NEDEN bu bölgelerde daha sık görülür ?
- 12. Faset Eklem Hareketleri ile Diskin Bu Hareketlere Uyumu
- 13. Servikal Torakal Lomber Fleksiyon 40° 45° 60° Ekstansiyon 75° 5° 35° Lat. Fleksiyon 35 20° 20° Rotasyon 50° 35° 5° Servikal = 115 ° flex+ext 50° rotasyon Torakal= 50° flex+ext 35°rotasyon Lomber = 95° flex+ext 5° rotasyon
- 14. Disk Hernisi Nasıl Tespit Edilir ? MRI 72% sensitif 68% spesifik 70% doğru MRI’da disk herniasyonu olduğu belirlenen hastaların %28’inde gerçekten herniasyon olmadığı tespit edilmiştir. Bunun tersine herniasyon yok denlien hastaların %33’ünde herniasyon tespit edilmiştir.
- 15. The New England Journal of Medicine 1994, Volume 331:69-73 98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI 2 ŞER KEZ MRI İLE TEST %36 TAMAMEN NORMAL KALANLAR İÇİNDE %52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE %27 PROTRÜZYON %1 EKSTRUDE DİSK + ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER
- 16. İki İlginç Çalışma daha… Borenstein, ve arkadaşları, Asemptomatik fakat MRI çekilmiş vakaları 7 yıl boyunca takip ettiler. Acaba bu kişilerde bel ağrısı olacak mıydı? İlginç bir şekilde MRI sonuçları kötü olanların çok daha az sorun yaşadıkları bulundu. (2001) Kleinstuck ve arkadaşları MRI sonuçları kendilerine söylenen ve söylenmeyen hastaları takip ettiler MRI sonuçları kendisine söylenmeyenler tedaviye daha iyi yanıt verdi. (2006)
- 17. Disk Hernisi ve Bel Ağrısı arasında doğru orantılı ve anlamlı bir ilişki var mı?
- 18. Disk Hernisi = Her Zaman Bel Ağrısı Denklemi YANLIŞTIR
- 19. Disk Hernisi olan hasta Yanlış Disk Hernisi sebebiyle beli ağrıyan hasta Belki doğru Bel ve/veya Bacak Ağrısı olan bir hasta ifadesi Doğru
- 20. Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi değiştirir! Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur. Sorun şudur bu pozitif reaksiyon ne zaman negatife dönüşür ? Ne zaman müdahale edilmelidir ?
- 21. sinir sistemi ile ilişkili ağrı Ğ SEVİYESİ inflamasyon, scar oluşumu, re-modelling doku hasarı ile ilişkili ağrı YARALANMA İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR) ANI
- 22. Ağrının yeni tanımı. Ağrı, kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılanan bir durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin ürünü olan bir çıktıdır. *Lorimer Moseley Ağrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilir ve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.
- 24. Pek çok bel ağrısı mekanik kaynaklıdır ve çok boyutlu değerlendirmeye ihtiyaç duyar. Fizyoterapistlerin bu değerlendirmeyi yapmak üzere vakit ve yeterli altyapıları mevcuttur. Kronik vakalarda çoğu kez hedef doku hassaslaşmış yada baskıya maruz kalan periferal sinir sistemi yada hassaslaşmış santral sinir sistemidir.
- 25. Peki, bel ağrısı nereden geliyor ? Buradan mı ? Buradan mı ? Yoksa, buradan mı ?
- 29. Sinir Kökü Kompresyon Sendromları Dermatom Sahaları
- 30. Slump Test Parmak ucu/Topuk Yürüme L 4-5 S1 Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi
- 31. Yapıları izole ederek tek bir yapı üzerine baskı bindirmek ve bu nedenle oluşan ağrıya dayanarak hipotez kurma fikri.
- 32. Hipotez: Disk Sinire Baskı yapıyor hastanın bu nedenle ağrısı oluyor.
