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Dott.ssa Giorgia Carradori - Stereotipie: causa e strategie di fronteggiamento Aba-Vb

Istituto Walden
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Intervento della dott.ssa Giorgia Carradori al 5 Convegno Nazionale Autismi organizzato dal Centro Studi Erickson (Rimini, 14 e 15 ottobre 2016)

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Dott.ssa Giorgia Carradori STEREOTIPIE: CAUSA E STRATEGIE DI FRONTEGGIAMENTO ABA-VB
COSA SONO LE STEREOTIPIE? ≒ La stereotipia viene definita come una serie di movimenti ripetitivi del corpo senza un apparente significato adattivo nel contesto ambientale in cui si verifica (La Grow e Repp, 1984). lemissione costante e per lunghi periodi di tempo, di comportamenti non finalizzati (come agitare le mani, dondolarsi ritmicamente, ciondolare il capo, girare su se stessi, manipolare oggetti e pezzetti di carta o plastica, etc). ≒ Questi comportamenti sono dominanti nel repertorio comportamentale dell'individuo.
SEGUE.. ≒ Le caratteristiche della stereotipia sono (Berkson, 1983): 端 il comportamento 竪 di tipo operante, implica una volontariet da parte della persona che lo mette in atto 端 tende a non modificarsi 端 persiste nel tempo 端 non varia di fronte ai cambiamenti ambientali 端 non corrisponde a quanto ci si aspetta in base all'et cronologica della persona
LE STEREOTIPIE: PREVALENZA NELLA DISABILIT ≒ I comportamenti stereotipati si manifestano approssimativamente nel 40% degli individui con severa disabilit intellettiva e/o dello sviluppo (Schroeder, 1991) ≒ Pi湛 del 72% dei bambini con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico esibisce alcune forme di stereotipie (Matson, 2009). La stereotipia 竪 uno dei principali problemi comportamentali associati al Disturbo dello Spettro Autistico ed 竪 anche uno dei suoi criteri diagnostici (DSM-V, American Psychiatric Association; ICD-10, World Health Organization).
DSM-V: DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO ≒ Diade di compromissione: 端 A: deficit persistente nella comunicazione sociale e nellinterazione sociale. 端 B: comportamenti e/o interessi e/o attivit ristrette e ripetitive:
SEGUE... ≒ Livelli di gravit criterio B: 端 Livello 3: Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotte; 竪 molto difficile ridirigere dallinteresse fissativo o ritorna rapidamente ad esso.
SEGUE... 端 Livello 2: Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere ovvi allosservatore casuale ed interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed 竪 difficile ridirigere lattenzione. 端 Livello 1: Rituali e comportamenti ripetitivi causano uninterferenza significativa in uno o pi湛 contesti. Resiste ai tentativi da parte degli altri di interromperli.
LE STEREOTIPIE NELLO SVILUPPO TIPICO ≒ Le stereotipie possono essere riscontrate anche in persone senza alcuna diagnosi e far parte del repertorio comportamentale di un individuo dall'infanzia all'et adulta (attorcigliare i capelli tra le dita, far molleggiare la gamba o giocare con gli oggetti). Tuttavia la non pervasivit di questi comportamenti non li rende spesso oggetto di alcun tipo di intervento. ≒ Inoltre in bambini piccoli con sviluppo tipico che presentano alcune stereotipie si assiste ad una loro spontanea estinzione (dai 5 anni), o comunque il comportamento ripetitivo pu嘆 essere facilmente interrotto e direzionato in attivit alternative.
STEREOTIPIE: COMPORTAMENTO PROBLEMA? ≒ Le stereotipie in genere non creano danni o lesioni alla persona o ad altri individui o allambiente, ma vengono considerati come comportamenti problema perch辿 costituiscono un ostacolo, anche grave, allo sviluppo, allapprendimento e alla socializzazione. La persona 竪 assorbita allinterno di tali comportamenti autostimolatori, piacevoli e nellimmediato molto gratificanti, che la distolgono dal ricevere ed elaborare stimoli dallambiente e dalleseguire altri tipi di risposte.
QUALIT DI VITA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA ≒ Le stereotipie comportano un peggioramento della qualit della vita dell'individuo, e della sua famiglia: interferiscono con le opportunit di apprendimento, con il funzionamento quotidiano, oltre a danneggiare limmagine sociale (stigma) di quella persona. ≒ Nei genitori aumentano i livelli di stress, e le sensazioni di disagio, nel portare il proprio figlio in determinati contesti, per via dei comportamenti stereotipati e fortemente stigmatizzanti da lui messi in atto. Questo pu嘆 comportare una riduzione delle possibilit, dell'individuo e della sua famiglia, di scambi sociali.
STEREOTIPIE, QUALE FUNZIONE ASSOLVONO? ≒ necessario comprendere il significato del comportamento stereotipato, lo scopo, la sua funzione. ≒ Lassessment funzionale fornisce indicazioni sulle dinamiche che attualmente mantengono attivo quel determinato comportamento problema e precisamente: 1. Che funzione svolge? (comunicativa verso altre persone oppure autostimolatoria?) 2. In quali occasioni 竪 pi湛 frequente? 3. Quali comportamenti alternativi positivi potrebbero essere usati dalla persona per svolgere le stesse funzioni?
