ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx

•Download as PPTX, PDF•
•
A
acosar49

supportive care

1 of 54
Download to read offline
SUPPORTİF CARE (BAKIM) Prof. Dr. Ahmet COŞAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun BAKIM Kliniği  Supportif Bakım yaklaşımlar  Kaliteli bakım hizmet sunumu  Spesifik tedavi  Organ değil organizma bazlı yaklaşım Diğer TEDAVİ Klinikleri Hastalığa spesifik tedavi
Sanatın bilimini öğrenin Bilimin sanatını öğrenin Duyularınızı geliştirin özellikle de görmeyi öğrenin Her şeyin her şeyle bağlı olduğunu görün Leonardo da Vinci (1452 - 1519) C
Supportif Bakım •Kabul edilen her hastaya primer patolojisine bakılmadan uygulanan,kritik hastalık öncesi otomatik olarak karşılanabilirken yapay olarak karşılanma yada izlem esnasında gereksinimi ortaya çıkan ortak / temel /yaşamsal bakım ve yaklaşımların bütünü •İnsan vücudu ideal fizyolojik ortam yaratıldığında kendi kendini onarma kapasitesine sahiptir. •Y.bakımın amacı da bu ideal ortamı yaratmaktır •Supportif bakımda bu amaca ulaşmada en önemli enstrümandır
Supportif Bakımın Kapsamı Sıvı/elektrolit tedavisi Anemi ve transfüzyon Havayolu yönetimi MV Hasta yatış pozisyonu Ülser proflaksisi Glisemi kontrolü Monitörizasyon/kateterizasyon Ateşe yaklaşım İnfeksiyon kontrolü RRT Yara Beslenme Analjezi Sedasyon Tromboemboli proflaksisi
Niçin Ybakım ? Yaşamın korunması Hayati organlara hasarı minimize etme geri döndürme önleme Dokulara oksijen sunumunu maksimize etmek Kardiyo- vasküler -solunum işlevlerinin optimizasyonu Homeostazis kaybının olumsuz etkilerini gidermek Erken hedefe yönelik tedavi yaklaşımları Fizyolojik parametreleri mümkün olduğu kadar Normale yakın değerlere ulaştırmak BU AMAÇLA; Bilinç Havayolu Solunum Hemodinami
FUST-HUG Feeding Analgesia Sedation Thromboprophylaxis Head up position Ulcer prophylaxis Glycemic control Give your patient a fast hug (at least) once a day. Vincent JL. Crit Care Med. 2005
Feeding Analjezi Sedasyon Thromboemboli ted Head of the bed elevated (Yatak başının yükseltilmesi) Ülser proflaksisi Glikoz kontrolu
FUST-HUGsBID Feeding/fluids Analgesia Sedation Thromboprophylaxis Head up position Ulcer prophylaxis Glycemic control Spontaneous breathing trial Bowel care Indwelling catheter removal Deescalation of antibiotics Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FASTHUGS BID” Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2326-7
Abhijit S. Nair, Vibhavari Milind Naik, Basanth Kumar Rayani
•Enteral yol tercih edilmeli ;Trofik /Parsiyel/ total •Olanaklı yada yeterli değil ise Parenteral yol kullanılmalı •Kalori miktarı kademeli olarak artırılmalı •Kalori: – Akut erken faz ( 1-3 gün) % 25-50 – Akut geç faz ( 3-7 gün) % 50-70 – Derlenme faz (>7gün) % 100 •Protein: 1.2 g/kg/gün •Kabaca 25kcal/kg/gün enerji+1.2 gr/kg/gün protein Niçin enteral ? Barsak bütünlüğü korunarak bakteriyel translokasyonun önlenmesi İleus gelişimin engellenmesi Stres ülserinin azaltılması Malnütrisyonun önlenmesi Açlık ketoasidozisinin engellenmesi OG/NG /PEG/PEJ / 1 ml/kg/saat/ Gastrik rezidüel volüm kontrolu / Distansiyon,kusma
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
Alım (<%50) Hacim ve bolus bazlı enteral beslenme Vazopressör ve nöromüsküler bloker Rutin rezidiv kontrolu Prone pozisyon Testosteron Ekzersiz IC TPN/İNFEKSİYON (NUTRERIIA 2,CALORIES,Early SPN,PN Trial) TPN/EN kombinasyonu Beslenme /TTM G-Tüp /4 saat (ASPEN) Destek(Supplement) RRT Glutamin(REDOX)