- 33. Soru 1 Bu testleri biliyor musunuz ? Soru 2 Bu testlerin hangileri bize kesin bilgi vermektedir? SLR: Straight Leg Raise Braggard’s Dorsi fleksiyon Sicard’s Baş parmak ekstansiyonu Well Leg Raise Bechterw’s Milgram’s Valsalva Dejerine’s triad Kemp’s standing/seated Heel/Toe Walk Nörolojik Muayene •Dermatomal •Myotomal •Derin Tendon Refleksleri
- 34. Bu testlerin disk herniasyonunun varlığını ve duruma ilişkin değişiklikleri tespit etme gücü
- 36. Topu Hangi Parmak Sıkıştırıyor ? •Faset eklem hareketi yetersiz olabilir •Kas kontraksiyonu ile segmente binen baskı artmış olabilir •Sinir dokusunun hareketliliği yetersiz olabilir •Diğer yumuşak doku hasarları baskı yapabilir •Disk hernisi sıkışmaya neden olabilir ….. Disk Hernisi Bel / Bacak Ağrısı nedenlerinden biri olabilir. Ancak bunun %100 doğrulukla tespiti mümkün değildir.
- 38. Beli ve bacağı eş zamanlı yada ayrı zamanlarda ağrıyan bir hastamız var. Hipotez Kurma: Bu hastanın beli ...X….nedenle ağrıyor OLABİLİR. Disk hernisi sinire baskı yapıyor OLABİLİR. Hipotezi sınama: Bu hipotezimizi nasıl test ederiz ? -Hikaye -Değerlendirme -Ortopedik Testler….vb
- 39. Omurga segmentinde bir yapıyı diğerlerinden ayırarak mekanik bir yük vermek ve bu yolla nosiseptif uyarının geldiği dokuyu tespit etmek, %100 şu yapı risk altında yada hasar görmüş “ağrının kaynağı bu yapıdır” demek İMKANSIZDIR!
- 41. Tarih: Mart 2013 Dergi:Spine Kök Basısından şüphe edilen lomber disk hernisinde periferal sinir sisteminin nörolojik muayenesi: Sistematik Derleme ve Meta Analizi Al Nezari NH,Schneiders AG,Hendrick PA Center for Physiotherapy Research,University of Otago,NZ GİRİŞ: Disk hernisi sık görülen bir bel problemidir. Tanısında çeşitli klinik testler rutin olarak uygulanmaktadır. Duyusal nöronlar ile motor cevapları test eden nörolojik muayene yöntemleri özellikle kök basısından şüphelenilen disk problemlerinin ayırıcı tanısında tarihi bir rol oynamıştır. Ancak bu muayene yönteminin diyagnostik doğruluğu kapsamlı şekilde araştırılmamıştır. YÖNTEM: Bu testlerin kullanıldığı bilimsel çalışmalar analiz edilmiştir. SONUÇ: Kök basısından süphe edildiğinde uygulanan nörolojik testlerin* tanısal değerli sınırlıdır. Bu testlerin diyagnostik doğruluk oranları düşüktür. Duyusal Testler Motor Testler
- 44. Peki bunca belirsizlik ve karmaşaya rağmen Dis Hernisinde Ne yapılabilir ?