QUALI SONO LE FUNZIONI DEL COMPORTAMENTO? ≒ Ottenere oggetti o attivit (rinforzo positivo) ≒ Ottenere lattenzione dellaltro (rinforzo positivo) ≒ Evitamento del compito (rinforzo negativo) ≒ Evitamento dellattenzione dellaltro (rinforzo negativo) ≒ Fuga (rinforzo negativo) 端 Funzioni comunicative del comportamento problema ≒ Ottenere stimolazione sensoriale (rinforzo automatico positivo) ≒ Evitare stimolazione sensoriale (rinforzo automatico negativo)
COSA CI DICE LA LETTERATURA SULLA FUNZIONE DELLE STEREOTIPIE ≒ Vi sono prove empiriche che le stereotipie possono essere legate a situazioni di richiesta (Mace, 1987) e che sono quindi mantenute da conseguenze sociali (Kennedy, 2000). La risposta stereotipata pu嘆 far accedere a qualcosa di gradito (rinforzamento positivo), o evitare qualcosa di sgradito (rinforzamento negativo). ≒ Lindividuo pu嘆 anche mettere in atto la stereotipia perch辿 ottiene una forma di attenzione (fisica o verbale) da parte dellaltro (rinforzo sociale positivo) (Kennedy, 2000); oppure in quanto capace di interrompere un contatto con laltro non gradito (evitamento dellattenzione) o una richiesta (rinforzo sociale negativo) (Mace, 1990).
≒ Berkson (1962) ha trovato che i comportamenti stereotipati possono essere di carattere autostimolatorio. ≒ Koegel, (1974) definisce il comportamento stereotipato come una risposta motoria o vocale altamente idiosincratica e autostimolatoria che sembra procurare allindividuo input sensoriali, in assenza di unevidente conseguenza sociale. ≒ Lovaas, (1987) sostiene lipotesi del rinforzo percettivo come fattore di acquisizione e mantenimento dei comportamenti autostimolatori. SEGUE...
≒ I comportamenti autostimolatori costituiscono una classe di comportamenti operanti appresi per i quali i rinforzatori sono gli stimoli percettivi automaticamente prodotti dal comportamento stesso (come ad esempio la stimolazione prodotta dallo sfarfallamento delle mani davanti al viso). Questi stimoli possono essere generati direttamente dai movimenti coinvolti nel comportamento o il risultato di una particolare organizzazione degli stimoli esterni prodotta dal comportamento in interazione con il suo ambiente. ≒ Tali comportamenti forniscono alla persona uno stimolo sensoriale, rilasciano beta-endorfine nel corpo (sostanze oppiacee endogene) e procurano quindi alla persona una forma di piacere. ASSOLVONO UNA FUNZIONE AUTOSTIMOLATORIA
SEGUE... ≒ La stereotipia avviene pertanto in assenza di alcuna mediazione dell'ambiente sociale, e i rinforzi che derivano dalla sua messa in atto sono controllati direttamente dall'individuo. L'ambiente sociale pu嘆 solo indirettamente controllare le condizioni in grado di potenziare o attivare i rinforzi percettivi. ≒ Tuttavia le ricerche sperimentali spesso indicano che le stereotipie o sono rinforzate dalle conseguenze sensoriali derivanti dalla messa in atto del comportamento o sono controllate da pi湛 fonti di rinforzo (rinforzo positivo o negativo, funzioni multiple), comprese le conseguenze sensoriali (Iwata, 1994).
QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE ≒ A l c u n i c o m p o r t a m e n t i s e m b r a n o p r o d u r r e principalmente STIMOLI VISIVI (Fissare le luci, battere le palpebre ripetutamente, muovendo le dita davanti agli occhi, o agitando le mani) ≒ In alcuni casi la stimolazione 竪 principalmente VESTIBOLARE (dondolare avanti e indietro, dondolare da un lato all'altro) ≒ A l c u n i c o m p o r t a m e n t i g e n e r a n o u n i n p u t TATTILE (Strofinare la pelle con una mano o con altri oggetti, graffiare)
QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE ≒ Altri comportamenti stimolano la produzione di risposte sensoriali gustative (Mettere in bocca parti del corpo o parti di oggetti, leccare oggetti) ≒ In altri casi la stimolazione UDITIVA sembra essere la principale fonte di feedback (Tapparsi le orecchie, schioccare le dita, emettere suoni con la voce) ≒ O produrre stimolazioni sensoriali MULTIPLE
E QUALI SONO LE LORO CARATTERISTICHE? ≒ Le conseguenze percettive sono spazialmente e t e m p o r a l m e n t e c o n t i g u e a l c o m p o r t a m e n t o autostimolatorio, fattori noti per aumentare la potenza di qualsiasi rinforzo. ≒ I rinforzi percettivi non sono mediati dallambiente sociale ma invece sono mediati dallindividuo ≒ I rinforzi percettivi sono rinforzi primari in quanto la loro capacit di rinforzare un comportamento non 竪 basata su un precedente condizionamento ma su una funzione organica di stimolazione del SNC.
≒ Unaltra funzione delle stereotipie 竪 ridurre la tensione e lo stress. Possono essere messe in atto durante un cambiamento di routine, in una situazione caotica o dopo una negazione, un fallimento o un errore. Le stereotipie possono manifestarsi quindi quando la persona deve calmarsi. ≒ Oppure lambiente potrebbe essere troppo ricco di stimoli graditi e non e la persona si trova in uno stato di sovraccarico sensoriale. Conseguentemente emette tali comportamenti per bloccare gli stimoli esterni e spostare la sua attenzione verso lambiente interno. QUALE ALTRA FUNZIONE ASSOLVONO?
ASSOLVONO QUINDI UNA FUNZIONE AUTOREGOLATORIA ≒ Lindividuo cerca di raggiungere un livello di stimolazione ottimale (omeostasi) per cui le stereotipie sarebbero comportamenti di compensazione, tramite i quali accrescere o diminuire il grado di stimolazione dellambiente, al fine di ripristinare uno stato di equilibrio interno ideale. ≒ Assolvono quindi una funzione di autoregolazione del flusso di stimolazioni e di sensazioni
STEREOTIPIE E PROGNOSI ≒ I dati su come le precoci manifestazioni delle stereotipie possano influenzare e predire le acquisizioni durante il trattamento dei bambini che le manifestano, non risultano ancora univoci. ≒ Alcuni studi dimostrano che bambini in et prescolare che evidenziano meno stereotipie allinizio dell'intervento, mostrano maggiori miglioramenti delle competenze sociali; e bambini che hanno un miglioramento delle stereotipie, durante i primi mesi fino all'anno dell'intervento, mostrano un incremento del Q.I., maggiori successi nelle acquisizioni delle capacit di linguaggio e nelle attivit quotidiane (Bopp, 2005).