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
Niçin Analjezi ± Sedasyon • Analjezi sağlama İnflamasyon+immobilite Sedoanaljezi değil analgosedasyon • Etkin ventilasyon • Oksijen tüketiminde azaltma • Distresi azaltma • Uykuyu kolaylaştırma • Amnezi • Depresyonu azaltma
Ajanlar Paraasetamol Asetoaminofen Metamizol Opioİdler Remifentanyl Fentanyl Morfin Tramadol Propofol DEXMEDETOMİDİN Ketamin Benzodiazepinler Antipsikotikler Haloperidol Quatipin Olanzepin
Dexmedetomidine BAZAL ANALGOSEDASYON AJANI Avantajları: Solunumu depresyonu yapmaması Nonintübe hasta Weaning Ekstübasyon Bolus değil infüzyon NORMAL RESP. DRİVE Dezavantajları: Hipotansiyon / bradikardi Tolerans(> 4 gün)
HOB pozisyonu 30-45 C Geri kaçış (back flow) Aspirasyon Ekspansiyon Cerrahi / travma
DVT Proflaksisi Eğer kontrendikasyon yoksa tüm hastalar almalıdır. Kontrendikasyonlar Kanama Trombositopeni (<50000 ) Planlı işlemler: LP Girişimsel radyoloji Gerekmeyenler Siroz >INR GFR >30 ml/dak 40 mg s.c. enoksiparin tek doz GFR<30 ml/dak 5000 Ü s.c. UFH 2x1
GI proflaksisi Non-farmakolojik tedbirler NSAID ₵ Erken EN Hangi hastalara farmakolojik yaklaşım Şok Koagülopati Kronik KC hastalığı Noro yoğun bakım hastası Ajanlar Proton pompa inhibitörleri (PPIs) Pantoprazol 40 mg PO/IV gün H2-reseptör blokerleri PPIs / H2-reseptor blokerimi? etkinlik/ deliryum riski/ / C. Dif. riski total/ parsiyel SUP-ICU trial and the REVISE trial
Glisemik Kontrol Tatlı daima acıdan iyidir HİPOGLİSEMİ Sepsis( sitokinler) Şok(iskemik KC) Yüksek APACHE skoru Sıkı glisemi denetimi(Van der Berge) Hiperglisemi zararlı ancak ölümcül değil Glisemik hedefler 140-220 mg/dL (Hgb A1C<7) 180-250 mg/dL(Hb A1C>7)
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
Oksijenasyon: FiO2 /MAP/PEEP SpO2:%90-96 KOAH:%88-92 Oksijende İLAÇ Hiperoksi: Maskeleme oksitleme(CA) Haldane etkisi Ventilasyon: Tidal volum/ frekans pCO2:30-65mmHg(ICP:35-45) pH:7.20-7.45
Resp.Destekde Mod Seçimi: Hemen entübasyon ihtiyacı varsa entübe et BIPAP kontrendike ise (asp/sekresyon/ yüz anomalileri) +patolojiler Parankimatöz(pnomoni,ARDS):HFNC Kontrendikasyon yok patolojiler kalp yetm /OSA/COPD ise :BIPAP HFNC : BIPAP + diğer noninvazif destek karşılayıcısı ERKEN NONINVAZİF RES. DESTEK !!! Geçikmiş entübasyon P-SILI
end tidal CO2 (etCO2) NORMAL 6-7 L/ dak. PATOLOJİ (ARDS, KOAH) 10-14L /dak
MV Ybakımın doğuşu Yaşam döngüsünde yeni bir safha Afizyolojik Çoklu sistem etkili VILI Ne son nede kurtuluş Sadece alet
Anemi Niçin? [1] Hematopoezin süpresyonu [2] Filebetomi [3] Subklinik kayıp (GIS) Yaklaşım: Akut kayıp Kanama / hemoliz Tedavi: Transfüzyon Numunede tasarruf Kanamanın tedavisi Ani açıklanamayan Hb düşme : Ampirik PPI Transfüzyonda konservatif yaklaşım Eşik:7-9 gr/dl 1 Ünite şeklinde
Trombositler Trombositopeni <150000 (50000) Pseudotrombositopeni İnflamasyon belirteci Sepsis Hematolojik değil fizyolojik dekompansasyon Prognostik
Ateşe Yaklaşım 38.3 C (SCCM) %50 İnfeksiyon / % 50 non-infeksiyöz ( ilaç ataşi) İdrar/ trekeal aspirat kültürü ? Ne zaman antipiretikler ? Nörolojik injürü (strok, anoksik beyin) Ateş >40 C Kliniği bozuyorsa Ne zaman antibiyotik? [1] Nötropenik ateş(<1,000) [2] Sepsis [3] Spesifikik fokal infeksiyon ( C. Difficile,VAP) ATEŞ İNFEKSİYON DEĞİL İNFLAMASYON BULGULARINDANDIR !