- 45. Benim Öncelikli Önerilerim 1.Hasta görüşmesine gerekli zamanın ayrılması 2. Ağrılı bölgenin komşu eklem ve yapılarının kontrolü 3.Provakatif ve bilimsel olarak işe yaramadığı tespit edilmiş test ve ölçümler yerine ilgili segmentten ve ilişkili diğer yapılardan yük alan hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edilmesi
- 46. Pratik/Klinik Uygulama 1.Hasta görüşmesinde dikkat edilecek hususlar -Detaylı bir görüşme yapın ve kayıt tutun. -Sorularla yanlış yönlendirme yapmayınız -Ağrı konusunu kapsamlı şekilde öğrenin -Durumu olduğundan kötü göstermeyiniz. -Tanımları netleştirin -Görüntüleme sonuçlarının %100 güvenilir olmadığı konusunda bilgi verin
- 47. Görüşmedeki Önceliklerimiz Acil/riskli durumları geç kalmadan tespit etme! Çok Acil Durumlar •Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma •Travma sonrası başlayan bel ağrısı •Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı • Perine bölgesinde uyuşma Acil Durumlar/24 Saat •Bel ağrısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş •Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağrı •Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağrısı •Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağrı •İlerleyici nörolojik defisitler
- 48. Olası Ciddi Durumlar < %2 Tümör Yaş>50 Kanser öyküsü Açıklanamayan kilo kaybı Konservatif Tedaviden sonuç alamama Enfeksiyon Enfeksiyon öyküsü İntravenöz ilaç kullanımı Bağışıklık sistem hastalığı Kauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk Bacaklarda kuvvet kaybı Ayakta duyu defisiti Dorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kaybı Kırık Travma öyküsü Uzun süren steroid kullanımı Yaş>70
- 49. Ğ Gerçekten tehlikeli mi ? Evet Hayır 2 Ağrı Spontan İyileşme Spontan iyileşme yok Uzman (Doktor, Fizyoterapist : Eğitimli, Benden çok şey 1 biliyor,tıbbi kelimeler kullanıyor,üniforması var, hastanede çalışıyor, söyledikleri önemli ve doğru olmalı ) Fıtık, Kayma Daralma Ameliyat Felç
- 50. Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık Kurumu R U Bel fıtığım var T İ Belimde kayma var N Belimde daralma var S İyileşemiyorum Ü R Her yolu denedim HASTA E Nüksediyor Ç
- 51. Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda korkulacak tiptedir. Bel Ağrısından Korkmayın!
- 52. Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları Süper insan eforu (Tehlikeli) Doku Toleransı Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı Yeni Ağrı ile korunan sınır YARALANMA ÖNCESİ YARALANMA SONRASI
- 53. Eğitim ve Cesaretlendirme Probleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya aktarılması Nörobiyolojik iyileştirme Esneklik-Kuvvet-Koordinasyon Aşamalı / Dereceli Katılım Yöntemi Hastaya uygun bir zaman planı yapın . Hastanın çözüm becerilerini geliştirin Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun
- 54. 2. Ağrılı bölgenin komşu eklemlerini kontrol etmeyi unutmayın •Bel bölgesi için torakolomber bölge •Kalça ekleminin internal rotasyonu 3.İlgili segmentten ve olası yapılardan yük alan hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edin. •Faset hareketliliğini arttıracak mobilizasyonlar •Spinal mekaniğe uygun hareketler ile test •Traksiyonel testler •Traksiyon ile SLR •Spinal Mobilizasyon ile SLR •Ekstansiyon ve Fleksiyon Testleri •Bantlama yöntemini deneyin
- 55. Hipoteze konu olan segmentten yükü alma ve ağrının azalma durumuna göre hipotez ve tedavi programı geliştirme Yük almaya ilişkin farklı teorilerden yararlanmak gereklidir. Anatomi ve biyomekani bilgisi gerekirse tekrar gözden geçirilmelidir.
- 56. Eklem mobilizasyonları Aktif, Asistif ve Pasif mobilizasyonlar ile pozisyonlama teknikleri Yumuşak doku mobilizasyonları Aktif ve Pasif yumuşak doku mobilizasyonları ile Nöral dokuların mobilizasyonu Sinir Trasesi boyunca mekanik kesişim bölgelerinden yük alınması
- 61. Yumuşak dokulardan yük alma ve fleksibilite çözümleri
- 62. Omurga dışında sinir trasesinden yük alma
- 63. SONUÇ • Beli Ağrıyan hasta doğru değerlendirilmeli ve riskli vakalar hızla elimine edilmeli. • Ezbere yaklaşımlardan uzak durmalı. • Hasta ile iletişime çok ciddi önem verilmeli. • Fizyoterapistin ellerinden önce beyni meşgul olmalı. • Birkaç seansta fark oluşmuyorsa seçilen uygulamalar sorgulanmalı ve gerekiyorsa değiştirilmeli. Murat Dalkılınç ptmurat@hotmail.com *Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenen 1.Ulusal Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.