STEREOTIPIE E PROGNOSI ≒ Altri studi che hanno coinvolto bambini con disturbo dello spettro autistico, non evidenziarono alcuna relazione predittiva tra stereotipie, abilit linguistiche e grado di funzionamento (Charman et al., 2005). ≒ Mettere in atto le stereotipie in maniera prolungata, durante fasi cruciali per lo sviluppo (secondo e terzo anno di vita), pu嘆 interferire con le possibilit di apprendimento, ed esercitare un effetto negativo sullo sviluppo del bambino. La precocit dell'intervento e un intervento basato sulle funzioni della stereotipia, potr incrementare un uso funzionale degli oggetti e incrementare i comportamenti adattivi del bambino (Watt, 2008).
TECNICHE DI INTERVENTO ≒ La procedura di trattamento dei comportamenti stereotipati per poter essere efficace deve fondarsi sulla causa/funzione del comportamento stesso, pertanto non pu嘆 prescindere dallassessment funzionale. ≒ Le procedure cognitivo-comportamentali possono essere singolarmente applicate o usate in maniera combinata, comunque possono essere suddivise in interventi basati sugli antecedenti, sui conseguenti o basati sulla combinazione di entrambi.
≒ Gli interventi basati sugli antecedenti, implicano manipolazioni delle variabili ambientali prima che si inneschi la stereotipia, prevenendo il suo verificarsi. ≒ Le tecniche applicate per prevenire la comparsa del comportamento problema sono: 端 Arricchimento ambientale 端 Il rinforzo differenziale dei comportamenti diversi (DR) 端 Il rinforzo non contingente (NCR) 端 Esercizio fisico TECNICHE DI INTERVENTO SUGLI ANTECEDENTI
ARRICCHIMENTO AMBIENTALE ≒ Creare un ambiente ricco di stimoli fornisce all'individuo fonti di stimolazione alternativa. Gli stimoli vengono selezionati e individualizzati in base a specifiche caratteristiche eo in base alla loro capacit di favorire comportamenti alternativi grazie al fatto di essere stati semplicemente resi disponibili (Piazza et al., 2000). ≒ Gli stimoli devono essere selezionati tramite lassessment delle preferenze.
≒ necessario identificare la specifica fonte di stimolazione che mantiene il comportamento al fine di stabilire altre forme di accesso a una stimolazione sensoriale simile pu嘆 essere applicata per ridurre il comportamento indesiderato (stimoli in grado di elicitare la stessa sensazione sensoriale evocata dalla stereotipia). ≒ Per favorire il mettere in atto una risposta alternativa in presenza di un ambiente arricchito pu嘆 essere necessario fornire prompt all'individuo (Brintton, 2002) eo impedire che la stereotipia venga messa in atto (blocco della risposta) (Lindberg, 1999). ARRICCHIMENTO AMBIENTALE
PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Il rinforzo differenziale di altri comportamenti (DRO) 竪 una procedura comunemente usata per ridurre il comportamento stereotipato, nella quale il rinforzo 竪 dato se la risposta target non si presenta durante un dato intervallo di tempo, e nellomissione o interruzione di tale rinforzo in concomitanza della comparsa del comportamento medesimo. Si determina in tal modo una contingenza tra lassenza di una risposta e la consegna del rinforzo (Thompson, Iwata, 2003).
PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Il rinforzo differenziale di comportamenti incompatibili (DRI) richiede che vengano rinforzati quei comportamenti adeguati, gi presenti nel repertorio del bambino, che non possono verificarsi simultaneamente con il comportamento stereotipato.
PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Le procedure di rinforzamento differenziale hanno l'obiettivo di ridurre la stereotipia promuovendo i comportamenti adeguati. Se l'individuo impiega il suo tempo in altri comportamenti avr meno possibilit di attuare la stereotipia. Le procedure di rinforzo differenziale hanno il vantaggio di ampliare il repertorio comportamentale dell'individuo e rafforzare quei comportamenti adeguati che si manifestano a bassa frequenza.
RINFORZO NON CONTINGENTE (NCR) ≒ La procedura di rinforzo non contingente consiste nel consentire alla persona di accedere costantemente al rinforzatore specifico che mantiene il comportamento problema. ≒ Alcuni studi (Piazza, 2000) dimostrano che interventi volti a ridurre le stereotipie sono pi湛 efficaci quando contengono un accesso a stimoli combacianti con le specifiche conseguenze sensoriali che si ipotizza mantengano la stereotipia Laccesso a oggetti che combaciano con le conseguenze sensoriali ipotizzate del comportamento problema risulta essere un metodo pi湛 efficace rispetto a una selezione di stimoli arbitraria o basata soltanto sui risultati delle valutazioni delle preferenze.
ESERCIZIO FISICO ≒ Lattivit fisica intensa, fare sport, pu嘆 avere effetti positivi sulla riduzione dei comportamenti autostimolatori. ≒ Alcuni studi dimostrano in seguito allattivit fisica intensa una riduzione dei comportamenti autostimolatori e un incremento dei comportamenti adattivi nei partecipanti agli studi (Kern e Koegel, 1984). Risultati non confermati in modo univoco ad oggi in letteratura. ≒ possibile che lattivit fisica produca una certa stanchezza in grado di agire in modo soppressivo sulle autostimolazioni; lattivit motoria agendo sullarousal modifica i meccanismi di base dellautostimolazione.