Volum /Elektrolit Hedef: Normovolemi Düşük idrar çıktısı / Artmış laktat: Endikasyon ₵ Solusyon RL: Rutin SF:İntrakranial olaylar / Kusma Met.asid. /Renal hasar Hipervolemi >4L: Prognostik İstisna:Rhabdomyoliz /DKA Hipo / Hipernatremi izafiyeti Hipernatremi Ajitasyon(sefil!) 0.5 mM/saat 3.5meq ≈ 1L Hipomagnezemi
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
Monitörizasyon Kan basıncı /Nabız hızı EKG CVP SpO2 Isı Kapnografi US/ECHO İdrar çıktısı Hasta parametreleri sabit değil sürekli değişim gösterir izole tek başına organ başarısızlığı olmaz organı / monitörü/ rakamları değil ORGANİZMAYI tedavi edin Lab incelemelerini peryodik değil gerekliliği olgu bazında değerlendirilmeli ↑lactat ≠ sepsis. ↑troponin ≠ MI. ↑BNP ≠ Kalp yetmezliği ↑ESR,WBC ≠ infection. ↑ Procalcitonin ≠ pneumonia. ↑ D-diner≠ PE
Nabız Basıncı(NB) (Sistolik-Diyastolik) N=30-40 mmHg • NB<30 (Azalmış NB) Hipovolemi Kardiyojenik şok Kardiyojenik tamponad Anaflaktik şok Aort stenozu Kalp yetmezliği • NB>40(Artmış NB) Sepsik şok Gebelik Artmış ICP Aort regürtasyonu Aort diseksiyonu Anemi
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
HEMODİNAMİ DESTEK TEDAVİSİ
PCO2 gap ≈ CO >6mmHg Doku hipoperfüzyonu Sıvı resüsitasyonu Yatakbaşı
DO2: (SaO2)X (Hb) x(1.34)x C.O. C.O.: ( SV)X (HR)X(PVR) DO2: (SaO2)X (Hb) x(1.34)x ( SV)X (HR)X(PVR) ScvO2/ ∆Pcv–Aco2 a) ScvO2>%70 / ∆Pcv–Aco2<6mmHg (N) b) ScvO2<%70 /∆Pcv–Aco2<6mmHg (A) c) ScvO2<%70 /∆Pcv–Aco2>6mmHg (LCO) d) ScvO2>%70 /∆Pcv–Aco2> 6mmHg(MCA) e) ScvO2>%70 /∆Pcv–Aco2< 6mmHg (HCO) MAP / Laktat Curr Opin Crit Care 2018, 24:181–189
Ybakımda aritmi Atrial Fibrilasyon
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
ALBÜMİN Replasman Belirteç Kristaloid>2L Gros ödem Hepatik/ renal patolojiler Metabolik asidoz Farmakokinetik
RRT ! Oliguri( < 0.5ml/kg/saat) Hiperkalemi ( > 6 mmol/l) ↑Üre/Kreatinin(Komatöz) Ciddi metabolik asidoz İntoksikasyonlar Sıvı yüklenmesi
Bir hasta aniden kötüleştiğinde Resüsitasyon / Stabilizasyon Altta yatan neden YANİ; O anda yapması gerekeni yap nedeni daha sonra belirlemeye çalış Hastada yeni başlayan ajitasyon/ konfüzyon/ mental değişiklikler varsa Hipoksi/hiperkerbi/ hipoglisemi / serebral perfüzyonda yetersizlik/ İlaç reaksiyonlar EKARTE ET ÖNCE SONRA ÖNCE SONRA Sedatize et
Akut beyin hasarı( SAH,CVA,ICH) olan hastada yapılması gereken sekonder hasarı minimize etmek BU AMAÇLA  Hipoksi  Hiperkapni  Hipoglisemi  Hiperglisemi  Hipotansiyon  Ateş  Elektrolit anomalileri KAÇINMAK
Santral Kateterler İnvazivitesi Gerekliliğinin analizi Enfeksiyon İhtiyacın devamı/ süre Karar değil veri Anlık değer değil trend ELLERİMİZİ YIKAYALIM ! Önlenebilir komplikasyonların minimizasyonu Hastane kaynaklı pnomoni GIS stres ülserleri DVT Katetere ilişkin infeksiyon Yatak yaraları
Hemşire ve diğer staf: Kaliteli iletişim Söylediklerine ve gözlemlerine önemseme geometrik dönüşüm Yoğunbakım ‘BAKIMI’ hemşire bakımı Yoğun bakım başarısı ekipin çıktısı ( ortak ajandaya sahip olma) Hasta / yakınları ile iletişimin optimizasyonu “The best interest of the patient is the only interest to be considered…” William J. Mayo, 1910 “if ain’t broke , don’t fix it”
