Dokumentasi asuhan kebidanan
Download as PPT, PDF2 likes14,148 views
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan untuk mengorganisir tindakan berdasarkan teori ilmiah melalui langkah-langkah yang berfokus pada klien. Dokumentasi kebidanan mencatat proses ini menggunakan model SOAP atau SOAPIE untuk mendokumentasikan subjektif, objektif, analisis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi."
More Related Content
What's hot (20)
Similar to Dokumentasi asuhan kebidanan (20)
Recently uploaded (20)
Dokumentasi asuhan kebidanan
- 1. DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN Serang, November 2015
- 2. PENGERTIAN • Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)
- 3. • Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut : • Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu. • Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi • Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
- 4. • Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan. • e. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
- 5. • Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu : 1. Pencatatan (Record) Record merupakan informasi yang berisi kenyataan atau kejadian dalam pelayanan yang diberikan. Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien dan kondisi perkembangannya 2. Pelaporan (Report) Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya
- 6. TUJUAN DOKUMENTASI (1) • Sebagai Sarana Komunikasi • Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat • Sebagai Informasi statistik • Sebagai Sarana Pendidikan • Sebagai Sumber Data Penelitian • Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan • Sebagai Sumber Data Asuhan kebidanan Berkelanjutan. • Untuk menetapkan prosedur dan standar • Untuk mencatat • Untuk memberi instruksi
- 7. FUNGSI DOKUMENTASI • Sebagai data atau fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan. • Merupakan alat untuk mengambil keputusan, perencanaan, pengontrolan terhadap suatu masalah. • Sebagai sarana pengumpulan berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik
- 8. MANFAAT DOKUMENTASI (1) Aspek Administrasi • Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok • Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain • Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas) • Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien • Untuk memberikan justifikasi • Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal • Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional • Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
- 9. MANFAAT DOKUMENTASI (2) Aspek Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu- waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah
- 10. MANFAAT DOKUMENTASI (3) Aspek Pendidikan • Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
- 11. MANFAAT DOKUMENTASI (4) Aspek Penelitian • Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
- 12. MANFAAT DOKUMENTASI (5) Aspek Ekonomi • Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
- 13. MANFAAT DOKUMENTASI (6) Aspek Manajemen • Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
- 14. PRINSIP DOKUMENTASI (1) • Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah. • Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
- 15. PRINSIP DOKUMENTASI (2) Prinsip Dokumentasi secara Sempit • Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap • Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan • Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat • Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk Pendokumentasian • Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan
- 16. PRINSIP DOKUMENTASI (3) Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika) • Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan. • Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan • Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2 dalam lingkungan • Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah
- 17. PRINSIP DOKUMENTASI (4) Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito • Accuracy (ketepatan data) • Brevity (ringkas) • Legibility (mudah dibaca)
- 18. PRINSIP DOKUMENTASI (5) Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999) • Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang • bersifat klinis • Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data • Tulislah dengan jelas dan rapi • Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan Umum • Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan
- 19. PRINSIP DOKUMENTASI (6) • Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian • Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital • Catat nama pasien di setiap halaman • Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS • Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat
- 20. PRINSIP DOKUMENTASI (7) • Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat • Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan • Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan • Catat keadaan alergi obat atau makanan • Catat daerah atau tempat pemberian injeksi • Catat hasil laboratorium yang abnormal
- 21. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI • Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tangan) • Harus memuat identitas pasien • Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam) • Stempel (personel dan institusional)
- 22. • Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.
- 23. • Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai. • Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien
- 24. Langkah manajemen kebidanan menurut Varney a. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar b. Langkah II : Interpretasi Data Dasar c. Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial d. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg Memerlukan Penanganan Segera e. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh f. Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan g. Langkah VII : Evaluasi
- 25. • Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP/IE Penerapan Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan
- 26. MODEL DOKUMENTASI Model SOAP >> Umumnya digunakan untuk pengkajian awal >> Cara Penulisan : • S : Data Subjektif Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau keluhan klien) diperoleh dari anamnesa yang merupakan ungkapan langsung • O : Data Objektif Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium, USG, inspekulo, VT, dll) • A : Analisis Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlunya tindakan segera • P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling
- 27. Model SOAPIE • S : Data Subjektif • O : Data Objektif • A : Analisis • P : Planning (rencana yang akan dilaksanakan) • I : Implementasi (Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan) • E : Evaluasi (Evaluasi dari pelaksanaan tindakan)