≒ Gli interventi basati sulle conseguenze implicano la manipolazione delle variabili, che si verificano in seguito al verificarsi stereotipia, e che sono capaci di ridurne la frequenza eo portare ad una sua remissione. ≒ Le tecniche applicate sono: 端 Estinzione sensoriale 端 Ipercorrezione 端 Interruzione della risposta e re-direzionamento, (RIRD) 端 Costo della Risposta 端 Responce Effort 端 Stimolo Avversativo 端 Blocco della Risposta TECNICHE DI INTERVENTO SULLE CONSEGUENZE
ESTINZIONE SENSORIALE ≒ L'estinzione sensoriale, implica una attenuazione o interruzione del rinforzo sensoriale innescato dalla stereotipia; pertanto anche se la persona mette in atto la stereotipia, quest'ultima non avr pi湛 quel valore rinforzante e l'individuo perder la motivazione ad attuarla (uso di guanti per autostimolazione sensoriale tattile; tappeti o coprire il tavolo per impedire il rumore della caduta di oggetti o del battere i piedi a terra). ≒ Alcune ricerche suggeriscono che bloccando la conseguenza di rinforzo della risposta utilizzando lestinzione sensoriale, si pu嘆 produrre la riduzione dei comportamenti mantenuti da rinforzo automatico (Kennedy, 1995).
IPERCORREZIONE ≒ In contingenza con lemissione del comportamento stereotipati alla persona viene richiesto di eseguire movimenti funzionali o attivit che coinvolgono parti del corpo interessate allautostimolazione. Funzionali perch辿 i movimenti sono prodotti in risposta a stimoli esterni (istruzione dellaltro) piuttosto che in forma autostimolatoria. ≒ Le attivit possono includere sia lappropriata pulizia di una parte del corpo, che la corretta interazione con oggetti.
INTERRUZIONE DELLA RISPOSTA E REDIREZIONAMENTO, (RIRD) ≒ L'interruzione della stereotipia e il re-direzionamento del comportamento verso forme alternative (RIRD) risulta un tipo di intervento efficace nella riduzione delle stereotipie. ≒ Il comportamento viene interrotto e l'individuo viene direzionato, in maniera contingente alla stereotipia, verso forme adeguate di comportamento; nel caso ad esempio di stereotipie motorie che prevedono luso delle mani, l'individuo viene sollecitato ad un utilizzo funzionale delle mani ad esempio prendendo un gioco o manipolando correttamente degli oggetti. Tale comportamento dovr essere gi presente nel suo repertorio, o comunque appreso nel corso del trattamento (Ahearn, 2007).
RESPONCE EFFORT ≒ Studi in letteratura dimostrano che un trattamento efficace nella riduzione dei comportamenti abberranti mantenuti da rinforzo automatico, sia quello di incrementare lo sforzo necessario per metterli in atto (Hanley et al., 1998) ≒ Rappresenta lutilizzo di dispositivi che aumentano lo sforzo necessario per mettere in atto il comportamento stereotipato, ovvero il comportamento richiede uno sforzo maggiore del solito.
COSTO DELLA RISPOSTA ≒ Il costo della risposta consiste nel far sostenere alla persona un costo rispetto allemissione del comportamento disadattivo. Pu嘆 avvenire in termini di perdita di un rinforzatore (o di un certo numero di token) ad esempio togliere una patatina mentre le sta mangiando, o di riparazione del danno o del disturbo ambientale prodotto con il comportamento (come ad esempio pulire la superficie che ha leccato).
STIMOLO AVVERSATIVO ≒ Gli stimoli avversativi sono stimoli che evocano in modo innato e automatico, o dopo condizionamento, esperienze spiacevoli e indesiderabili (non dolorifiche), generando fastidio o interferenza con lespletamento dellautostimolazione. 端 Stimoli avversativi condizionati: rimprovero verbale o gestuale (dire no o dare unocchiataccia) 端 Stimoli uditivi avversativi 端 Stimoli gustativi avversativi
BLOCCO DELLA RISPOSTA ≒ Il blocco della risposta prevede linibizione motoria delle parti del corpo coinvolte nellautostimolazione. Viene sempre applicata in contingenza con lemissione del comportamento autostimolatorio interrompendo gli effetti di rinforzo e facendo assumere alla persona una posizione non compatibile con lautostimolazione, generando molto spesso fastidio.
DIFFICOLT NEL TRATTAMENTO ≒ La valutazione e il trattamento dei comportamenti non mediati socialmente rappresenta una sfida per gli studiosi del comportamento perch辿 richiede la manipolazione di un rinforzo che spesso 竪 intrinseco allazione stessa (non possiamo agire sulle contingenze). ≒ Il comportamento stereotipato viene emesso con elevata frequenza ≒ I bambini mettono in atto comportamenti stereotipati principalmente quando sono da soli
RIFLESSIONI ≒ La ricerca sul trattamento dei comportamenti stereotipati ad elevata frequenza si dovrebbe inoltre focalizzare sul tentativo di potenziare quei comportamenti alternativi, considerati pi湛 accettabili, sia dal punto di vista sociale che funzionale per lindividuo (Hanley et al., 2000). ≒ In molti individui con disabilit risulta, difficile trovare rinforzatori efficienti per incrementare i comportamenti adeguati, sia perch辿 presentato spesso interessi estremamente limitati, sia perch辿 i rinforzatori debbano essere fortemente motivanti per l'individuo, entrando in competizione rispetto a quelli ottenuti tramite stereotipie. ≒ Necessit di studiare pacchetti di intervento integrati.
Ed ora in particolare, parliamo dellecolalia differita ed immediata

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  • 1. Dott.ssa Giorgia Carradori STEREOTIPIE: CAUSA E STRATEGIE DI FRONTEGGIAMENTO ABA-VB
  • 2. COSA SONO LE STEREOTIPIE? ≒ La stereotipia viene definita come una serie di movimenti ripetitivi del corpo senza un apparente significato adattivo nel contesto ambientale in cui si verifica (La Grow e Repp, 1984). lemissione costante e per lunghi periodi di tempo, di comportamenti non finalizzati (come agitare le mani, dondolarsi ritmicamente, ciondolare il capo, girare su se stessi, manipolare oggetti e pezzetti di carta o plastica, etc). ≒ Questi comportamenti sono dominanti nel repertorio comportamentale dell'individuo.