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
İlaçlar Devam edilmesi / kesilmesi / doz ayarlaması gerekenler Baş müsebbip Yol açmadığı klinik tablo yok Toksititeye yol açmasına izin verlmemeli Iatrojenite: Medikasyon hataları Benzodiazepinler Status epileptikus Ketamin halüsinojenik etkileri Kronik alanlar Palyatif sedasyon Alkol çekilmesi Neprotoksikler NSAIDs ACE-inh.ARBs Vankomisin Tramadol Florokinolonlar Aminoglikozidler KAÇINILMASI GEREKENLER
En Önemli Hedef: Emniyetli havayolunun sağlanıp sürdürülmesi Öncelik ‘Maske-Ambu’ Entübasyon ‘ARAÇ’ Başarı: Zamanlı/ kesintisiz oksijenize kanla serebral perfüzyon PDA ETE ve PPV geçişte komplikasyon riskini artıran patofizylojik değişiklikler Hipoksemi, Hemodinamik instabilite, RV disfonksiyonu ,ICP,Obesite İşlem öncesi Zamanlama Çevre,personel ve donanım Solunumsal ve kardiyak etmenlerin optimizasyonu Farmakoloji BVM
Ne Zaman Ekstübasyon? Koruyucu refleksler O2 ve CO2 RSBI <105 / NIV( KOAH,KKY) Kardiyak stabilizasyon Nöromental durumun uygunluğu pH ve elektrolitler Dekonjesyon GIS Hb Deneyim/ ekip / zaman Kaf kaçak testi
Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx
İyi Bir Yoğun bakım Hekimi *Pediatristin hevesli gözlemine Hasta konuşamayacağı için *Doğum uzmanının sabrına Sabretme (Watchful waiting) *Dahiliyecinin kıvrak zekasına Kompleks proplemleri çözme *Anesteziyologun seri reflekslerine Çabuk düşünme ve hemen uygulamaya geçme *Cerrahın agresivitesi Gerektiğinde hemen invazif girişimde bulunma *Psikiyatrisin iletişim becerilerine Aile /dost /yakınları *BELKİDE EN ÖNEMLİSİ BM GENEL SEKRETERİNİN DİPLOMATİK DENEYİMLERİNE Çeşitli disiplinlerle temas SAHİP OLMALIDIR
Kritik hastalıkta zaman herşey Resüsitasyonun altın saati YAŞAMSAL Eskelasyon / De-eskelasyon (Less is More) İnsancıllaştırılmış ybakım Hekimin en önemli rehberi İnsancıllaştırılmış yaklaşım hasta bakımı /hasta-hekim ilişkisini iyileştirir Hasta yatak numarası yada veri değil İNSAN Hayatı vazgeçilmezken ölümde doğal Ölüm süreci de diğer aktiviteler kadar önemli Ybakım çeşitli parametrelerin rakamsal düzeltilmesi Gayretlerinin ötesinde insancıl yaklaşım temelinde derin Fizyopatoloji bilgisi ve manipülasyonların mükemmel karışımı
İlginiz için teşekkür …

More Related Content

Dr.ACOŞAR Destek tedavisi 06.11.24 AYOBA.pptx

  • 1. SUPPORTİF CARE (BAKIM) Prof. Dr. Ahmet COŞAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi
  • 2. Yoğun BAKIM Kliniği  Supportif Bakım yaklaşımlar  Kaliteli bakım hizmet sunumu  Spesifik tedavi  Organ değil organizma bazlı yaklaşım Diğer TEDAVİ Klinikleri Hastalığa spesifik tedavi
  • 3. Sanatın bilimini öğrenin Bilimin sanatını öğrenin Duyularınızı geliştirin özellikle de görmeyi öğrenin Her şeyin her şeyle bağlı olduğunu görün Leonardo da Vinci (1452 - 1519) C