  • 3. SEGUE.. ≒ Le caratteristiche della stereotipia sono (Berkson, 1983): 端 il comportamento 竪 di tipo operante, implica una volontariet da parte della persona che lo mette in atto 端 tende a non modificarsi 端 persiste nel tempo 端 non varia di fronte ai cambiamenti ambientali 端 non corrisponde a quanto ci si aspetta in base all'et cronologica della persona
  • 4. LE STEREOTIPIE: PREVALENZA NELLA DISABILIT ≒ I comportamenti stereotipati si manifestano approssimativamente nel 40% degli individui con severa disabilit intellettiva e/o dello sviluppo (Schroeder, 1991) ≒ Pi湛 del 72% dei bambini con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico esibisce alcune forme di stereotipie (Matson, 2009). La stereotipia 竪 uno dei principali problemi comportamentali associati al Disturbo dello Spettro Autistico ed 竪 anche uno dei suoi criteri diagnostici (DSM-V, American Psychiatric Association; ICD-10, World Health Organization).
  • 5. DSM-V: DISTURBO DELLO SPETTRO AUTISTICO ≒ Diade di compromissione: 端 A: deficit persistente nella comunicazione sociale e nellinterazione sociale. 端 B: comportamenti e/o interessi e/o attivit ristrette e ripetitive:
  • 6. SEGUE... ≒ Livelli di gravit criterio B: 端 Livello 3: Interessi ristretti e comportamenti ripetitivi: Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi che interferiscono marcatamente con il funzionamento in tutte le sfere. Stress marcato quando i rituali o le routine sono interrotte; 竪 molto difficile ridirigere dallinteresse fissativo o ritorna rapidamente ad esso.
  • 7. SEGUE... 端 Livello 2: Preoccupazioni, rituali fissi e/o comportamenti ripetitivi appaiono abbastanza di frequente da essere ovvi allosservatore casuale ed interferiscono con il funzionamento in diversi contesti. Stress o frustrazione appaiono quando sono interrotti ed 竪 difficile ridirigere lattenzione. 端 Livello 1: Rituali e comportamenti ripetitivi causano uninterferenza significativa in uno o pi湛 contesti. Resiste ai tentativi da parte degli altri di interromperli.
  • 8. LE STEREOTIPIE NELLO SVILUPPO TIPICO ≒ Le stereotipie possono essere riscontrate anche in persone senza alcuna diagnosi e far parte del repertorio comportamentale di un individuo dall'infanzia all'et adulta (attorcigliare i capelli tra le dita, far molleggiare la gamba o giocare con gli oggetti). Tuttavia la non pervasivit di questi comportamenti non li rende spesso oggetto di alcun tipo di intervento. ≒ Inoltre in bambini piccoli con sviluppo tipico che presentano alcune stereotipie si assiste ad una loro spontanea estinzione (dai 5 anni), o comunque il comportamento ripetitivo pu嘆 essere facilmente interrotto e direzionato in attivit alternative.
  • 9. STEREOTIPIE: COMPORTAMENTO PROBLEMA? ≒ Le stereotipie in genere non creano danni o lesioni alla persona o ad altri individui o allambiente, ma vengono considerati come comportamenti problema perch辿 costituiscono un ostacolo, anche grave, allo sviluppo, allapprendimento e alla socializzazione. La persona 竪 assorbita allinterno di tali comportamenti autostimolatori, piacevoli e nellimmediato molto gratificanti, che la distolgono dal ricevere ed elaborare stimoli dallambiente e dalleseguire altri tipi di risposte.
  • 10. QUALIT DI VITA DELLA PERSONA E DELLA FAMIGLIA ≒ Le stereotipie comportano un peggioramento della qualit della vita dell'individuo, e della sua famiglia: interferiscono con le opportunit di apprendimento, con il funzionamento quotidiano, oltre a danneggiare limmagine sociale (stigma) di quella persona. ≒ Nei genitori aumentano i livelli di stress, e le sensazioni di disagio, nel portare il proprio figlio in determinati contesti, per via dei comportamenti stereotipati e fortemente stigmatizzanti da lui messi in atto. Questo pu嘆 comportare una riduzione delle possibilit, dell'individuo e della sua famiglia, di scambi sociali.
  • 11. STEREOTIPIE, QUALE FUNZIONE ASSOLVONO? ≒ necessario comprendere il significato del comportamento stereotipato, lo scopo, la sua funzione. ≒ Lassessment funzionale fornisce indicazioni sulle dinamiche che attualmente mantengono attivo quel determinato comportamento problema e precisamente: 1. Che funzione svolge? (comunicativa verso altre persone oppure autostimolatoria?) 2. In quali occasioni 竪 pi湛 frequente? 3. Quali comportamenti alternativi positivi potrebbero essere usati dalla persona per svolgere le stesse funzioni?
  • 12. QUALI SONO LE FUNZIONI DEL COMPORTAMENTO? ≒ Ottenere oggetti o attivit (rinforzo positivo) ≒ Ottenere lattenzione dellaltro (rinforzo positivo) ≒ Evitamento del compito (rinforzo negativo) ≒ Evitamento dellattenzione dellaltro (rinforzo negativo) ≒ Fuga (rinforzo negativo) 端 Funzioni comunicative del comportamento problema ≒ Ottenere stimolazione sensoriale (rinforzo automatico positivo) ≒ Evitare stimolazione sensoriale (rinforzo automatico negativo)
  • 13. COSA CI DICE LA LETTERATURA SULLA FUNZIONE DELLE STEREOTIPIE ≒ Vi sono prove empiriche che le stereotipie possono essere legate a situazioni di richiesta (Mace, 1987) e che sono quindi mantenute da conseguenze sociali (Kennedy, 2000). La risposta stereotipata pu嘆 far accedere a qualcosa di gradito (rinforzamento positivo), o evitare qualcosa di sgradito (rinforzamento negativo). ≒ Lindividuo pu嘆 anche mettere in atto la stereotipia perch辿 ottiene una forma di attenzione (fisica o verbale) da parte dellaltro (rinforzo sociale positivo) (Kennedy, 2000); oppure in quanto capace di interrompere un contatto con laltro non gradito (evitamento dellattenzione) o una richiesta (rinforzo sociale negativo) (Mace, 1990).