  • 4. Supportif Bakım •Kabul edilen her hastaya primer patolojisine bakılmadan uygulanan,kritik hastalık öncesi otomatik olarak karşılanabilirken yapay olarak karşılanma yada izlem esnasında gereksinimi ortaya çıkan ortak / temel /yaşamsal bakım ve yaklaşımların bütünü •İnsan vücudu ideal fizyolojik ortam yaratıldığında kendi kendini onarma kapasitesine sahiptir. •Y.bakımın amacı da bu ideal ortamı yaratmaktır •Supportif bakımda bu amaca ulaşmada en önemli enstrümandır
  • 5. Supportif Bakımın Kapsamı Sıvı/elektrolit tedavisi Anemi ve transfüzyon Havayolu yönetimi MV Hasta yatış pozisyonu Ülser proflaksisi Glisemi kontrolü Monitörizasyon/kateterizasyon Ateşe yaklaşım İnfeksiyon kontrolü RRT Yara Beslenme Analjezi Sedasyon Tromboemboli proflaksisi
  • 6. Niçin Ybakım ? Yaşamın korunması Hayati organlara hasarı minimize etme geri döndürme önleme Dokulara oksijen sunumunu maksimize etmek Kardiyo- vasküler -solunum işlevlerinin optimizasyonu Homeostazis kaybının olumsuz etkilerini gidermek Erken hedefe yönelik tedavi yaklaşımları Fizyolojik parametreleri mümkün olduğu kadar Normale yakın değerlere ulaştırmak BU AMAÇLA; Bilinç Havayolu Solunum Hemodinami
  • 7. FUST-HUG Feeding Analgesia Sedation Thromboprophylaxis Head up position Ulcer prophylaxis Glycemic control Give your patient a fast hug (at least) once a day. Vincent JL. Crit Care Med. 2005
  • 8. Feeding Analjezi Sedasyon Thromboemboli ted Head of the bed elevated (Yatak başının yükseltilmesi) Ülser proflaksisi Glikoz kontrolu
  • 9. FUST-HUGsBID Feeding/fluids Analgesia Sedation Thromboprophylaxis Head up position Ulcer prophylaxis Glycemic control Spontaneous breathing trial Bowel care Indwelling catheter removal Deescalation of antibiotics Vincent WR 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FASTHUGS BID” Crit Care Med. 2009 Jul;37(7):2326-7
  • 10. Abhijit S. Nair, Vibhavari Milind Naik, Basanth Kumar Rayani
  • 11. •Enteral yol tercih edilmeli ;Trofik /Parsiyel/ total •Olanaklı yada yeterli değil ise Parenteral yol kullanılmalı •Kalori miktarı kademeli olarak artırılmalı •Kalori: – Akut erken faz ( 1-3 gün) % 25-50 – Akut geç faz ( 3-7 gün) % 50-70 – Derlenme faz (>7gün) % 100 •Protein: 1.2 g/kg/gün •Kabaca 25kcal/kg/gün enerji+1.2 gr/kg/gün protein Niçin enteral ? Barsak bütünlüğü korunarak bakteriyel translokasyonun önlenmesi İleus gelişimin engellenmesi Stres ülserinin azaltılması Malnütrisyonun önlenmesi Açlık ketoasidozisinin engellenmesi OG/NG /PEG/PEJ / 1 ml/kg/saat/ Gastrik rezidüel volüm kontrolu / Distansiyon,kusma
  • 13. Alım (<%50) Hacim ve bolus bazlı enteral beslenme Vazopressör ve nöromüsküler bloker Rutin rezidiv kontrolu Prone pozisyon Testosteron Ekzersiz IC TPN/İNFEKSİYON (NUTRERIIA 2,CALORIES,Early SPN,PN Trial) TPN/EN kombinasyonu Beslenme /TTM G-Tüp /4 saat (ASPEN) Destek(Supplement) RRT Glutamin(REDOX)
  • 15. Niçin Analjezi ± Sedasyon • Analjezi sağlama İnflamasyon+immobilite Sedoanaljezi değil analgosedasyon • Etkin ventilasyon • Oksijen tüketiminde azaltma • Distresi azaltma • Uykuyu kolaylaştırma • Amnezi • Depresyonu azaltma