  • 14. ≒ Berkson (1962) ha trovato che i comportamenti stereotipati possono essere di carattere autostimolatorio. ≒ Koegel, (1974) definisce il comportamento stereotipato come una risposta motoria o vocale altamente idiosincratica e autostimolatoria che sembra procurare allindividuo input sensoriali, in assenza di unevidente conseguenza sociale. ≒ Lovaas, (1987) sostiene lipotesi del rinforzo percettivo come fattore di acquisizione e mantenimento dei comportamenti autostimolatori. SEGUE...
  • 15. ≒ I comportamenti autostimolatori costituiscono una classe di comportamenti operanti appresi per i quali i rinforzatori sono gli stimoli percettivi automaticamente prodotti dal comportamento stesso (come ad esempio la stimolazione prodotta dallo sfarfallamento delle mani davanti al viso). Questi stimoli possono essere generati direttamente dai movimenti coinvolti nel comportamento o il risultato di una particolare organizzazione degli stimoli esterni prodotta dal comportamento in interazione con il suo ambiente. ≒ Tali comportamenti forniscono alla persona uno stimolo sensoriale, rilasciano beta-endorfine nel corpo (sostanze oppiacee endogene) e procurano quindi alla persona una forma di piacere. ASSOLVONO UNA FUNZIONE AUTOSTIMOLATORIA
  • 16. SEGUE... ≒ La stereotipia avviene pertanto in assenza di alcuna mediazione dell'ambiente sociale, e i rinforzi che derivano dalla sua messa in atto sono controllati direttamente dall'individuo. L'ambiente sociale pu嘆 solo indirettamente controllare le condizioni in grado di potenziare o attivare i rinforzi percettivi. ≒ Tuttavia le ricerche sperimentali spesso indicano che le stereotipie o sono rinforzate dalle conseguenze sensoriali derivanti dalla messa in atto del comportamento o sono controllate da pi湛 fonti di rinforzo (rinforzo positivo o negativo, funzioni multiple), comprese le conseguenze sensoriali (Iwata, 1994).
  • 17. QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE ≒ A l c u n i c o m p o r t a m e n t i s e m b r a n o p r o d u r r e principalmente STIMOLI VISIVI (Fissare le luci, battere le palpebre ripetutamente, muovendo le dita davanti agli occhi, o agitando le mani) ≒ In alcuni casi la stimolazione 竪 principalmente VESTIBOLARE (dondolare avanti e indietro, dondolare da un lato all'altro) ≒ A l c u n i c o m p o r t a m e n t i g e n e r a n o u n i n p u t TATTILE (Strofinare la pelle con una mano o con altri oggetti, graffiare)
  • 18. QUALI SONO LE CONSEGUENZE PERCETTIVE? POSSONO ESSERE SPECIFICHE ≒ Altri comportamenti stimolano la produzione di risposte sensoriali gustative (Mettere in bocca parti del corpo o parti di oggetti, leccare oggetti) ≒ In altri casi la stimolazione UDITIVA sembra essere la principale fonte di feedback (Tapparsi le orecchie, schioccare le dita, emettere suoni con la voce) ≒ O produrre stimolazioni sensoriali MULTIPLE
  • 19. E QUALI SONO LE LORO CARATTERISTICHE? ≒ Le conseguenze percettive sono spazialmente e t e m p o r a l m e n t e c o n t i g u e a l c o m p o r t a m e n t o autostimolatorio, fattori noti per aumentare la potenza di qualsiasi rinforzo. ≒ I rinforzi percettivi non sono mediati dallambiente sociale ma invece sono mediati dallindividuo ≒ I rinforzi percettivi sono rinforzi primari in quanto la loro capacit di rinforzare un comportamento non 竪 basata su un precedente condizionamento ma su una funzione organica di stimolazione del SNC.
  • 20. ≒ Unaltra funzione delle stereotipie 竪 ridurre la tensione e lo stress. Possono essere messe in atto durante un cambiamento di routine, in una situazione caotica o dopo una negazione, un fallimento o un errore. Le stereotipie possono manifestarsi quindi quando la persona deve calmarsi. ≒ Oppure lambiente potrebbe essere troppo ricco di stimoli graditi e non e la persona si trova in uno stato di sovraccarico sensoriale. Conseguentemente emette tali comportamenti per bloccare gli stimoli esterni e spostare la sua attenzione verso lambiente interno. QUALE ALTRA FUNZIONE ASSOLVONO?
  • 21. ASSOLVONO QUINDI UNA FUNZIONE AUTOREGOLATORIA ≒ Lindividuo cerca di raggiungere un livello di stimolazione ottimale (omeostasi) per cui le stereotipie sarebbero comportamenti di compensazione, tramite i quali accrescere o diminuire il grado di stimolazione dellambiente, al fine di ripristinare uno stato di equilibrio interno ideale. ≒ Assolvono quindi una funzione di autoregolazione del flusso di stimolazioni e di sensazioni
  • 22. STEREOTIPIE E PROGNOSI ≒ I dati su come le precoci manifestazioni delle stereotipie possano influenzare e predire le acquisizioni durante il trattamento dei bambini che le manifestano, non risultano ancora univoci. ≒ Alcuni studi dimostrano che bambini in et prescolare che evidenziano meno stereotipie allinizio dell'intervento, mostrano maggiori miglioramenti delle competenze sociali; e bambini che hanno un miglioramento delle stereotipie, durante i primi mesi fino all'anno dell'intervento, mostrano un incremento del Q.I., maggiori successi nelle acquisizioni delle capacit di linguaggio e nelle attivit quotidiane (Bopp, 2005).