  • 17. Dexmedetomidine BAZAL ANALGOSEDASYON AJANI Avantajları: Solunumu depresyonu yapmaması Nonintübe hasta Weaning Ekstübasyon Bolus değil infüzyon NORMAL RESP. DRİVE Dezavantajları: Hipotansiyon / bradikardi Tolerans(> 4 gün)
  • 18. HOB pozisyonu 30-45 C Geri kaçış (back flow) Aspirasyon Ekspansiyon Cerrahi / travma
  • 19. DVT Proflaksisi Eğer kontrendikasyon yoksa tüm hastalar almalıdır. Kontrendikasyonlar Kanama Trombositopeni (<50000 ) Planlı işlemler: LP Girişimsel radyoloji Gerekmeyenler Siroz >INR GFR >30 ml/dak 40 mg s.c. enoksiparin tek doz GFR<30 ml/dak 5000 Ü s.c. UFH 2x1
  • 20. GI proflaksisi Non-farmakolojik tedbirler NSAID ₵ Erken EN Hangi hastalara farmakolojik yaklaşım Şok Koagülopati Kronik KC hastalığı Noro yoğun bakım hastası Ajanlar Proton pompa inhibitörleri (PPIs) Pantoprazol 40 mg PO/IV gün H2-reseptör blokerleri PPIs / H2-reseptor blokerimi? etkinlik/ deliryum riski/ / C. Dif. riski total/ parsiyel SUP-ICU trial and the REVISE trial
  • 21. Glisemik Kontrol Tatlı daima acıdan iyidir HİPOGLİSEMİ Sepsis( sitokinler) Şok(iskemik KC) Yüksek APACHE skoru Sıkı glisemi denetimi(Van der Berge) Hiperglisemi zararlı ancak ölümcül değil Glisemik hedefler 140-220 mg/dL (Hgb A1C<7) 180-250 mg/dL(Hb A1C>7)
  • 23. Oksijenasyon: FiO2 /MAP/PEEP SpO2:%90-96 KOAH:%88-92 Oksijende İLAÇ Hiperoksi: Maskeleme oksitleme(CA) Haldane etkisi Ventilasyon: Tidal volum/ frekans pCO2:30-65mmHg(ICP:35-45) pH:7.20-7.45
  • 24. Resp.Destekde Mod Seçimi: Hemen entübasyon ihtiyacı varsa entübe et BIPAP kontrendike ise (asp/sekresyon/ yüz anomalileri) +patolojiler Parankimatöz(pnomoni,ARDS):HFNC Kontrendikasyon yok patolojiler kalp yetm /OSA/COPD ise :BIPAP HFNC : BIPAP + diğer noninvazif destek karşılayıcısı ERKEN NONINVAZİF RES. DESTEK !!! Geçikmiş entübasyon P-SILI
  • 25. end tidal CO2 (etCO2) NORMAL 6-7 L/ dak. PATOLOJİ (ARDS, KOAH) 10-14L /dak
  • 26. MV Ybakımın doğuşu Yaşam döngüsünde yeni bir safha Afizyolojik Çoklu sistem etkili VILI Ne son nede kurtuluş Sadece alet
  • 27. Anemi Niçin? [1] Hematopoezin süpresyonu [2] Filebetomi [3] Subklinik kayıp (GIS) Yaklaşım: Akut kayıp Kanama / hemoliz Tedavi: Transfüzyon Numunede tasarruf Kanamanın tedavisi Ani açıklanamayan Hb düşme : Ampirik PPI Transfüzyonda konservatif yaklaşım Eşik:7-9 gr/dl 1 Ünite şeklinde
  • 28. Trombositler Trombositopeni <150000 (50000) Pseudotrombositopeni İnflamasyon belirteci Sepsis Hematolojik değil fizyolojik dekompansasyon Prognostik
  • 29. Ateşe Yaklaşım 38.3 C (SCCM) %50 İnfeksiyon / % 50 non-infeksiyöz ( ilaç ataşi) İdrar/ trekeal aspirat kültürü ? Ne zaman antipiretikler ? Nörolojik injürü (strok, anoksik beyin) Ateş >40 C Kliniği bozuyorsa Ne zaman antibiyotik? [1] Nötropenik ateş(<1,000) [2] Sepsis [3] Spesifikik fokal infeksiyon ( C. Difficile,VAP) ATEŞ İNFEKSİYON DEĞİL İNFLAMASYON BULGULARINDANDIR !