  • 23. STEREOTIPIE E PROGNOSI ≒ Altri studi che hanno coinvolto bambini con disturbo dello spettro autistico, non evidenziarono alcuna relazione predittiva tra stereotipie, abilit linguistiche e grado di funzionamento (Charman et al., 2005). ≒ Mettere in atto le stereotipie in maniera prolungata, durante fasi cruciali per lo sviluppo (secondo e terzo anno di vita), pu嘆 interferire con le possibilit di apprendimento, ed esercitare un effetto negativo sullo sviluppo del bambino. La precocit dell'intervento e un intervento basato sulle funzioni della stereotipia, potr incrementare un uso funzionale degli oggetti e incrementare i comportamenti adattivi del bambino (Watt, 2008).
  • 24. TECNICHE DI INTERVENTO ≒ La procedura di trattamento dei comportamenti stereotipati per poter essere efficace deve fondarsi sulla causa/funzione del comportamento stesso, pertanto non pu嘆 prescindere dallassessment funzionale. ≒ Le procedure cognitivo-comportamentali possono essere singolarmente applicate o usate in maniera combinata, comunque possono essere suddivise in interventi basati sugli antecedenti, sui conseguenti o basati sulla combinazione di entrambi.
  • 25. ≒ Gli interventi basati sugli antecedenti, implicano manipolazioni delle variabili ambientali prima che si inneschi la stereotipia, prevenendo il suo verificarsi. ≒ Le tecniche applicate per prevenire la comparsa del comportamento problema sono: 端 Arricchimento ambientale 端 Il rinforzo differenziale dei comportamenti diversi (DR) 端 Il rinforzo non contingente (NCR) 端 Esercizio fisico TECNICHE DI INTERVENTO SUGLI ANTECEDENTI
  • 26. ARRICCHIMENTO AMBIENTALE ≒ Creare un ambiente ricco di stimoli fornisce all'individuo fonti di stimolazione alternativa. Gli stimoli vengono selezionati e individualizzati in base a specifiche caratteristiche eo in base alla loro capacit di favorire comportamenti alternativi grazie al fatto di essere stati semplicemente resi disponibili (Piazza et al., 2000). ≒ Gli stimoli devono essere selezionati tramite lassessment delle preferenze.
  • 27. ≒ necessario identificare la specifica fonte di stimolazione che mantiene il comportamento al fine di stabilire altre forme di accesso a una stimolazione sensoriale simile pu嘆 essere applicata per ridurre il comportamento indesiderato (stimoli in grado di elicitare la stessa sensazione sensoriale evocata dalla stereotipia). ≒ Per favorire il mettere in atto una risposta alternativa in presenza di un ambiente arricchito pu嘆 essere necessario fornire prompt all'individuo (Brintton, 2002) eo impedire che la stereotipia venga messa in atto (blocco della risposta) (Lindberg, 1999). ARRICCHIMENTO AMBIENTALE
  • 28. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Il rinforzo differenziale di altri comportamenti (DRO) 竪 una procedura comunemente usata per ridurre il comportamento stereotipato, nella quale il rinforzo 竪 dato se la risposta target non si presenta durante un dato intervallo di tempo, e nellomissione o interruzione di tale rinforzo in concomitanza della comparsa del comportamento medesimo. Si determina in tal modo una contingenza tra lassenza di una risposta e la consegna del rinforzo (Thompson, Iwata, 2003).
  • 29. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Il rinforzo differenziale di comportamenti incompatibili (DRI) richiede che vengano rinforzati quei comportamenti adeguati, gi presenti nel repertorio del bambino, che non possono verificarsi simultaneamente con il comportamento stereotipato.
  • 30. PROCEDURE DI RINFORZAMENTO DIFFERENZIALE (DR) ≒ Le procedure di rinforzamento differenziale hanno l'obiettivo di ridurre la stereotipia promuovendo i comportamenti adeguati. Se l'individuo impiega il suo tempo in altri comportamenti avr meno possibilit di attuare la stereotipia. Le procedure di rinforzo differenziale hanno il vantaggio di ampliare il repertorio comportamentale dell'individuo e rafforzare quei comportamenti adeguati che si manifestano a bassa frequenza.
  • 31. RINFORZO NON CONTINGENTE (NCR) ≒ La procedura di rinforzo non contingente consiste nel consentire alla persona di accedere costantemente al rinforzatore specifico che mantiene il comportamento problema. ≒ Alcuni studi (Piazza, 2000) dimostrano che interventi volti a ridurre le stereotipie sono pi湛 efficaci quando contengono un accesso a stimoli combacianti con le specifiche conseguenze sensoriali che si ipotizza mantengano la stereotipia Laccesso a oggetti che combaciano con le conseguenze sensoriali ipotizzate del comportamento problema risulta essere un metodo pi湛 efficace rispetto a una selezione di stimoli arbitraria o basata soltanto sui risultati delle valutazioni delle preferenze.
  • 32. ESERCIZIO FISICO ≒ Lattivit fisica intensa, fare sport, pu嘆 avere effetti positivi sulla riduzione dei comportamenti autostimolatori. ≒ Alcuni studi dimostrano in seguito allattivit fisica intensa una riduzione dei comportamenti autostimolatori e un incremento dei comportamenti adattivi nei partecipanti agli studi (Kern e Koegel, 1984). Risultati non confermati in modo univoco ad oggi in letteratura. ≒ possibile che lattivit fisica produca una certa stanchezza in grado di agire in modo soppressivo sulle autostimolazioni; lattivit motoria agendo sullarousal modifica i meccanismi di base dellautostimolazione.