  • 30. Volum /Elektrolit Hedef: Normovolemi Düşük idrar çıktısı / Artmış laktat: Endikasyon ₵ Solusyon RL: Rutin SF:İntrakranial olaylar / Kusma Met.asid. /Renal hasar Hipervolemi >4L: Prognostik İstisna:Rhabdomyoliz /DKA Hipo / Hipernatremi izafiyeti Hipernatremi Ajitasyon(sefil!) 0.5 mM/saat 3.5meq ≈ 1L Hipomagnezemi
  • 32. Monitörizasyon Kan basıncı /Nabız hızı EKG CVP SpO2 Isı Kapnografi US/ECHO İdrar çıktısı Hasta parametreleri sabit değil sürekli değişim gösterir izole tek başına organ başarısızlığı olmaz organı / monitörü/ rakamları değil ORGANİZMAYI tedavi edin Lab incelemelerini peryodik değil gerekliliği olgu bazında değerlendirilmeli ↑lactat ≠ sepsis. ↑troponin ≠ MI. ↑BNP ≠ Kalp yetmezliği ↑ESR,WBC ≠ infection. ↑ Procalcitonin ≠ pneumonia. ↑ D-diner≠ PE
  • 33. Nabız Basıncı(NB) (Sistolik-Diyastolik) N=30-40 mmHg • NB<30 (Azalmış NB) Hipovolemi Kardiyojenik şok Kardiyojenik tamponad Anaflaktik şok Aort stenozu Kalp yetmezliği • NB>40(Artmış NB) Sepsik şok Gebelik Artmış ICP Aort regürtasyonu Aort diseksiyonu Anemi
  • 37. PCO2 gap ≈ CO >6mmHg Doku hipoperfüzyonu Sıvı resüsitasyonu Yatakbaşı
  • 38. DO2: (SaO2)X (Hb) x(1.34)x C.O. C.O.: ( SV)X (HR)X(PVR) DO2: (SaO2)X (Hb) x(1.34)x ( SV)X (HR)X(PVR) ScvO2/ ∆Pcv–Aco2 a) ScvO2>%70 / ∆Pcv–Aco2<6mmHg (N) b) ScvO2<%70 /∆Pcv–Aco2<6mmHg (A) c) ScvO2<%70 /∆Pcv–Aco2>6mmHg (LCO) d) ScvO2>%70 /∆Pcv–Aco2> 6mmHg(MCA) e) ScvO2>%70 /∆Pcv–Aco2< 6mmHg (HCO) MAP / Laktat Curr Opin Crit Care 2018, 24:181–189
  • 41. ALBÜMİN Replasman Belirteç Kristaloid>2L Gros ödem Hepatik/ renal patolojiler Metabolik asidoz Farmakokinetik
  • 42. RRT ! Oliguri( < 0.5ml/kg/saat) Hiperkalemi ( > 6 mmol/l) ↑Üre/Kreatinin(Komatöz) Ciddi metabolik asidoz İntoksikasyonlar Sıvı yüklenmesi
  • 43. Bir hasta aniden kötüleştiğinde Resüsitasyon / Stabilizasyon Altta yatan neden YANİ; O anda yapması gerekeni yap nedeni daha sonra belirlemeye çalış Hastada yeni başlayan ajitasyon/ konfüzyon/ mental değişiklikler varsa Hipoksi/hiperkerbi/ hipoglisemi / serebral perfüzyonda yetersizlik/ İlaç reaksiyonlar EKARTE ET ÖNCE SONRA ÖNCE SONRA Sedatize et
  • 44. Akut beyin hasarı( SAH,CVA,ICH) olan hastada yapılması gereken sekonder hasarı minimize etmek BU AMAÇLA  Hipoksi  Hiperkapni  Hipoglisemi  Hiperglisemi  Hipotansiyon  Ateş  Elektrolit anomalileri KAÇINMAK
  • 45. Santral Kateterler İnvazivitesi Gerekliliğinin analizi Enfeksiyon İhtiyacın devamı/ süre Karar değil veri Anlık değer değil trend ELLERİMİZİ YIKAYALIM ! Önlenebilir komplikasyonların minimizasyonu Hastane kaynaklı pnomoni GIS stres ülserleri DVT Katetere ilişkin infeksiyon Yatak yaraları