  • 33. ≒ Gli interventi basati sulle conseguenze implicano la manipolazione delle variabili, che si verificano in seguito al verificarsi stereotipia, e che sono capaci di ridurne la frequenza eo portare ad una sua remissione. ≒ Le tecniche applicate sono: 端 Estinzione sensoriale 端 Ipercorrezione 端 Interruzione della risposta e re-direzionamento, (RIRD) 端 Costo della Risposta 端 Responce Effort 端 Stimolo Avversativo 端 Blocco della Risposta TECNICHE DI INTERVENTO SULLE CONSEGUENZE
  • 34. ESTINZIONE SENSORIALE ≒ L'estinzione sensoriale, implica una attenuazione o interruzione del rinforzo sensoriale innescato dalla stereotipia; pertanto anche se la persona mette in atto la stereotipia, quest'ultima non avr pi湛 quel valore rinforzante e l'individuo perder la motivazione ad attuarla (uso di guanti per autostimolazione sensoriale tattile; tappeti o coprire il tavolo per impedire il rumore della caduta di oggetti o del battere i piedi a terra). ≒ Alcune ricerche suggeriscono che bloccando la conseguenza di rinforzo della risposta utilizzando lestinzione sensoriale, si pu嘆 produrre la riduzione dei comportamenti mantenuti da rinforzo automatico (Kennedy, 1995).
  • 35. IPERCORREZIONE ≒ In contingenza con lemissione del comportamento stereotipati alla persona viene richiesto di eseguire movimenti funzionali o attivit che coinvolgono parti del corpo interessate allautostimolazione. Funzionali perch辿 i movimenti sono prodotti in risposta a stimoli esterni (istruzione dellaltro) piuttosto che in forma autostimolatoria. ≒ Le attivit possono includere sia lappropriata pulizia di una parte del corpo, che la corretta interazione con oggetti.
  • 36. INTERRUZIONE DELLA RISPOSTA E REDIREZIONAMENTO, (RIRD) ≒ L'interruzione della stereotipia e il re-direzionamento del comportamento verso forme alternative (RIRD) risulta un tipo di intervento efficace nella riduzione delle stereotipie. ≒ Il comportamento viene interrotto e l'individuo viene direzionato, in maniera contingente alla stereotipia, verso forme adeguate di comportamento; nel caso ad esempio di stereotipie motorie che prevedono luso delle mani, l'individuo viene sollecitato ad un utilizzo funzionale delle mani ad esempio prendendo un gioco o manipolando correttamente degli oggetti. Tale comportamento dovr essere gi presente nel suo repertorio, o comunque appreso nel corso del trattamento (Ahearn, 2007).
  • 37. RESPONCE EFFORT ≒ Studi in letteratura dimostrano che un trattamento efficace nella riduzione dei comportamenti abberranti mantenuti da rinforzo automatico, sia quello di incrementare lo sforzo necessario per metterli in atto (Hanley et al., 1998) ≒ Rappresenta lutilizzo di dispositivi che aumentano lo sforzo necessario per mettere in atto il comportamento stereotipato, ovvero il comportamento richiede uno sforzo maggiore del solito.
  • 38. COSTO DELLA RISPOSTA ≒ Il costo della risposta consiste nel far sostenere alla persona un costo rispetto allemissione del comportamento disadattivo. Pu嘆 avvenire in termini di perdita di un rinforzatore (o di un certo numero di token) ad esempio togliere una patatina mentre le sta mangiando, o di riparazione del danno o del disturbo ambientale prodotto con il comportamento (come ad esempio pulire la superficie che ha leccato).
  • 39. STIMOLO AVVERSATIVO ≒ Gli stimoli avversativi sono stimoli che evocano in modo innato e automatico, o dopo condizionamento, esperienze spiacevoli e indesiderabili (non dolorifiche), generando fastidio o interferenza con lespletamento dellautostimolazione. 端 Stimoli avversativi condizionati: rimprovero verbale o gestuale (dire no o dare unocchiataccia) 端 Stimoli uditivi avversativi 端 Stimoli gustativi avversativi
  • 40. BLOCCO DELLA RISPOSTA ≒ Il blocco della risposta prevede linibizione motoria delle parti del corpo coinvolte nellautostimolazione. Viene sempre applicata in contingenza con lemissione del comportamento autostimolatorio interrompendo gli effetti di rinforzo e facendo assumere alla persona una posizione non compatibile con lautostimolazione, generando molto spesso fastidio.
  • 41. DIFFICOLT NEL TRATTAMENTO ≒ La valutazione e il trattamento dei comportamenti non mediati socialmente rappresenta una sfida per gli studiosi del comportamento perch辿 richiede la manipolazione di un rinforzo che spesso 竪 intrinseco allazione stessa (non possiamo agire sulle contingenze). ≒ Il comportamento stereotipato viene emesso con elevata frequenza ≒ I bambini mettono in atto comportamenti stereotipati principalmente quando sono da soli
  • 42. RIFLESSIONI ≒ La ricerca sul trattamento dei comportamenti stereotipati ad elevata frequenza si dovrebbe inoltre focalizzare sul tentativo di potenziare quei comportamenti alternativi, considerati pi湛 accettabili, sia dal punto di vista sociale che funzionale per lindividuo (Hanley et al., 2000). ≒ In molti individui con disabilit risulta, difficile trovare rinforzatori efficienti per incrementare i comportamenti adeguati, sia perch辿 presentato spesso interessi estremamente limitati, sia perch辿 i rinforzatori debbano essere fortemente motivanti per l'individuo, entrando in competizione rispetto a quelli ottenuti tramite stereotipie. ≒ Necessit di studiare pacchetti di intervento integrati.
  • 43. Ed ora in particolare, parliamo dellecolalia differita ed immediata