  • 46. Hemşire ve diğer staf: Kaliteli iletişim Söylediklerine ve gözlemlerine önemseme geometrik dönüşüm Yoğunbakım ‘BAKIMI’ hemşire bakımı Yoğun bakım başarısı ekipin çıktısı ( ortak ajandaya sahip olma) Hasta / yakınları ile iletişimin optimizasyonu “The best interest of the patient is the only interest to be considered…” William J. Mayo, 1910 “if ain’t broke , don’t fix it”
  • 48. İlaçlar Devam edilmesi / kesilmesi / doz ayarlaması gerekenler Baş müsebbip Yol açmadığı klinik tablo yok Toksititeye yol açmasına izin verlmemeli Iatrojenite: Medikasyon hataları Benzodiazepinler Status epileptikus Ketamin halüsinojenik etkileri Kronik alanlar Palyatif sedasyon Alkol çekilmesi Neprotoksikler NSAIDs ACE-inh.ARBs Vankomisin Tramadol Florokinolonlar Aminoglikozidler KAÇINILMASI GEREKENLER
  • 49. En Önemli Hedef: Emniyetli havayolunun sağlanıp sürdürülmesi Öncelik ‘Maske-Ambu’ Entübasyon ‘ARAÇ’ Başarı: Zamanlı/ kesintisiz oksijenize kanla serebral perfüzyon PDA ETE ve PPV geçişte komplikasyon riskini artıran patofizylojik değişiklikler Hipoksemi, Hemodinamik instabilite, RV disfonksiyonu ,ICP,Obesite İşlem öncesi Zamanlama Çevre,personel ve donanım Solunumsal ve kardiyak etmenlerin optimizasyonu Farmakoloji BVM
  • 50. Ne Zaman Ekstübasyon? Koruyucu refleksler O2 ve CO2 RSBI <105 / NIV( KOAH,KKY) Kardiyak stabilizasyon Nöromental durumun uygunluğu pH ve elektrolitler Dekonjesyon GIS Hb Deneyim/ ekip / zaman Kaf kaçak testi
  • 52. İyi Bir Yoğun bakım Hekimi *Pediatristin hevesli gözlemine Hasta konuşamayacağı için *Doğum uzmanının sabrına Sabretme (Watchful waiting) *Dahiliyecinin kıvrak zekasına Kompleks proplemleri çözme *Anesteziyologun seri reflekslerine Çabuk düşünme ve hemen uygulamaya geçme *Cerrahın agresivitesi Gerektiğinde hemen invazif girişimde bulunma *Psikiyatrisin iletişim becerilerine Aile /dost /yakınları *BELKİDE EN ÖNEMLİSİ BM GENEL SEKRETERİNİN DİPLOMATİK DENEYİMLERİNE Çeşitli disiplinlerle temas SAHİP OLMALIDIR
  • 53. Kritik hastalıkta zaman herşey Resüsitasyonun altın saati YAŞAMSAL Eskelasyon / De-eskelasyon (Less is More) İnsancıllaştırılmış ybakım Hekimin en önemli rehberi İnsancıllaştırılmış yaklaşım hasta bakımı /hasta-hekim ilişkisini iyileştirir Hasta yatak numarası yada veri değil İNSAN Hayatı vazgeçilmezken ölümde doğal Ölüm süreci de diğer aktiviteler kadar önemli Ybakım çeşitli parametrelerin rakamsal düzeltilmesi Gayretlerinin ötesinde insancıl yaklaşım temelinde derin Fizyopatoloji bilgisi ve manipülasyonların mükemmel karışımı